Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследований и их обсуждение


1----------

     Межокулярная асимметрия толщины радужки и склеры по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при ПОУГ

    Ультразвуковое (УБМ) исследование периангулярных тканей роговицы, склеры и радужки проводилось в 6 точках (рис. №1). Результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние всех оболочек переднего сегмента глаза, включая радужку. При ультразвуковом сканировании было обнаружено достоверное (p<0,001) уменьшение толщины радужки, склеры и роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).

    Мы придавали большое значение оценке межокулярной асимметрии различных показателей. По данным ультразвуковой биомикроскопии была выявлена межокулярная асимметрия толщины роговицы, склеры, радужки в норме и при первичной открытоугольной глаукоме (табл. №2). Следует отметить, что даже в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне. Ее величина в точках измерения у глаукомных пациентов заметно выше, чем в здоровой популяции (табл. 2).

    Нами был рассчитан показатель асимметрии (ПА) (табл. 2), показывающий величину асимметрии данных признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах. Показатель асимметрии рассчитывался по формуле: где ПА – показатель асимметрии; пЛГ – значение параметра лучшего глаза; пХГ – значение параметра худшего глаза;

    В здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки, склеры и роговицы парных глаз оказалась небольшой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5-6 раз большее значения ПА, что отражено в табл. 2.

    Таким образом, было установлено, что имеющаяся в норме межокулярная асимметрия УЗ – параметров толщины всех оболочек переднего сегмента глаза в периангулярной зоне – радужки, периферии роговицы и склеры не превышает 5%, в то время как эти показатели при ПОУГ были многократно выше.

    Состояние корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

     Кроме структурных изменений переднего сегмента глаза, вовлеченного в асимметричный для парных глаз глаукомный процесс, вполне могут рассматриваться и их функциональные изменения в парных глазах. Для оценки состояния роговицы и степени её вовлечения в патологический глаукомный процесс, был исследован параметр, характеризующий вязко-эластичные свойства роговицы – корнеальный гистерезис (КГ). В ходе нашего исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, составила 11,5 (10,9-12,4) мм рт ст., у пациентов с ПОУГ этот показатель достоверно (р<0,05) оказался ниже, и величина КГ составила 9,2 (8,5-9,8) мм рт ст. Наши данные в целом подтверждают обнаруженную разными авторами (Арутюнян Л.Л. 2009; Иомдина Е.Н. с соавт. 2009; Luce D., et al.2006; Bochmann F., Et al. 2008; и др.) тенденцию потери эластичности корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме.

    Мы также установили, что в зависимости от стадии глаукомного поражения происходит снижение КГ параллельно прогрессированию заболевания (табл. 3). При этом различия КГ в разных стадиях ПОУГ регистрировались при фактически одинаковом ВГД.

    Вместе с тем, принимая во внимание факт асимметричности глаукомного течения, а именно, наличия асимметрии поражения переднего отдела парных глаз при ПОУГ, важное значение приобретает исследование выраженности межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у глаукомных пациентов.

    Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ

     В группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз, однако её величина у здоровых лиц была незначительна (не более 0,5 мм рт.ст). У глаукомных пациентов была отмечена более значительная межокулярная асимметрия величины корнеального гистерезиса, которая в большинстве случаев была более 1,0 мм рт. ст. (табл. 4). Кроме этого, в группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2 – 3 раза по сравнению с нормой.

    Этот факт, на наш взгляд, является важным для дифференциальной диагностики нормы и глаукомы, так как величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса 1,0 мм рт.ст в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,1% случаев), а значение асимметрии более 1,0 мм рт. ст. в норме не встречалось совсем, в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело значение асимметрии величины корнеального гистерезиса парных глаз превышающее 1,0 мм рт.ст. Мы считаем, что при исследовании корнеального гистерезиса необходимо обращать внимание на асимметрию КГ парных глаз, только в тех случаях, когда она превышает 1,0 мм рт. ст. После статистического анализа было выявлено, что чувствительность оценки асимметрии КГ парных глаз равнялась 81%, а её специфичность равнялась 83%, что свидетельствуют о возможности использования данного показателя в диагностике первичной глаукомы.

    Таким образом, было установлено, что наряду со структурными изменениями оболочек переднего сегмента глаза в виде их истончения дистрофического характера, имеются и соответствующие функциональные расстройства в виде потери эластичности ткани роговицы и склеры, и, следовательно, с большой долей вероятности и радужки, что отражено в уменьшении величины показателя КГ. При этом оказалось, что межокулярная асимметрия КГ весьма показательна в своих диагностических возможностях в виду очевидной высокой специфичности и чувствительности (более 80%) при ПОУГ. Межокулярная асимметрия КГ нормального и глаукомного глаза различается в 2-3 раза.

    Взаимозависимость биометрических показателей склеральной и радужной ткани и биомеханических свойств роговичной ткани

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей толщины склеры и радужки, был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки глаукомных пациентов (табл. 5). При использовании ранговой корреляции по Спирмену корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ.

    Полученные результаты указывают на наличие умеренной прямой связи между толщиной корнеосклеральной структуры угла передней камеры (УПК) и толщиной радужки. Это, в определенной мере, позволяет рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый комплекс соединительнотканных структур угла передней камеры.

    С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей склеры, радужки и показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (КГ), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки. Таким образом, тесная прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы подтверждает однонаправленную и синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении. ки и КГ у глаукомных пациентов (табл. 6).

    Ширина зрачка в стандартных условиях в группе нормы и при ПОУГ

     Очевидно, что структурные изменения в радужной оболочке в виде потери эластичности и нарастания ригидности могут повлиять на функцию зрачка. При исследовании ширины зрачка у здоровых пациентов в стандартных условиях освещённости (300 лк) показатель диаметра составил 5,0 (4,5-5,5) мм.

    В группе глаукомных пациентов ширина зрачка в стандартных условиях составила 4,5 (4,0-5,0) мм, что достоверно (р<0,01) отличалась от группы здоровых лиц. Обнаруженный факт уменьшения ширины зрачка у глаукомных пациентов представляется достаточно интересным, учитывая практически одинаковый возрастной состав обследованных групп (p>0,05). При этом, у пациентов с ПОУГ различных стадий было отмечено несколько более заметное уменьшение ширины зрачка на стороне с более выраженной стадией глаукомы (рис. 2).

    Однако мы отметили, что реакция зрачков на свет, например, при исследовании щелевой лампой у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ была различной, как и степень межокулярной асимметрии реакции зрачков. Хотя факт более вялой реакции зрачков при ПОУГ известен, но межокулярная асимметрия реакции и её причины остаются неизученными.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ

     У здоровых пациентов межокулярная асимметрия ширины зрачков в стандартных условиях освещённости составила 0,5 (0,0-0,5) мм. Выявленная межокулярная асимметрия ширины зрачков в группе нормы указывает на наличие асимметрии у пациентов с нормальным офтальмотонусом, которая лишний раз подтверждает, что в организме человека каждый парный орган функционирует асимметрично, однако, имеет свой диапазон нормальных значений, за пределами которого можно заподозрить нарушение функции. У пациентов с ПОУГ также отмечено наличие межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях освещённости, и при этом её величина в группе пациентов с ПОУГ оказалась практически одинаковой с группой здоровых пациентов и равнялась 0,5 (0,0-0,5) мм. Совсем по- другому выглядела асимметрия ширины зрачков парных глаз при медикаментозном мидриазе у больных ПОУГ.

    Влияние симпатомиметика на расширение зрачка в норме и при первичной глаукоме

    В группе контроля величина медикаментозного мидриаза на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%) оказалась равна 8,5 (8,0-9,0) мм. В группе глаукомных пациентов после закапывания фенилэфрина наблюдалось менее выраженное расширение зрачка, чем у здоровых лиц. Исследование показало, что экскурсия зрачка при ПОУГ находится в достоверно меньшем диапазоне при сравнении со здоровыми лицами (табл. 7).

    Между группой контроля и группой пациентов с ПОУГ различия в диаметре зрачков после инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%) и диапазон расширения отличались с более высокой достоверностью (р<0,001), чем диаметр зрачка в стандартных условиях освещённости (р<0,01). На наш взгляд, это свидетельствует о большей значимости функциональной оценки именно расширения зрачка в ответ на использование фенилэфрина, чем его сравнение в стандартных условиях освещённости.

    Мы обнаружили, что величина медикаментозного мидриаза при ПОУГ заметно меньше чем в контроле, и уменьшается с прогрессированием заболевания (рис. 3).

    Обнаруженное нами статистически значимое (p<0,05) уменьшение диаметра зрачка и диапазона его расширения после закапывания симпатомиметика в группе глаукомы различных стадий, позволяет рассматривать этот симптом как признак ригидности радужки глаза, вероятно, связанной с её дистрофическими изменениями. Однако, сама по себе ширина зрачков в популяции достаточно вариабельна, может зависеть от множества факторов. В связи с этим особое значение приобретает исследование асимметрии ширины зрачков у конкретного индивидуума.

    Межокулярная асимметрия ширины зрачка в группе нормы и при ПОУГ на фоне инстилляции фенилэфрина (ирифрин 2,5%)

     В ходе нашего исследования мы придавали большое значение не столько собственно реакции зрачка на адреномиметик, сколько оценке межокулярной асимметрии его ответа на фенилэфрин (ирифрин 2,5%) как в здоровой популяции, так и у глаукомных пациентов, что позволило нам определить нормативные значения асимметрии ширины зрачков парных глаз и показатели, выходящие за её пределы. Для исследования межокулярной асимметрии ширины зрачков мы предлагаем достаточно простую пробу, позволяющую выявить ригидность зрачка и степень её выраженности при ПОУГ – «ирифриновую пробу». Для этого в начале исследования проводилось измерение диаметра зрачка пациента в стандартных условиях освещённости (300 лк) при помощи авторефрактометра на аппарате Nidek RKT-7700. Затем закапывали трехкратно адреномиметик фенилэфрин (ирифрин 2,5% Promed) с интервалом в 5 минут одновременно в оба глаза. Далее через 45 минут после последнего закапывания производилась повторная оценка ширины зрачка с использованием того же самого прибора. Мы использовали адренэргический препарат фенилэфрин (ирифрин 2,5%) в группах пациентов с ПОУГ разных стадий. Контролем была аналогичная по возрасту группа здоровых лиц.

    Следствием применения данной пробы у больных ПОУГ являлась реакция зрачков на препарат в виде медикаментозной анизокории, превышающая данный показатель в группе контроля настолько существенно, что это было заметно клинически. Под «ирифриновой пробой» мы понимаем величину межокулярной асимметрии диаметра зрачка после применения фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в соответствии с вышеприведенным описанием.

    После инстилляции адренэргического препарата межокулярная асимметрия ширины зрачков в контрольной группе существенно не изменилась и составила 0,5 (0,0-0,5) мм. У пациентов с ПОУГ после проведения «ирифриновой пробы» выявлено наличие более значимой асимметрии, которая составила 1,0 (0,5-1,5) мм. «Ирифриновую пробу» считаем положительной, если величина межокулярной асимметрии после применения симпатомиметика превышает 0,5 мм. Такой ответ характерен для пациентов с ПОУГ.

    После статистического анализа полученных данных было выявлено, что специфичность «ирифриновой пробы» составила 94%, а её чувствительность – 76%. Высокие показатели чувствительности и специфичности «ирифриновой пробы» свидетельствуют о возможности применения метода в клинической практике врача. Диагностическая ценность «ирифриновой пробы» в ранней диагностике ПОУГ подтверждается низкой межокулярной асимметрией ширины зрачков в норме и увеличением её в группе первичной глаукомы.

    Для большей наглядности нами был рассчитан и показатель асимметрии ширины зрачков до и после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%). При математическом анализе установлено, что в норме ПА ниже, чем в группе с ПОУГ и величина показателя асимметрии в стандартных условиях освещённости в контрольной группе составила 5,5%. У глаукомных пациентов, величина ПА составила 9,2%, что существенно отличалось от нормы.

    После закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%) величина асимметрии в группе контроля существенно не изменилась и составила 4,6%. В группе пациентов с ПОУГ, разница была значительной по сравнению с ПА в естественных условиях и достоверно отличалась от группы нормы (р<0,001).

    Величина ПА в группе глаукомы равнялась 17,6%. Полученные нами данные позволяют заподозрить нарушение функции радужной оболочки, проявляющееся в увеличении показателей асимметрии на фоне закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), связанное с патологическим глаукомным процессом.

    Взаимосвязь медикаментозного мидриаза и корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ

    В ходе исследований мы обратили внимание на частое совпадение выраженности асимметрии КГ и межокулярной асимметрии ширины зрачков парных глаз под действием адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%).

    Повышение ригидности радужной оболочки у глаукомных пациентов по сравнению со здоровыми лицами клинически проявлялось в снижении реакции зрачка на фоне закапывания адреномиметика фенилэфрина (ирифрин 2,5%) в данной группе. Снижение эластичности роговичной ткани при ПОУГ отражалось в снижении величины КГ в группах пациентов с ПОУГ различных стадий. На наш взгляд, природа этих изменений, вероятно, имеет общие патологические механизмы, а именно обусловлена повреждением соединительной ткани глазного яблока при ПОУГ. Поэтому мы стали связывать возникновение ригидности зрачка при ПОУГ, прежде всего, с нарушением эластичности радужки. Корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что у глаукомных пациентов имеется положительная прямая умеренной силы зависимость ширины зрачка, измеренного после закапывания фенилэфрина (ирифрин 2,5%), и величины корнеального гистерезиса (R=0,39 (p<0,05)). Также у глаукомных пациентов присутствует статистически значимая взаимосвязь между величиной ширины зрачка в стандартных условиях освещённости и величиной корнеального гистерезиса, однако, надо отметить, что степень положительной корреляционной связи здесь слабее, чем предыдущая – R=0,18 (p<0,05). В группе с ПОУГ нами была выявлена статистически достоверная прямая зависимость межокулярной асимметрии величины КГ и величины межокулярной асимметрии ширины зрачка на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%), положительная корреляционная связь составила R=0,43 (p<0,05). Таким образом, глаукомное поражение роговицы и радужной оболочки с большой долей вероятности вызывается действием общих патологических факторов и имеет однонаправленный характер. В целом, все исследованные нами параметры: пупиллометрические, биомеханические, а также биометрические параметры, отражающие структурно-функциональное состояние радужки, роговицы и склеры показали наличие асимметрии показателей как в группе нормы, так и в группе ПОУГ. При этом стало очевидным, что подобно тому, как разброс абсолютных значений признака отражает его межиндивидуумную изменчивость, так и величина асимметрии параметров парных глаз и значения показателей асимметрии показывает внутрииндивидуумную изменчивость признаков, что может иметь большое клиническое значение в диагностике и мониторинге заболеваний парных глаз, каким и является первичная открытоугольная глаукома.


Страница источника: 8
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru