Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Место бримонидина в современной терапии глаукомы


1----------

     Современный идеальный препарат для лечения глаукомы обладает выраженным и доказанным гипотензивным и нейропротекторным действием. В России новые антиглаукомные препараты появляются обычно на 5-10 лет позже, чем в других странах мира. Впервые в мире 0,15% бримонидин был зарегистрирован в 2001 году, а в России он появился только в конце 2010 года.

    Целью лечения пациентов с глаукомой является сохранение зрения и достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимумом побочных эффектов, а также сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах. При лечении пациентов нужно руководствоваться основными принципами: снижение ВГД до уровня давления цели, улучшение глазного кровотока и нейропротекция.

    Механизма снижения ВГД при ПОУГ всего два: уменьшение продукции ВГЖ (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) и улучшение ее оттока (парасимпатомиметики и простагландины). Бримонидин обладает двойным механизмом действия – он и увеличивает увеосклеральный отток и снижает продукцию водянистой влаги. Надо сказать, что по последним данным увеосклеральный отток также осуществляется через трабекулу, но водянистая влага при этом проходит не сквозь трабекулярные щели в склеральный синус, а вдоль трабекулярных волокон в межмышечные пространства цилиарного тела.

    По уровню снижения ВГД бримонидин сопоставим с тимололом и дорзоламидом и превосходит бетаксолол. Этот препарат можно использовать пациентам с бронхиальной астмой и с другими хроническими обструктивными болезнями легких. Бримонидин действует и днем и ночью. Его можно использовать и в качестве самостоятельной, и в качестве дополнительной терапии. При добавлении к аналогам простагландинов он обеспечивает дополнительное снижение ВГД, а комбинация простагландинов с бримонидином превосходит комбинацию с ингибиторами карбоангидразы.

    0,2% бримонидин (Люксфен, рис.1) показал высокую эффективность у пациентов с глаукомой низкого давления и с глаукомой на фоне миопии высокой степени. Его можно применять для профилактики повышения ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза. В случаях подъема давления на фоне внутриглазного воспаления Люксфен имеет преимущества перед простагландинами и ингибиторами карбоангидразы, которые могут спровоцировать усиление воспалительного процесса. Люксфен имеет неоспоримые преимущества перед бета-блокаторами при назначении пациентам с соматически отягощенным анамнезом (тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и респираторной систем). Бримонидин становится препаратом выбора при непереносимости лекарственных средств других групп. Он характеризуется высокой избирательностью и низкой степенью системного действия.

    Противопоказания к использованию бримонидина немногочисленны. Это гиперчувствительность к действующему веществу или к любому другому компоненту препарата, а также одновременный прием с антидепрессантами, в частности с ингибиторами моноаминооксидазы. Использование препарата в педиатрической практике не рекомендуется из-за возможности гипотонии, брадикардии или апноэ. Не рекомендовано применение бримонидина и во время беременности и кормления грудью, хотя есть данные о его безопасности при этих состояниях, полученные на животных.

    Согласно инструкции бримонидин может вызывать побочные эффекты в виде аллергического конъюнктивита, гиперемии конъюнктивы, зуда слизистой оболочки и кожи век. При его применении могут наблюдаться ощущение жжения, фолликулез конъюнктивы, местные аллергические реакции, нарушение четкости зрения, ретенционное слезотечение, отек век и конъюнктивы, поверхностная точечная кератопатия, помутнение хрусталика и стекловидного тела. Однако более чем за год опыта работы с бримонидином мне пришлось отказаться от его применения по причине возникновения побочных эффектов всего в двух случаях.

    Из группы селективных агонистов альфа-2-адренорецепторов бримонидин является наиболее селективным и, следовательно, наиболее безопасным. Он характеризуется в1000 раз большей аффинностью к альфа-2-адренорецепторам по сравнению с альфа-1-адренорецепторами. Бримонидин более избирателен, чем другие селективные препараты – клонидин и апраклонидин. Это определяет его минимальное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

    Бримонидин быстро (в течение 1-2 часов после инстилляции) снижает ВГД как в здоровом, так и в страдающем глаукомой глазу, не вызывая мидриаз. В дальнейшем на фоне регулярных инстилляций сохраняется стойкий гипотензивный эффект.

    Механизм нейропротекторного действия бримонидина заключается в опосредованной функциональной модуляции NMDA-рецепторов и кальциевых каналов сетчатки. Кроме того, препарат, воздействуя на альфа-2-адренорецепторы, предотвращает избыточный выброс и/или абсорбцию глутамата, значительно снижая его уровень в стекловидном теле.

    Нейропротекторный эффект бримонидина изучался на нескольких экспериментальных моделях оптической нейропатии, включая ишемическую, травматическую и глаукомную. Выяснилось, что бримонидин обладает и рядом дополнительных нейропротекторных воздействий, так как при острой ишемии сетчатки стимулирует выработку основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков, а также активирует сигнальные пути, задействованные в регуляции роста, пролиферации и выживания клеток. Было выявлено, что этот препарат создает нейропротекторный эффект за счет ингибирования каскада апоптозных изменений, снижения глутамат-индуцированной эксайтотоксичности или увеличения экспрессии нейротрофина BDNF. Прямое же нейротрофическое действие бримонидина осуществляется путем блокады поступления ионов кальция в нервные клетки и повышения их жизнедеятельности в условиях ишемии – торможения высвобождения клетками глутамата и аспартата, что препятствует их апоптозу.

    Бримонидин оказывает влияние и на кровоснабжение глазного яблока. Он увеличивает пульсовой кровоток и улучшает гемодинамику в ретробульбарных сосудах за счет стимуляции адренорецепторов. С первых дней применения препарата происходит увеличение максимальной скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и улучшение гемодинамики глаза в целом.

    Бримонидин соответствует всем критериям нейропротектора. Он имеет специфические точки приложения в структурах сетчатки и проявляет нейропротекторную активность с достоверной эффективностью в отношении ганглионарных клеток сетчатки. Он достигает сетчатки и стекловидного тела в концентрациях, оказывающих нейропротекторный эффект при использовании в клинических дозировках. Нейропротекторная активность бримонидина доказана рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями в рамках доказательной медицины.

    Нейропротекторное действие бримонидина сохраняется вне зависимости от гемодинамики глаза и уровня ВГД. Это существенное преимущество препарата, позволяющее еще до компенсации ВГД положительно влиять на жизнеспособность клеток сетчатки и зрительного нерва.

    Люксфен (0,2% бримонидин) – высокоэффективный гипотензивный и нейропротекторный препарат, который может использоваться как в качестве самостоятельной, так и в дополнительной терапии глаукомы. Этот препарат обеспечивает дополнительное увлажнение и регенерацию клеток поверхности глаза благодаря присутствию поливинилового спирта. Он снижает ВГД на 25% от исходного уровня, причем ВГД снижается быстро с достижением максимума через два часа. Люксфен дает более выраженный эффект и обладает лучшей переносимостью по сравнению с 0,15% бримонидином (Альфаган).

    Профессор А.Ю. Слонимский приводит несколько примеров клинического применения препарата Люксфен из своей практики.

    Клинический пример 1. Пациент С., 51 год. Диагноз: ПОУГ 1b, незрелая катаракта, миопия высокой степени. Пациент нерегулярно закапывал Бетоптик 0,5% и Ксалатан. Po 21-22 мм рт.ст., ВГД по Маклакову 26-27 мм рт.ст. Отмечалось прогрессивное сужение полей зрения и снижение КЧСМ до 34-36 Гц. Острота зрения обоих глаз с коррекцией составляла 0,3 и 0,5, толщина роговицы в центре 525-530 мкм.

    Пациенту провели факоэмульсификацию катаракты на обоих глазах с повышением остроты зрения до 1,0. После операции назначили Люксфен 2 раза в день и провели неоднократные беседы с пациентом и его женой о необходимости строгого соблюдения режима. В настоящее время Po 10-11 мм рт.ст, и пациент регулярно закапывает капли. Отрицательной динамики зрительных функций не наблюдается в течение всего срока наблюдения, составляющего 12 месяцев.

    Клинический пример 2. Пациент К., 67 лет. Диагноз ПОУГ 2a с псевдонормальным давлением, начальная катаракта. Пациент регулярно закапывал Ксалатан 1 раз в день, но в течение последних 6 месяцев отмечалось ухудшение зрительных функций в виде сужения полей зрения, появления скотом, расширения экскавации диска зрительного нерва, уменьшения КЧСМ. Po стабильно 13-14 мм рт.ст. Острота зрения 0,7-0,8. Пациент, несмотря на возраст, ведет активный образ жизни и регулярно занимается спортом. Гипотоник. В Москве находился в командировке.

    Пациенту был назначен Люксфен дважды в день. В течение 2-х недель неоднократно измерялось ВГД, проводилась тонография. Затем он уехал в свой город. В течение последних 6 месяцев отрицательной динамики не отмечалось. Po 12-13 мм рт.ст. Пациент обследовался по месту жительства и приезжал в Москву для контроля. Субъективно он остался доволен.

    Клинический пример 3. Пациент Р., 63 года. Диагноз: OD ПОУГ 3b, незрелая катаракта. OS ПОУГ 4b, перезрелая катаракта. Несмотря на максимальный гипотензивный режим, нам не удавалось добиться стабильной компенсации ВГД на единственном видящем глазу.

    В связи с этим была проведена операция – синустрабекулэктомия на правом глазу с хорошим гипотензивным эффектом, а через три месяца факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. В послеоперационном периоде отмечено умеренное повышение ВГД и назначен Азопт 2 раза в день. Po составляло 14-15 мм рт.ст., острота зрения 0,7.

    Через 1,5 месяца при осмотре выявлено снижение зрения до 0,4 и распространенная невысокая отслойка сосудистой оболочки. Po 11 мм рт.ст. Проведено консервативное лечение, Азопт отменен. Через три дня сосудистая оболочка прилегла, зрение улучшилось, а Po повысилось до 21-22 мм рт.ст.

    Через неделю пациенту был назначен Люксфен 2 раза в день. Через 6 месяцев острота зрения сохранялась на уровне 0,7, Po составляло 13 мм рт.ст.

    Клинический пример 4. Пациентка Э., 87 лет. Диагноз OD ПОУГ 3b, оперированная лазером. OS ПОУГ 2a. Пациентка имела массу сопутствующих хронических заболеваний и категорически не была настроена на хирургическое лечение. Она уже находилась на максимальной медикаментозной терапии: Ксалатан на ночь, Азарга 2 раза в день, Альфаган 3 раза в день.

    Режим был изменен на следующий: Ганфорт 1 раз в день утром, Азопт 2 раза в день, Люксфен 2 раза в день. При этом была достигнута стабильная компенсация ВГД. Срок наблюдения составляет 10 месяцев, и пациентка продолжает оставаться под динамическим контролем. В настоящее время отрицательной динамики зрительных функций нет.


Страница источника: 0

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru