Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследования


1----------

    Характеристика клинического материала

     В зависимости от размеров СЖ все пациенты ЭОП были распределены на 2 группы. I группу составили 36 человек (25,9%) с ЭОП и увеличенной на КТ CЖ, из них болезнь Грейвса была у 18 (подгруппа Iа) и аутоиммунный тиреоидит– у 18 человек (подгруппа Iб). II группа была представлена 103 пациентами с ЭОП с нормальными размерами СЖ по КТ, из них у 87 пациентов была болезнь Грейвса (подгруппа IIа), у 16 человек – аутоиммунный тиреоидит (подгруппа IIб).

    Группы I и II не различались: семейной наследственностью, частотой выявления сахарного диабета или другого АИЗ. Межгрупповые различия выявлены по: гендерному признаку, среднему возрасту заболевших, частоте аллергоанамнеза, временному интервалу между манифестацией болезни щитовидной железы и атакой ЭОП. Так, СЖ в 8 раз чаще вовлекалась в ЭОП у женщин, чем у мужчин (р=0,11, р>0,1). Средний возраст больных ЭОП в I группе оказался моложе:

    Мср=37,90±2,81мес. против Мср=42,44±1,41мес. за счет уменьшения пропорции лиц старше 50 лет.

    Интервал между атакой аутоиммунного заболевания щитовидной железы и манифестацией ЭОП в I группе не превышал 10 мес против 48 мес во II группе, при этом средние его показатели оказались короче (Мср=2,87±0,86 мес против Мср=12,64±1,94 мес., p<0,001). Укороченный интервал мог быть объяснен более глубоким иммунодефицитом в I группе, способствующим расширению спектра структур, вовлеченных в ЭОП. Версию подтверждала высокая частота выявления отягощенного аллергоанамнеза в I группе (56% против 21,6%, р>0,001).

    Короткий интервал между атакой заболевания щитовидной железы и ЭОП в (≤ 3 мес.), не позволял достичь медикаментозной коррекции тиреоидных дисфункций, поэтому I группа отличались выраженным гормональным дисбалансом. ЭОП в ней развивалась чаще на фоне манифестного некомпенсированного тиреотоксикоза (66,6% против 17,4%, p<0,001) или ятрогенного/первичногогипотиреоза (33,4%).

    Факторы риска увеличения слезной железы при ЭОП

    Факторами риска называют «круг условий, способных оказывать неблагоприятное влияние на течение заболевания». Поиск и идентификация факторов риска вовлечения СЖ в аутоиммунный процесс выявили: курение, высокий (выше 15 мЕд/л) уровень АТ к рТТГ, ожирение и некомпенсированный тиреотоксикоз/гипотиреоз к началу ЭОП. Установлено, что слезная железа курильщиков в 2 раза чаще увеличивается, чем у некурящих (р<0,05).

    Интегральный показатель курения в I группе оказался выше (Мср=2,67±0,32 против Мср=1,56±0,25 баллов, р<0,05). Обнаружена прямая связь между индексом массы тела больных и вовлечением СЖ в ЭОП (k=0,82354, р<0,01). Частота лиц с индексом массы тела > 30 (ожирение) в I группе составила 78% против 58% во II группе (р<0,01). Выявлена прямая связь с тиреоидными дисфункциями, при этом различные ее виды демонстрировали разную степень связи. Риск изменений СЖ при ЭОП и манифестном тиреотоксикозе возрастал с 12,3% до 64,3% (р<0,001), а при ятрогенном или первичном гипотиреозе с 20,8% до 59,1% (р<0,001).

    Жалобы

    Увеличение СЖ при ЭОП сопровождалось повышением частоты и расширением спектра жалоб. Пациенты I группы в 2 раза чаще (62% против 32%, р<0,01) предъявляли жалобы на рези и чувство песка в глазах; в 1,5 раза чаще -жалобы на красноту глаз, в 3,5 раза чаще – на боли при движении глаз (22% против 8%, р<0,05) и чувство тяжести за глазом (33% против 12%, р<0,01), на снижение зрения (56% против 18% во II группе, р<0,001).

    Качество жизни больных

    Балльная оценка качества жизни (КЖ) по опроснику GOQОL (EUGOGO) у пациентов I группы на 0 визите оказалась ниже, чем во II группе (р=0,17529), что отражало большую совокупность косметических дефектов и зрительных дисфункций. В I группе чаще жаловались на зрительный дискомфорт: двоение развивалось в 55 % против 44% во II группе (р=0,25684, н/д); вынужденное положение головы в 22% против 8% ( р<0,05), стойкий страбизм. Диплопия становилась постоянной и мучительной. Они не могли водить машину, переходить улицу, подниматься и спускаться по лестнице. Указанные изменения даже в отсутствие ОН снижали качество зрения. Жалобы косметического планав I группе также были тяжелее и многочисленнее: увеличение СЖ приводило к более выраженному проптозу, смещению глаза книзу-кнутри; лагофтальму, асимметрии глазных щелей.

    Клинические особенности ЭОП с увеличением слезной железы

     Характер тиреоидных дисфункций в группах нашел отражение в клинике. В I группе чаще встречались глазные симптомы тиреотоксикоза: Краусса (88,9% против 60%, р<0,001), Дальримпля (88,9% против 48%, р<0,001), Кохера (33% против 12%, р<0,01), Мебиуса (89% против 68%, р<0,01), Штельвага (78% против 48%, р<0,001), Розенбаха (68% против 24%, р<0,001), Бостона (55% против 12%, р<0,001), Жоффруа (33% против 12%, р<0,001). Данные подтверждали важную роль гормонального дисбаланса в пусковых механизмах вовлечения СЖ при ЭОП.

    Наряду с этим, в I группе у 56% больных визуализировалось опухолевидное образование под орбитальным краем верхнего века, в 3 раза чаще развилась асимметрия глазных щелей (22% против 8%, p<0,05), а экзофтальм был более выраженным. Увеличение СЖ ассоциировалось с более высокой активностью ЭОП. Все пациенты I группы (100%) имели активные формы, а ср. интегральный показатель в I группе был выше:Мср=5,3±0,4 балла против Мср.=2,2±0,22 (p<0,001). Факт подтверждал гипотезу аутоиммунного характера патологического процесса в СЖ. Более высокая активность ЭОП в I группе проявлялась также признаками воспаления. Чаще присутствовал воспалительный отек верхнего века (100% против 56%, p<0,001), при этом его интегральный показатель превышал аналогичный показатель II группы: Мср=1,31±0,12 против Мср=0,92±0,06 (p<0,001). Закономерность подтверждалась и для нижнего века: Мср=0,94±0,15 против Мср=0,36±0,09 (p<0,001). На фоне лечения болезни Грейвса в Iа подгруппе отеки частично нивелировались, во IIа подгруппе они оставались на одном уровне (42% случаев, р=0,009). Это еще раз подтверждало значимость гормонального дисбаланса в механизме вовлечения СЖ в ЭОП. В I группе в 1,5 раза чаще (56% против 36%, р<0,05) встречалась гиперемия кожи периорбитальной области и признаки активного воспаления на поверхности глаза: гиперемия (88% против 40%, р<0,001), хемоз (76% против 23%, р<0,001), отек слезного мясца (67% против 20%, р<0,001). В I группе более значимо снижалась чувствительность роговицы (Мср.=0,27±0,1 против Мср.=0,66±0,15, р=0,0541), что отражало глубину нарушения нейросенсорной рефлекторной дуги между поверхностью глаза и СЖ и большую интенсивность воспаления на поверхности глаза. Это подтверждали более выраженные интегральные показатели отека слезного мясца (Мср.=1,56±0,23 против Мср=0,56±0,14; p<0,001) и хемоза (Мср. =0,78±0,15 против Мср=0,36±0,09 баллов, p<0,001). Глазная щель в I группе была шире II-й (Мср=12,5±0,4мм против Мср=10,8±0,2 мм, p<0,001), а лагофтальм встречался в 2 раза чаще (48% против 24%, p<0,01).

    В I группе ЭОП протекала тяжелее (по NOSPECS) по интегральным показателям воспаления мягких тканей (Мср=1,9±0,3 против Мср=1,2±0,1, р<0,001), поражения роговицы (Мср=2,3±0,3 против Мср=0,7±0,2, р<0,001), и комплексной интегральной оценке тяжести (Мср.=1,7±0,2 против Мср=1,0±0,6, р<0,001). Средне-групповой экзофтальм I группы был выше (Мср=22,9±0,5мм против Мср=18,7±0,6мм, р<0,001), что свидетельствовало о большем объеме орбитальных структур. В I группе чаще развивались глазодвигательные нарушения: ослабление конвергенции (р<0,001), ограничение подвижности глаза кверху-кнаружи (р<0,001), книзу (р<0,001), книзу-кнутри (р<0,001). При этом, подвижность кверху-кнутри и книзу-кнаружи была, напротив, хужево II группе (р<0,001). В I группе чаще развивались оптическая нейропатия и эрозии/язвы роговицы, нарушалась цветовая контрастность (39% против 6%, р<0,0001), темновая адаптация (64% и 50% случаев, р=0,1450, н/д), периферическое зрение (36,6% против 11%, р<0,01). Офтальмоскопически диск зрительного нерва изменялся чаще: в 22% случаев (против 8%, р<0,05).

    Особенности слезопродукции

    Увеличение размеров СЖ сопровождалось «увеличением» объема общей слезопродукции, что подтверждалось объективно и субъективно. В I группе чаще жаловались на слезотечение (62% против 32%, р<0,05). Различия в слезопродукции выявлялись на рефлекторноми базальном уровне. Рефлекторная слезопродукция в обеих группах оставалась в пределах нормы, однако, в I группе ее ср. показатели были выше (р=0,13). Базальная секреция снижалась в обеих группах, но в I группе показатели еще укладывались в нижние границы нормы, а во II-ой- выходили за ее пределы. Межгрупповые различия (р<0,001) подтверждали участие СЖ в регуляции базальной секреции, протекающей более интенсивно на фоне более выраженного воспаления на поверхности глаза в I группе. Базальная секреция прямо коррелировала с экзофтальмом (k=0,6875, р<0,05) и шириной глазной щели (k=0,8773, р<0,01), которые в I группе были выше. Показатели пробы Норна в обеих группах укладывались в норму, однако, выявлены межгрупповые различия (табл.1), которые объяснялись усилением кинетики муцинов в I группе. Известно, что любое воспаление на поверхности глаза сопровождается усилением слезопродукциидля «размывания» провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление. Стимуляция слезопродукции по рефлекторной дуге происходит также в ответ на увеличение площади экспонируемой поверхности глаза. Большая слезопродукция в I группе, возможно, объясняется запуском триггерных адаптационных механизмов, развивающихся в ответ на более сильное воспаление на поверхности глаза и более выраженный экзофтальм. В отдаленном периоде наблюдения (3 года) в I группе чаще (100% против 18%, р<0,001) обнаруживались эпителиопатии роговицы, на фоне которых развивались дефекты, вариабельные по площади и глубине (табл. 1), достоверно превосходящие при витальном окрашивании интегральные показатели II группы (p<0,001).

    Рентгенологические изменения слезной железы при ЭОП

    Рентгенологические особенности СЖ при ЭОП изучали по КТ орбит, при этом данные I группы (36 человек, 72 орбиты) сопоставляли с аналогичными данными II группы (103 человека, 206 орбит) и с возрастной нормой (20 здоровых лиц в возрасте 16-65лет без офтальмопатологиии признаков эндокринного заболевания). В табл.2 представлены КТ – размеры СЖ в норме.

    В целом для ЭОП (II группа) было характерно увеличение ср.-групповых размеров СЖ в среднем на 15% от исходного размера: достоверно увеличивались ширина и длина ее орбитальной порции (см табл.2-3). Наряду с этим, менялась ее плотность, которая коррелировала с фазой заболевания (k=0,67891; р<0,01). В активную фазу показатели варьировались в диапазоне от -10,0 до +40 HU, в неактивную фазу - от 0 до +20 HU (норма: +30- 48HU). По мере перехода в фиброз плотность возрастала.

    Размеры СЖ и ее плотность в I группе достоверно различались от показателей II группы.

     На стадии воспаления I группа отличалась большими размерами наружной прямой мышцы (р<0,05) при нормальных размерах верхней косой мышцы(р≤0,001), более низкими показателями минимальной плотности РБК (КТ-признак отека) (р<0,05). При этом суммарный мышечный индекс в группах не различался. От визита к визиту размеры ЭОМ менялись. В I группе динамика была положительной: размеры нижней, латеральной и медиальной мышц уменьшались; во II группе – отрицательной: нижняя и верхняя прямая мышцы увеличивались. Это отразилось на мышечном индексе: в I группе к 12 мес. наблюдения (фаза фиброза) он оказался ниже (Мср=2,05±0,15 против Мср=2,93±0,3, р<0,001). Увеличение СЖ ассоциировалось с контрастированием нижней глазничной вены (100% в I группе против 60% во II-й, р<0,001) при ЭОП. СЖ чаще увеличивалась при короткой орбите. По данным КТ в I группе аксиальный размер орбиты оказался короче (Мср=3,8±0,04 против Мср=4,1±0,05, р<0,001), но длиннее диаметр глаза: (Мср=2,60±0,05мм против Мср=2,49±0,02мм, р<0,001) при равном количестве миопов и гиперметропов в группах.

    В I группе чаще развивалось ампулообразное утолщение зрительного нерва (ЗН) в 1 см от заднего полюса - рентгенологический признак ОН (60% против 20%, р<0,001) с увеличением плотности ЗН (Мср=0,60±0,16 против Мср=0,13±0,1; р<0,001) и изменением его пространственной топографии в орбите с нивелированием S-образного изгиба (р<0,001). Положение ЗН в орбите изменялось не по классическому пути – вытяжению, а с «укорочением» длины зрительного нерва в аксиальной проекции с одновременным снижением индекса соотношения длины к ширине. Нормальное соотношение (≤7,28) признано резервом его физиологического изгиба. Увеличение этого параметра > 7,29 признано латентным признаком ОН (О.Г. Пантелеева, 2004). К её явным признакам относят увеличение диаметра ЗН на томограммах (А.Ф. Бровкина, 2004, Barretetal., 1988, Feldonetal., 1985). Возможно, более значимым в механизме ее развития служит факт изменения пространственной топографии нерва в орбите. Этот признак высоко достоверно коррелировал с нейропатией, верифицированной по совокупности признаков: нарушением центральной остроты зрения и периферического зрения, цветовой контрастности и чувствительности, а также темновой адаптации.

    Эхографические особенности слезной железы при ЭОП

    Размеры СЖ по КТ-данным прямо коррелировали с результатами эхографических исследований (коэфф. корр по Пирсону k=0,26664, р <0,01). Доплерографические исследования выявили нарушения кровотока в слезной железе. В целом по группе ЭОП было характерно снижение периферического сопротивления в слезной артерии (СА): RI составил Мср=0,77±0,04 при норме Мср=0,86±0,09 (р<0,001); PI - Мср=1,79±0,25 при норме 2,38±0,39 (р<0,001). Размеры СЖ при ЭОП прямо коррелировали с параметрами кровотока (по RI и PI) в СА (по RI коэфф. корреляции Таu-В Кендалла k=0,7234, по PI:k=0,83567; р<0,001), а также с гормональным статусом пациента (k=0,86745, р<0,001). В связи с обнаруженной корреляционной связью с гормонами, пациенты были разбиты на 3 подгруппы (гипотиреоз/эутиреоз/тиреотоксикоз) (табл.4).

    При ЭОП выявлены общие закономерности, характерные для гипотиреоза и тиреотоксикоза: снижение периферического сопротивления (р<0,01 для гипотиреоза, р<0,001 для тиреотоксикоза), усиление скорости кровотока в диастолу. При этом в СА достоверно повышались скорость (Vmean) и объем кровотока во время сердечного цикла. Принципиальным отличием гипотиреоза от тиреотоксикоза являлось: усиление скорости кровотока в систолу.

    Гемодинамические нарушения в СА на фоне эутиреоза в условиях АИЗ ЩЖ проявлялись снижением систолического (р<0,001) и диастолического объема (р<0,001), RI (р<0,001) и PI (р<0,001). При этом васкуляризационный и флоуметрический индексы в единице объема СЖ многократно повышались (р<0,001). Такая перестройка кровотока не приводила к значительному увеличению СЖ, и частому (в 2,8%) усилению цветовой карты СЖ. Данные подчеркивали значимость гормонального дисбаланса в механизмах вовлечения СЖ.

    Морфологические особенности СЖ при вовлечении в ЭОП

    Морфологическая картина СЖ при активной ЭОП проявлялась утолщением меж- и внутридольковых соединительнотканных прослоек, атрофией эпителиоцитов ацинусов, эктазией и деформацией его протоков, диффузными и очаговыми инфильтратами, состоящими на 70% из CD20+ В-лимфоцитов, 25% -CD4+Т-хелперов, 5% – CD8+ Т-киллеров. СЖ пронизывали сосуды разного калибра, их стенка была инфильтрирована эозинофилами (признак васкулита).

    Индекс васкуляризации в 3 раза превышал норму. Васкулиты, лимфоидная инфильтрация СЖ (CD20+-70%, CD4+-25%), депозиты IgG на внутренней стенке сосудов, в межацинарной строме, цитоплазме плазмоцитов подтверждали аутоиммунный характер воспаления. Экспрессия THR в СЖ в норме и при ЭОП позволяла присвоить СЖ статус «органа-мишени» и объясняла связь с гормональным статусом. СЖ при ЭОП отличалась ядерной гиперэкспрессией THR alfa monoclone в эпителииацинусов, инфильтрирующих лимфоцитов, эндотелиоцитов и перицитов сосудов, а также THR alfa polyclone с дислокацией места экспрессии из ядра в цитоплазму эпителиоцитов ацинусов и эндотелиоцитов, аномальной экспрессией THR beta в цитоплазме миоэпителиоцитов ацинусов и гладкомышечных клеток стенки сосудов. АИЗ СЖ завершалось формированием фиброза с сокращением функционирующих ацинусов идеформацией выводных протоков, подтверждая принадлежность пациентов с вовлечением СЖ к группе высокого риска развития ССГ и необходимость особого контроля.


Страница источника: 10

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru