Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.731

Результаты комплексного лечения пациента с прозрачной маргинальной дегенерацией роговицы (клинический случай)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Прозрачная маргинальная дегенерация (ПМД) роговицы относится к первичным эктазиям и чаще отмечается у пациентов старше 30-40 лет, проявляясь асимметричным истончением роговицы в ее нижнем сегменте, приводящим к выраженному снижению остроты зрения и развитию некорригируемого астигматизма высокой степени. Диагностика заболевания основывается на выявлении характерных изменений на кератотопограмме, которая обозначена в литературе как паттерн, имеющий вид «клешни краба» или «круассана», а также на резком истончении периферии роговицы, определяемом по данным биомикроскопии и оптической когерентной томографии (ОКТ). Также при биомикроскопии и конфокальной микроскопии выявляют характерные изменения стромы роговицы в виде горизонтальных и разнонаправленных полос – стрий [1, 7, 11, 13, 17, 22, 23].

    На ранних стадиях заболевания оптическая коррекция возможна при помощи жестких контактных линз. К традиционным хирургическим методам лечения ПМД относят послойную кератопластику трансплантатом серповидной формы, краевую клиновидную резекцию участка роговицы, вовлеченного в патологический процесс, а также субтотальную послойную или сквозную кератопластику [16, 18, 27, 28].

    На настоящем этапе развития офтальмохирургии подходы к лечению ПМД меняются. Фокус внимания переносится на использование микроинвазивных и тканесберегающих вмешательств: интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов (ИСКП) и перекрёстное связывание роговичного коллагена (УФ-кросслинкинг), а при далеко зашедших стадиях – переднюю глубокую послойную кератопластику как альтернативу сквозной [5, 7, 9-12, 18, 26]. Интраокулярная коррекция астигматизма при помощи торических ИОЛ также может быть рассмотрена в качестве методики выбора, учитывая факт, что у таких пациентов катаракта развивается в более раннем возрасте [15].

    С нашей точки зрения современный подход к лечению и оптической коррекции ПМД должен быть поэтапным и комплексным, при котором разумное сочетание выше перечисленных современных методов обеспечивает в финале наивысший и абсолютно стойкий функциональный результат.

    Цель

    Оценить эффективность поэтапного комплексного лечения на конкретном примере пациента с ПМД роговицы, сочетанной с катарактой.

    Материал и методы

    Пациент Н., 52 года, обратился в клинику с жалобами на прогрессирующее снижение остроты зрения и непереносимость очковой и контактной коррекции. Из анамнеза: диагноз кератоконуса обоих глаз поставлен в возрасте 33-х лет по месту жительства, в связи с чем длительное время пользовался жесткими контактными линзами.

     При исследовании на момент обращения: острота зрения правого глаза – 0,04 sph -2,0 cyl -6,0 ax 70°=0,6, кератометрия – 44,25 ах 71° х 49,25 ах 161°, острота зрения левого глаза – 0,02 sph -4,5 cyl -11,0 ax 105°=0,3, кератометрия – 48,00 ах 104° х 57,00 ах 14°. Биомикроскопия: роговица прозрачна, оптический срез имеет конусовидную форму с характерным серповидным истончением в нижней части, передняя камера глубокая, зрачок диаметром 3,0 мм, реакция на свет живая, в ядре и кортикальных слоях хрусталика определяются начальные помутнения, имеется легкий иридофакодонез. Минимальная толщина роговицы, определенная методом OКT (Visante, Carl Zeiss), в зоне 5-7 мм составила на OD – 517 мкм, на OS – 465 мкм. На кератотопограмме форма эктазии соответствовала паттерну, характерному для ПМД. При конфокальной микроскопии в супраэндотелиальной части стромы роговицы были выявлены горизонтальные стрии (рис. 1).

    С учетом полученных данных был установлен диагноз: OU – ПМД, начальная катаракта, подвывих хрусталика I степени. С учетом функциональных показателей было принято решение о проведении оперативного лечения на левом глазу.

    Техника операции: первым этапом выполнили интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичного сегмента из ПММА в зону наибольшей эктазии по оптимизированной методике (рис. 2) с применением градуированного вакуумного кольца (ГВК). Параметры имплантируемого сегмента определяли по стандартным номограммам Ferrara P. [3].

    Операцию начали с установки ГВК на поверхность глаза, затем кольцо ротировали в соответствии с разметкой на передней поверхности рабочей части устройства таким образом, чтобы отметка горизонтали (0-180°) совпадала с соответствующим меридианом роговицы. При соприкосновении рабочей части кольца с поверхностью глазного яблока при помощи шприца создавали разрежение, при этом устройство надежно фиксировалось к глазному яблоку, стабилизируя его и повышая тургор роговицы. Также применение ГВК позволило достичь равномерного формирования тоннелей и обеспечить оптимальное расположение полимерных сегментов в строме роговицы.

    Затем провели кольцевую разметку роговицы в 5-7 мм зоне, в пределах которой в последующем cформировали внутрироговичный тоннель. Непроникающий радиальный разрез роговицы длиной 1,2 мм выполнили алмазным ножом согласно положению сильного меридиана. Глубина непроникающего разреза составила 80% толщины роговицы (в 5 мм зоне). По разметке на заданной глубине роговицу расслоили специальным круглым ножом, сформировав тоннель кольцевидной формы длиной 180° по дуге окружности. Полимерный сегмент имплантировали в тоннель специальным пинцетом. Операцию завершили наложением лечебной мягкой контактной линзы и субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона (0,3 мл) с антибиотиком (гентамицин 0,2 мл).

    В послеоперационном периоде с первого дня пациент получал инстилляционную антибактериальную (тобрамицин 4 раза в день) на протяжении 7 дней, противовоспалительную (индометацин 4 раза в день) и репаративную (баларпан, декспантенол 4 раза в день) терапию в течение 1 мес. Послеоперационный период протекал без осложнений.

     Данные, полученные через 3 мес. после операции, показали значительное увеличение корригированной и некорригированной остроты зрения при уменьшении показателей сферического и цилиндрического компонентов и изменений величин кератометрии в слабом и сильном меридианах. Положительная динамика также была подтверждена данными кератотопографии и ОКТ роговицы (табл. 1, рис. 3, 4).

    УФ-кросслинкинг по оптимизированной технологии с применением дозированной деэпителизации провели через 3 мес. после ИСКП. Особенностью данной технологии стало применение скарификатора оригинальной конструкции, обеспечивающего точечное нарушение целостности слоя эпителия роговицы на всю его толщину без повреждения боуменовой мембраны и передних слоев стромы. Тем самым в эпителии формируются каналы, позволяющие осуществлять доступ рибофлавина к строме роговицы. Дальнейшее проведение процедуры УФ-кросслинкинга осуществляли в соответствии с Дрезденским протоколом, согласно которому в течение первых 30 минут проводили насыщение роговицы рибофлавином, после чего выполняли облучение УФ-излучением с длиной волны 367 нм. Процедуру заканчивали наложением мягкой лечебной контактной линзы, подконъюнктивальной инъекцией антибиотика (гентамицин 0,3 мл) и кортикостероида (дексаметазон 0,2 мл) [4]. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную (тобрамицин 4 раза в день) 7 дней и репаративную (баларпан, декспантенол 4 раза в день) терапию в течение 1 мес.

    Значительных колебаний остроты зрения в послеоперационном периоде отмечено не было. При отсутствии существенных изменений данных кератотопографии проведение данной процедуры сопровождалось общим уплощением роговицы, в среднем равным 1,6 дптр (табл. 2). При ОКТ переднего отрезка в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес.) на сагиттальном срезе отчетливо визуализировали равномерное глубокое залегание сегмента в строме роговицы, а также сформировавшуюся в результате УФ-кросслинкинга демаркационную линию (рис. 5).

    На заключительном этапе через 6 мес. после УФ-кросслинкинга с целью лечения катаракты и коррекции остаточной аметропии провели факоэмульсификацию катаракты с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ модели AT TORBI 709M (Carl Zeiss). Расчет оптической силы ИОЛ выполнили при помощи онлайн-калькулятора (https://zcalc.meditec.zeiss.com/zcalc) и дополнительно верифицировали по формуле SRK-T.

    Перед операцией разметили горизонтальную ось роговицы. В ходе операции с помощью градуированного кольца Мендеса выполнили окончательную разметку положения сильной оси роговицы (рис. 6а).

    Дальнейшее проведение операции проходило по общепринятой технологии (рис. 6б). Операционный разрез длиной 2,0 мм выполнили на 11 часах, парацентезы – на 3 и 9 часах. После введения в переднюю камеру смеси вискоэластиков Viscoat и Provisc (Alcon) капсульным пинцетом выполнили круговой капсулорексис. Удаление ядра хрусталика провели с помощью факоэмульсификатора Infiniti (Alcon). После удаления хрусталика имплантировали внутрикапсульное кольцо (рис. 6в), после чего инжектировали ИОЛ. Линзу ротировали, ориентируясь на предварительно нанесенные метки сильного меридиана (рис. 6г). Разрезы герметизировали методом гидратации стерильным физиологическим раствором. В конце операции выполнили инъекции антибиотика (гентамицин 0,3 мл) и кортикостероида (дексаметазон 0,2 мл).

     После операции в течение 10 дней пациент получал антибактериальную (тобрамицин 4 раза в день) терапию, нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2-х недель (индометацин 4 раза в день) и терапию стероидными препаратами (дексаметазон 0,1% с 4 раз в день по убывающей схеме) на протяжении 1 мес.

    При проведении третьего этапа было отмечено увеличение некорригированной и корригированной остроты зрения как вдаль, так и вблизи (рис. 7, табл. 3). В первый день после операции острота зрения составила 0,7 с коррекцией. Через 1 мес. – 0,8 без коррекции, оставаясь таковой на протяжении всего срока наблюдения (30 мес.).

    Также следует отметить, что пациент был в высшей степени удовлетворен полученным результатом. На данный момент он не нуждается в очковой или контактной коррекции для близи и дали.

    Обсуждение

    Последнее время офтальмохирурги проявляют все больший интерес к вопросу лечения прозрачной маргинальной дегенерации роговицы. С нашей точки зрения это связано с тем, что основную группу страдающих этим заболеванием составляют люди трудоспособного возраста. Однако процессы, которые происходят при данной патологии (выраженное и прогрессирующее снижение остроты зрения, связанное с развитием аметропий высоких степеней, более раннее развитие катаракты), служат причиной зрительной и социальной дезадаптации данной группы пациентов.

    На ранних стадиях заболевания нарушения рефракции могут быть компенсированы с помощью очков и контактных линз [24, 31]. Однако следует отметить, что первые не дают высокого результата, применение вторых сопровождается рядом побочных эффектов, проявляющихся, в частности, увеличением темпов прогрессирования экстатического процесса вследствие развития гипоксии и постоянной механической травмы [33].

    К способам хирургического лечения пациентов с ПМД относят различные виды резекции патологически измененной ткани и аллотрансплантацию роговицы [16, 19, 27, 28]. Однако также не исключают побочных явлений, в частности, непредсказуемости итогового рефракционного результата, развития неоваскуляризации, болезни трансплантата роговицы и его помутнение в отдаленном послеоперационном периоде. В связи с этим актуальность приобретают способы лечения, позволяющие минимизировать степень инвазивности оперативного вмешательства и сохранить собственную роговицу пациента [19].

     Многочисленными исследованиями доказана эффективность интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных роговичных сегментов, которая способствует остановке прогрессирования патологической эктазии роговицы за счет её биомеханического ремоделирования и каркасной функции сегментов. Имплантация полимерных роговичных сегментов способствует уменьшению сферического и цилиндрического компонентов и преломляющей силы роговицы в слабом и сильном меридианах [2, 6, 8]. Высокий рефракционный эффект данного метода хирургического лечения имеет важное значение в свете рассматриваемого вопроса, поскольку ПМД роговицы сопровождается развитием некорригируемого астигматизма высокой степени. Немаловажным результатом ИСКП является «подтягивание» эктазированной нижней части роговицы к ее оптическому центру, уплощение этой зоны, что подтверждается данными кератотопографии, и увеличение регулярности поверхности роговицы.

    Раннее развитие катаракты у этой группы пациентов делает факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярных линз методом выбора в лечении остаточных аметропий, а наличие торического компонента в линзе – её необходимым условием. Аналогичного мнения придерживается и ряд зарубежных коллег, применяющих имплантацию торических ИОЛ для коррекции остаточных аметропий у пациентов с различными видами кератэктазий [25].

    Известно, что развитие экстатических процессов сопровождается изменением роговицы на молекулярном уровне, ввиду чего даже микроразрезы при проведении факоэмульсификации могут привести к дезорганизации ультраструктуры стромы и, как следствие, минимум – к неконтролируемой индукции астигматизма, максимум – к дальнейшему прогрессированию заболевания. В связи с чем в качестве второго этапа комплексной терапии таких пациентов представляется нам обязательным проведение процедуры УФ-кросслинкинга [14, 20, 29]. Применение факоэмульсификации с имплантацией торических ИОЛ следует проводить на третьем и завершающем этапе, обеспечивающем максимальные зрительные функции [7, 11, 21, 32].

    Полученный нами результат комплексного лечения пациента с ПМД обосновывает правильность выбранной тактики, требуя дальнейшей всесторонней оценки и верификации на значительно большей по численности когорте пациентов.

    Заключение

    Таким образом, первый опыт использования комплексного подхода к лечению пациентов с ПМД роговицы, включающего в себя поэтапное выполнение интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных роговичных сегментов, УФ-кросслинкинг и факоэмульсификацию катаракты с псевдофакичной торической ИОЛ, показал его эффективность, безопасность и определил перспективность дальнейшего клинического использования.

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе;

    Измайлова Светлана Борисовна, докт. мед. наук, зав. отделом трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока;

    Поручикова Евгения Павловна, аспирант;

    Семыкин Александр Юрьевич, аспирант

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, Москва

    

    Поступила 02.10.2014


Страница источника: 47

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru