Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Материал и методы исследования


1----------

    Характеристика клинического материала

     Клинические исследования основаны на изучении результатов хирургического лечения 196-ти глаз 193-х больных буллезной кератопатией (БК), в том числе, осложненной сочетанной патологией переднего отдела глаза. Срок наблюдения варьировал от 3 до 7 лет. В зависимости от примененных способов кератопластики клинический материал разделили на 2 группы исследования (таблица1).

    В 1-ую группу исследования были включены 126 глаз (123 пациента), на которых выполнили эндотелиальную кератопластику (ЭК) в различных модификациях. Основным показанием к проведению ЭК считали наличие у пациента хронического отека роговицы с вовлечением стромального и, в подавляющем большинстве случаев, эпителиального слоев, распространяющегося на оптический центр и ведущего к существенному дискомфорту и снижению остроты зрения. Факторами исключения для данной группы явились выраженные центральные стромальные помутнения, захватывающие оптический центр; длительность хронического отека менее трех месяцев с момента хирургического вмешательства, ставшего причиной отека.

    Во 2-ую группу исследования вошли 70 глаз (70 больных), на которых провели обратную грибовидную кератопластику различными способами. Основными критериями включения пациентов в данную группу явились выявленные при биомикроскопии на фоне хронического отека роговицы выраженные по интенсивности и площади стромальные помутнения с вовлечением центральных отделов роговой оболочки.

    В зависимости от модификации выполненной ЭК 1-я группа была разбита на 4 подгруппы.

    1-ую подгруппу 1-ой группы составили 64 пациента (67 глаз) с БК, которым произвели автоматизированную ЭК с удалением Десцеметовой мембраны и использованием тонких трансплантатов толщиной менее 150 мкм на момент выкраивания (UTDSAEK).

    Во 2-ой подгруппе 11-ти пациентам (11 глаз) провели автоматизированную ЭК с трансплантацией Десцеметовой мембраны со стромальным кольцом (DMAEK).

    В 3-ю подгруппу вошли 30 больных БК (30 глаз), имеющих высокий риск дислокации эндотелиального трансплантата и формирования передних синехий. Критерием включения в подгруппу считали наличие на фоне БК факторов, затрудняющих пневмофиксацию трансплантата: афакии, в т.ч. при планировании комбинированной одномоментной процедуры вторичной имплантации ИОЛ и кератопластики; авитрии; "неглубокой" передней камеры на факичном глазу с прозрачным хрусталиком; трубчатого дренажного антиглаукоматозного устройства; переднекамерной либо дислоцированной ИОЛ при планировании комбинированной одномоментной процедуры обмена ИОЛ и кератопластики.

    Всем пациентам 3-ей подгруппы 1-ой группы провели DSAEK с шовной фиксацией донорского эндотелиального диска по собственной методике.

    В 4-ую подгруппу включили 18 пациентов (18 глаз), которым выполнили одномоментную комбинированную операцию по реконструкции переднего отрезка глаза на базе автоматизированной ЭК с шовной фиксацией послойного эндотелиального трансплантата под поверхностным лоскутом роговицы реципиента (ЭК-Л). Кератопластику проводили по собственной методике с использованием доступа "открытое небо".

    Критерием включения в подгруппу явилось сочетание, по меньшей мере, двух следующих осложняющих БК факторов:

    - некомпенсированной или компенсированной на максимальном медикаментозном гипотензивном режиме глаукомы;

    - афакии, переднекамерной либо дислоцированной ИОЛ;

    - протяженных передних синехий.

    2-ую группу разделили на 3 подгруппы в зависимости от модификации обратной грибовидной кератопластики.

    В 1-ой подгруппе 2-ой группы 7-ми пациентам (7 глаз) выполнили мануальную обратную грибовидную кератопластику (ОГКП). Противопоказанием для включения больных в группу служили обширные по площади сращения радужки с роговицей при практическом отсутствии передней камеры.

    Во 2-ой подгруппе прооперировали 52 пациента (52 глаза), используя технику мануальной частичной обратной грибовидной кератопластики (ЧОГКП). В данной подгруппе каких- либо исключающих ограничений по состоянию структур передней камеры не было.

    В 3-й подгруппе 11-ти пациентам (11 глаз) выполнили обратную грибовидную кератопластику с применением фемтосекундного лазера (ФОГКП). Факторами исключения в данной подгруппе явились протяженные периферические передние синехии, толщина роговицы, превышающая на периферии 1200 мкм.

    Методы исследования больных.

    В клинике при обследовании пациентов проводили измерение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, кинетическую (по возможности статическую) периметрию, биомикроскопию, рефрактометрию, кератотопографию (Pentacam HR, Shin-Nippon CN-1000), офтальмоскопию, электрофизиологические исследования (порог и лабильность зрительного нерва, КЧСМ), ретинальную остроту зрения, ультразвуковое исследование глаза. Тонометрию, учитывая патологию роговицы, выполняли несколькими способами: тонометром Tono-pen XL "Medtronic", пневмотонометром CT-80 "Topcon", пневмотонометром с динамической двунаправленной апланацией роговицы Ocular Response Analyzer, Reichert (ORA).

    Специальные методы исследования.

     Для изучения изменений слоев роговицы на клеточном уровне и проведения пространственного анализа прозрачноcти роговицы и ее неинтенсивных помутнений проведено исследование с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 ("Nidek").

    Плотность эндотелиальных клеток определяли при помощи зеркального микроскопа Tomey 3000.

    Динамику изменения биомеханических свойств роговицы до и после кератопластики оценивали на основании данных ORA.

    Оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза выполняли при помощи томографа переднего отрезка глаза Visante (Zeiss) и томографа Optovue.

    Толщину роговицы и трансплантата оценивали по данным оптической когерентной томографии и интраоперационной ультразвуковой пахиметрии, проведенной прибором PalmScan.

    При статистической обработке данных применялись непараметрические методы вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel. Для сравнения показателей в группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U). Уровень различий считали достоверным при р < 0,05.

    Характеристика используемого донорского материала.

    Для трансплантации роговицы нами использовалась как нативная роговица донора (112 кератопластик), так и консервированные в среде Борзенка-Мороз корнеосклеральные лоскуты (84 кератопластики).

    Подсчет плотности эндотелиальных клеток нативной роговицы донора проводили до операции при помощи конфокального микроскопа. Плотность клеток эндотелия на консервированном корнеосклеральном лоскуте оценивали с использованием кератоанализатора глазного банка Konan.

    Методики хирургических вмешательств.

    Для выполнения всех модификации ЭК применяли микрокератом «Moria» с продольной турбиной One или ротационной СВ. Используемые головки микрокератома имели маркировочную глубину 50, 90, 110, 130, 200, 250, 300, 350 мкм.

    Для проведения лазерной модификации обратной грибовидной кератопластики и выкраивания эндотелиального трансплантата в эксперименте использовали фемтосекундный лазер IntraLase FS–60 (Abbott Medical Optics (AMO) – CША).

    В 1-ой подгруппе 1-ой группы выполняли UTDSAEK по известной методике. Для выкраивания трансплантата из донорского корнеосклерального лоскута подбирали комбинацию используемых головок ротационной турбины СВ микрокератома (Moria) так, чтобы остаточная толщина роговицы после 2-х срезов приблизительно равнялась 80-100 мкм. Выбор головок осуществляли в соответствии с номограммой "Moria", основывались на данных интраоперационной пахиметрии. Первый срез, как правило, проводили многоразовой головкой микрокератома с маркировкой 300 или 350, что соответствовало глубине среза 368 ± 23 мкм и 440 ± 28 мкм соответственно. Для повторного среза подбирали головки в зависимости от остаточной толщины роговицы (таблица 2).

    Завершали выкраивание трансплантата вакуумным пробойником для донорской роговицы диаметром 8,0 или 8,5 мм, в зависимости от вертикального диаметра роговицы пациента. Для введения трансплантата в переднюю камеру применяли специальный шпатель (Busin glide) и цанговый пинцет.

    Во 2-ой подгруппе 1-ой группы производили DMAEK. Для подготовки трансплантата применяли микрокератом, вакуумный трепан и пробойник для роговицы донора. Десцеметову мембрану оделяли от стромы при помощи воздуха. В результате получали трансплантат 9 мм в диаметре, в котором центральная часть диаметром 7 мм, представляющая собой обнаженную Десцеметову мембрану с эндотелием, была окружена каймой стромы роговицы шириной в 1мм. Для введения трансплантата в переднюю камеру через тоннельный разрез применяли цанговый пинцет или шов.

    В 3-ей подгруппе проводили DSAEK с шовной фиксацией трансплантата. Для контингента больных с высоким риском дислокации трансплантата в раннем послеоперационном периоде была предложена собственная модификация DSAEK. Отличие собственного способа от известного заключалось в фиксации эндотелиального трансплантата 2-мя узловыми швами к роговице реципиента. Швы удаляли через 2–3 дня после операции. (патент № 2365360 от 30.04.2008) (рис.1).

    В 4-ой подгруппе выполняли автоматизированную ЭК с фиксацией трансплантата под поверхностным лоскутом роговицы реципиента (ЭК-Л) в сочетании с одномоментной реконструкцией структур переднего отдела глаза.

    Микрокератомом на глазу реципиента формировали лоскут на ножке передних слоев роговицы. Трепанировали и удаляли задние слои с пораженным эндотелием. При доступе "открытое небо" выполняли необходимую реконструкцию переднего отдела глаза. После того как эндотелиальный трансплантат укладывали в ложе, образованное в глубоких слоях стромы реципиента, его фиксировали к роговичному козырьку четырьмя узловыми швами. Концы швов выводили за границы ложа роговичного лоскута на наружную поверхность роговицы реципиента, где их завязывали. Трансплантат сверху покрывали поверхностным лоскутом реципиента, который фиксировали швами (патент № 2348388 от 25.10.2007) (рис.2). Швы трансплантата удаляли через несколько дней после операции.

    В 1-ой подгруппе 2-ой группы выполняли мануальную обратную грибовидную кератопластику (ОГКП). При помощи вакуумного трепана, круглого ножа и пробойника для донорской роговицы формировали трансплантат обратного грибовидного профиля. Диаметр "ножки гриба" равнялся 7 мм, высота – 300 мкм, диаметр "шляпки" – 9 мм. На глазу реципиента вакуумным трепаном диаметром 7 мм делали насечку глубиной 300 мкм. Из основания насечки на этой глубине роговицу расслаивали к периферии. Роговичными ножницами рассекали задние слои роговицы по диаметру 9 мм. Таким образом, формировали обратный грибовидный профиль ложа трансплантата. Трансплантат укладывали в ложе и фиксировали швами.

    Во 2-ой подгруппе 2-ой группы производили мануальную частичную обратную грибовидную кератопластику (ЧОГКП). При помощи вакуумного трепана, круглого ножа и пробойника для донорской роговицы формировали трансплантат обратного грибовидного профиля. Диаметр "ножки гриба" равнялся 7 мм, высота - 400 мкм, диаметр "шляпки" – 9 мм. На глазу реципиента с помощью вакуумного трепана 7 мм трепанировали роговицу как при традиционной сквозной кератопластике на всю глубину. Трансплантат укладывали в ложе, заправляя его периферический ободок под край роговичного козырька реципиента, и фиксировали швами.

    В 3-ей подгруппе 2-ой группы проводили обратную грибовидную кератопластику с применением фемтосекундного лазера (ФОГКП). При помощи программного обеспечения фемтосекундного лазера IntraLase FS–60 (Abbott Medical Optics (AMO) – CША) задавали обратную грибовидную форму разреза роговицы, идентичную для донора и реципиента.

    Энергию лазера устанавливали на уровне 2,2 мкДж. Диаметр трепанации передних слоев роговицы («ножка гриба») был равен 7,0 мм при глубине разреза 300 мкм. Задние слои трепанировались насквозь по диаметру 8,5 или 9 мм («шляпка гриба»). Трансплантат укладывали в ложе и фиксировали швами.


Страница источника: 12

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru