Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты клинических исследований


1----------

     Сравнение с группой нормы выявило отклонение большинства морфометрических параметров у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с ПОУГ по данным ОКТ. Результаты представлены в табл. 1.

    Анализ результатов ОКТ сетчатки пациентов с болезнью Альцгеймера (1-ая группа) показал, что при этой патологи практически все измеренные параметры (толщина сетчатки в фовеа, пара- и перифовеа, толщина комплекса ГКС, индекс уровня фокальных потерь, толщина слоя перипапиллярных нервных волокон) находились в пределах возрастной нормы согласно нормативной базе томографа, то есть клинически значимых различий мы не получили. Однако нами было обнаружено статистически достоверное уменьшение толщины сетчатки в фовеолярной области, а также в пара- и перифовеолярной областях по сравнению с группой контроля (p<0,05).

    В отличие от литературных данных, в нашем исследовании мы не обнаружили истончения слоя перипапиллярных нервных волокон у пациентов с болезнью Альцгеймера по данным ОКТ. Наоборот, это параметр у пациентов с деменцией был больше, чем в группе контроля (медианы значений 105 мкм и 103 мкм соответственно, р>0,05).

    Следует отметить, что, несмотря на полученные нами статистически значимые различия в двух группах, протокол анализа толщины комплекса ГКС (GCC Average), имеющийся в программном обеспечении прибора, не определил существенного отклонения от нормы этого параметра у пациентов с болезнью Альцгеймера. Показатель уровня фокальных потерь (FLV) практически не отличался в двух группах.

    Только анализ уровня глобальных потерь комплекса ГКС (GLV) определил существенные различия: у пациентов с болезнью Альцгеймера этот параметр примерно на 45% превысил его значения в группе контроля.

    Сравнение с нормативной базой прибора в ряде случаев также показало пограничные значения индекса GLV у пациентов 1-ой группы.

    В группе пациентов с глаукомой при исследовании на ОКТ мы наблюдали более выраженные изменения: истончение сетчатки в пара- и перифовеолярной зоне за счет истончения ее внутренних слоев, а также истончение комплекса ГКС и СНВС и увеличение индексов объема фокальных и глобальных потерь (р<0,001; критерий Манна-Уитни). Все эти параметры высоко коррелировали со стадией глаукомы (рис. 1).

    При проведении статической периметрии у пациентов с болезнью Альцгеймера мы столкнулись со следующими сложностями: 7 пациентов не поняли поставленную перед ними задачу, у 5 пациентов результаты статической периметрии были признаны недостоверными в виду большого процента потерь фиксации взора (>5/20) и ложноотрицательных ответов (30-40%). Таким образом, статистической обработке были подвергнуты результаты 15 пациентов (30 глаз). Сравнительный анализ исследования поля зрения по пороговым программам 30-2 и 60-4 у пациентов с болезнью Альцгеймера и группой нормы показал статистически значимые различия (p<0,05; критерий Манна-Уитни) параметров суммарной светочувствительности ЦПЗ, суммарной светочувствительности ППЗ, индексов MD и PSD. Практически в каждом результате исследования поля зрения выявлялась концентрическая депрессия светочувствительности, как тотальная, так и локальная (очаговая), по периферии исследуемой области.

    Обращал на себя внимание факт наличия области с нормальной светочувствительностью в пределах 30-40° окруженный участками поля зрения со сниженной светочувствительностью при сопоставлении результатов исследования периферического и центрального полей зрения. Во всех случаях результаты исследования поля зрения по скрининговой программе не совпадали с пороговым исследованием. Таким образом, противоречивость и несоответствие локализации скотом, определяемых при исследовании по пороговой и скрининговой программе, не позволяет определить наиболее типичные дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера, как было описано в некоторых статьях. Статическая периметрия у пациентов с глаукомой выявила типичные для этого заболевания изменения поля зрения. Все исследуемые параметры (суммарная светочувствительность ЦПЗ и ППЗ, индексы MD и PSD) достоверно отличались от нормы (р<0,05) и соответствовали стадиям глаукомы.

    Для уточнения и объяснения результатов статической периметрии нами было выполнено исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

     По результатам п-ЗВП у пациентов с болезнью Альцгеймера было выявлено статистически достоверное увеличение латентности положительного пика Р100 на паттерн 0,3 по сравнению с группой контроля (медианы значений: 106 мс и 104 мс соответственно, р<0,05). У пациентов с глаукомой мы наблюдали более выраженное увеличение латентности положительного пика Р100 на оба паттерна (1,0°и 0,3°) (медианы значений: 100 мс и 110 мс соответственно). Различия с группой нормы были клинически и статистически достоверны (р<0,05).

    При сравнительном анализе по кольцам в пределах 30°результатов мф-ЗВП обнаружены статистически достоверные отклонения от нормы в группе с болезнью Альцгеймера практически во всех исследуемых областях (p<0,05) (рис. 2). При проведении корреляционного анализа была установлена средняя корреляционная связь суммарной светочувствительности ЦПЗ с латентностью Р100 на паттерн 0,3 (r=-0,68 при р<0,01), а также с латентностью центральных колец R1 (r=-0,69 при р<0,05) и R3 (r=-0,61 при р<0,05). Индексы MD и PSD не обнаружили достоверной корреляции с параметрами мф-ЗВП. Таким образом, при болезни Альцгеймера мы можем говорить о диффузном снижении светочувствительности ЦПЗ, которое подтверждается результатами САП и ЗВП.

    У пациентов с глаукомой также наблюдалось увеличение латентности по данным мф-ЗВП, однако статистически значимые различия были получены лишь для периферических колец (R4-R6) (рис. 3).

    В случае с глаукомой результаты ЗВП соответствовали данным САП.

    Была получена высокая корреляционная связь суммарной светочувствительности ЦПЗ и индекса MD с латентностью периферического кольца R6 (r=-0,82 при р<0,05), а также средняя корреляционная связь латентности R6 со стадией глаукомы (r=0,51 при p<0,05).

    Анализ взаимосвязи параметров ОКТ с параметрами САП, п-ЗВП и мф-ЗВП у пациентов с болезнью Альцгеймера не выявил достоверной корреляции. Учитывая, что мф-ЗВП оценивают функциональную сохранность зрительного анализатора на всем его протяжении от сетчатки до зрительной коры и обнаруженную нами диссоциацию структурных и функциональных параметров у пациентов с болезнью Альцгеймера, был сделан вывод о более проксимальном уровне поражения зрительного пути на ранней стадии заболевания.

    Совсем иные результаты были получены в группе пациентов с ПОУГ. В этой группе следует отметить тесную корреляционную связь параметров ОКТ, компьютерной периметрии и ЗВП. Коэффициенты корреляции представлены в табл. 2.

    Таким образом, при глаукоме мы наблюдаем тесную взаимосвязь морфометрических и морфофункциональных параметров сетчатки и зрительного нерва. Уже на самой ранней стадии заболевания с помощью HRT и ОКТ можно выявить изменения комплекса ГКС и зрительного нерва, что свидетельствует о преимущественном и более агрессивном (по сравнению с болезнью Альцгеймера) поражении периферических отделов зрительного анализатора.

    Исследование гистологических препаратов у пациента с глаукомой и пациентов с болезнью Альцгеймера, окрашенных по методике Ниссля, выявило уменьшение площади нейронов во всех исследуемых областях по сравнению с группой контроля (p<0,001; критерий Манна-Уитни).

     Наименьшие значения этого параметра были зафиксированы при глаукоме: средние значения площади нейрона отличались от нормы на 32,5% в магноцеллюлярных слоях, на 38% в парвоцеллюлярных слоях и на 35% в зрительной коре. При болезни Альцгеймера наблюдаемые различия были меньше. Было выявлено уменьшение площади нейрона в магноцеллюлярных слоях на 20,8%, в парвоцеллюлярных слоях на 38,5%, в зрительной коре на 26%. В сравнении с группой контроля средние значения площади ядра нейрона при болезни Альцгеймера были больше в магноцеллюлярных слоях НКТ на 42%, в парвоцеллюлярных слоях на 9,7%. Эти различия были статистически достоверны (p<0,05; критерий Манна-Уитни). В зрительной коре размеры ядра практически не отличались от нормы (р>0,05). При глаукоме наблюдалось также незначительное увеличение площади ядер нейронов в магноцеллюлярных слоях НКТ на 8,5%, в парвоцеллюлярных слоях и зрительной коре наблюдалось уменьшение их размеров на 35,5% и 18,3% соответственно. Все различия были статистически значимы (р<0,05).

    Соответствующим образом изменялось и ядерно-цитоплазматическое соотношение в исследуемых слоях НКТ и зрительной коре (рис. 4).

    Уменьшение объема цитоплазмы и ядра при «светооптической» сохранности их, утолщение и складчатость ядерной мембраны, умеренный гиперхроматоз ядра и цитоплазмы, конденсация хроматина, сморщивание цитоплазмы – все эти морфологические признаки в случае с глаукомой и болезнью Альцгеймера свидетельствуют о вовлечении в апоптоз нейронов НКТ и зрительной коры. При исследовании импрегнированных серебром препаратов зрительной коры больших полушарий головного мозга и НКТ пациентов с глаукомой и болезнью Альцгеймера были выявлены нейрофибриллярные образования разной толщины, заполняющие цитоплазму нейронов и их отростков. Другие нейрофибриллы располагались вокруг ядер и приобретали вид клубка (классические альцгеймеровские нейрофибриллы).

    При проведении иммуногистохимического анализа срезов НКТ при глаукоме и болезни Альцгеймера были выявлены маркеры нейродегенерации: β-амилоид и фосфорилированный тау-белок.

    Распространение нейродегенеративного процесса на центральные отделы зрительного анализатора было подтверждено с помощью ДТ-МРТ и разработанной нами программы «Анализатор фракционной анизотропии».

    При статистической обработке данных было выявлено достоверное снижение параметра фракционной анизотропии в нижнем срезе (ФA 14) у пациентов с глаукомой по сравнению с группой контроля (медианы значений 0,74 и 0,77 соответственно, р<0,01 критерий Манна-Уитни). Также наблюдалась значимая (p<0,05) и высокая значимая (p<0,01) корреляция параметра продольной изменчивости ФА (ΔФA) с морфометрическими (площадь нейроретинального пояска, средняя толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки, индексы объема глобальных и фокальных потерь, толщина слоя перипапиллярных нервных волокон) и морфофункциональными (индексы MD и PSD компьютерной периметрии) параметрами сетчатки и зрительного нерва для каждого глаза. Коэффициенты корреляции |r| находились в пределах от 0,62 до 0,88. Обнаруженная высокая корреляция ΔФA со стадией глаукомы (для правого глаза коэффициент корреляции Спирмена составил 0,7, для левого глаза –0,72 (p<0,05) свидетельствует о распространении нейродегенеративного процесса на зрительные центры при прогрессировании заболевания.

    Обобщая полученные нами данные, следует сказать, что и при болезни Альцгеймера, и при глаукоме мы наблюдаем признаки нейродегенерации на различных участках зрительного пути. Однако степень их выраженности различна. Несомненно, что при глаукоме мы имеем дело со значительно более агрессивным воздействием транссинаптической нейродегнерации на структуры зрительного анализатора. Мы полагаем, опираясь на данные литературы, что в результате воздействия повышенного ВГД на ГКС и их аксоны запускается механизм апоптоза. Он в свою очередь инициирует каскад реакций, который в конечном итоге запускает процесс вторичной транссинаптической дегенерации. Под этим термином понимают распространение патологического процесса на здоровые нейроны, которые избежали первичного повреждения от повышенного ВГД, но прилежат к поврежденным нейронам, которые оказывают на них патологическое влияние. Именно такой механизм, по нашему мнению, объясняет распространение дегенеративных изменений на структуры ЦНС при прогрессировании ГОН.

    Этот же механизм может объяснить распространение дегенеративных изменений на зрительные центры и при болезни Альцгеймера. Выявленная нами диссоциация структурных и функциональных параметров сетчатки и зрительного нерва, а также значительное увеличение латентности мф-ЗВП у пациентов со стадией мягкой деменции позволяют предположить, что в первую очередь при болезни Альцгеймера страдают центральные отделы зрительного анализатора, от которых патологический процесс посредством вторичной транссинаптической нейродегенерации распространяется на периферические его отделы. Опираясь на литературные данные, мы можем ожидать более выраженные изменения комплекса ГКС и истончение СНВС у таких пациентов при прогрессировании деменции. Таким образом, комплексное офтальмологическое обследование может стать одним из ключевых и доступных методов диагностики болезни Альцгеймера.


Страница источника: 11

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru