Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735:616.12

Клинико-патогенетическое и прогностическое значение факторов прогрессирования диабетической ретинопатии на фоне гипертонической болезни после факоэмульсификации


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     При прочих равных условиях на прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР) влияют тип диабета, возраст, давность заболевания, степень компенсации, уровень гликированного гемоглобина и отягощенность сопутствующими заболеваниям [2, 11, 12]. В последние годы в прогнозировании течения сахарного диабета (СД) и обусловленных с ним сосудистых поражений большое значение придается фактору коморбидной отягощенности сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ) [1, 8, 14, 15].

    В последние годы активно исследуются вопросы роли эндотелиальной дисфункции (ЭД) и изменения баланса про- и антиангиогенных факторов в прогрессировании ДР [3, 4, 6]. На основании экспериментальных и клинических исследований раскрыта патогенетическая общность процессов прогрессирования ЭД и ДР [10, 13].

    Известно, что проведение факоэмульсификации (ФЭК) больным с ДР на фоне ГБ сопряжено с риском прогрессирования исходных сосудистых нарушений. После ФЭК активируются ряд про- и противовоспалительных цитокинов, обладающих доказанным ангиоген-индуцирующим действием [16, 17]. В первую очередь, это касается факторов роста, относящихся к индукторам неоваскуляризации [5, 7, 9, 18]. В связи с этим возникают вопросы: вызывают ли изменения цитокинов после ФЭК дисбаланс эндотелиальных ангиогенных факторов; выраженность и клиническая значимость этих изменений; влияние коморбидных факторов на характер этих изменений, пути профилактики и минимизации подобных нарушений при наличии исходных факторов риска.

    Цель

    Изучить особенности клинико-офтальмологических и лабораторных изменений после факоэмульсификации катаракты у пациентов с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни.

    Материал и методы

    Были отобраны 130 пациентов с диагнозом «Осложненная катаракта, непролиферативная диабетическая ретинопатия» и распределены на 3 группы: 1-я группа – пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией без гипертонической болезни, 2-я группа – пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью, принимающие ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), 3-я группа – пациенты, принимающие другие антигипертензивные препараты (а1-адреноблокаторы и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов).

    Из исследования были исключены пациенты с наличием до операции диабетической макулопатии, пролиферативной ДР, глаукомы, отслоек сетчатки в анамнезе и ранее проведенной лечебной лазеркоагуляции сетчатки. Средний возраст пациентов составил 65,7 года. Тяжесть СД всех обследуемых пациентов была определена как средней степени. СД на всех этапах находился в стадии компенсации. Длительность течения СД у пациентов составила в среднем 10,5±2 года. Стадия ДР у всех пациентов до проведения ФЭК была определена как непролиферативная.

    Всем пациентам была проведена микроинвазивная факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural (Alcon).

    Были собраны образцы слезной жидкости и сыворотки крови за сутки до операции, на 3 и 10 сутки, через 1 и 3-6 мес. после операции. Изучались клинико-лабораторные показатели: эндотелиальные факторы, цитокины (ИЛ-6, TGF- β, VEGF, PEDF), молекулы адгезии: sICAM, sVCAM. Для определения нормативных значений были исследованы слеза и сыворотка крови пациентов идентичного половозрастного состава с сенильной катарактой без сопутствующей патологии.

    Клинико-функциональные исследования проводились в указанные сроки, а также в более отдаленном периоде (до 3-х лет) и включали: визометрию («Topcon» ACP-6), тонометрию (Mentor 30 Classic), рефрактометрию («Topcon» KR-8800), периметрию (двухдуговой периметр с электронной системой ЕЦ МНТК «МГ»), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Opton SL 30M Zeiss, непрямой бинокулярный офтальмоскоп Heine omega 500 и прямой электрический офтальмоскоп Carl Zeiss), оптическую когерентную томографию (оптический когерентный томограф Carl Zeiss Meditec Inc.), аутофлуоресценцию (аппарат Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering), ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела (УБМ) (аппарат Ellex Eyecubed).

    Определение фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Вектор-Бест» (Россия) по инструкции производителя. Определение интерлейкина-6 (ИЛ-6) в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Цитокин» (Россия) по инструкции производителя. Определение трансформирующего фактора роста бета-2 (TGF- β2) в слезной жидкости выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах DRG-diagnostics (Германия) по инструкции производителя. Определение PEDF в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства CUSABIO (КНР) по инструкции производителя. Определение молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1) и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM-1) в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах Bender Medsystems (Австрия) по инструкции производителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» Россия при длине волны 450 нм.

    Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Статистика 10 производства StatSoft Inc. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Данные в таблицах представлены в виде M±m, где M – средняя, m – ошибка средней. Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0,05).

    Был произведен динамический офтальмологический контроль течения ДР и клинический контроль течения ГБ. Срок наблюдения составил до 3-х лет.

    Результаты и обсуждение

     В соответствии с поставленной целью было проведено всестороннее клиническое исследование, результаты которого выявили достоверную разницу в течении и прогрессировании ДР между тремя группами пациентов. Офтальмоскопически через 6 мес. после операции в 1-й группе не было выявлено прогрессирования ДР, во 2-й группе была выявлена слабо отрицательная динамика, проявившаяся в незначительном увеличении количества микрокровоизлияний по ходу сосудов. В 3-й группе отмечалось выраженное ухудшение сосудистого рисунка, достоверное нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых сосудистых шунтов и микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью, что свидетельствует о прогрессировании ДР и сосудистых изменений.

    Акустическая характеристика цилиарного тела, являющегося основной сосудистой анатомо-морфологической структурой гематоофтальмического барьера, закономерно отражала степень ответной сосудистой реакции после ФЭК в исследуемых группах. В 1-й группе на 2-3 сутки после ФЭК произошло нарастание толщины цилиарного тела, составившее 14,3%. При этом отмечалось снижение акустической плотности в среднем на 30-40% от исходного значения, что свидетельствует о гидратации цилиарного тела. Имевшие место изменения в 1 группе пришли к исходным значениям к 1 мес. после операции.

    Во 2 группе на 2-3 сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 28,6%, к 14 дню – на 38%, к 1 мес. – на 23,8%, которое возвращалось к исходному значению к 3 мес. При этом снижение акустической плотности на 2-3 сутки составило по группе в среднем 40% от исходной и вернулось к исходному значению к 3 мес.

    В 3 группе изменения носили более выраженный и долгосрочный характер. На 2-3 сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 90,5%, к 14 дню – на 98,7%, к 1 мес. – на 90,5%, к 3 мес. – на 58,7%, которое восстановилось полностью только к 6 мес. Выявленная картина в свете УБМ показывает более выраженное оводнение (отек) цилиарного тела в ответ на операционную травму в 3 группе, что косвенно указывает на выраженность экссудативной реакции и прогрессирование эндотелиальной дисфункции.

    По данным оптической когерентной томографии в 1-й группе достоверной разницы в послеоперационных показателях на 2 сутки и через 1 и 6 мес. после ФЭК выявлено не было. Во 2 группе через 1 мес. после ФЭК было выявлено незначительное, не имеющее достоверного характера, утолщение центральной зоны сетчатки. В отличие от 2 группы, в 3 группе было выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки у 36 пациентов в сроке 1 мес. после ФЭК, а у 5 был выявлен клинически значимый макулярный отек. При этом у 29 пациентов изменения сохранялись и через 6 мес., а у 4 макулярный отек прогрессировал.

    Аутофлуоресценция была проведена на 2 сутки, на 12 день и через 6 мес. после ФЭК.

    Метод аутофлуоресценции основан на возможности выявления липофусцина, накопленного в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), расположенном между нейросенсорной сетчаткой и хориокапиллярами, который формирует наружный гематоретинальный барьер [5]. ПЭС секретирует множество различных цитокинов и факторов роста, в том числе интерлейкины, хемокины, TGF- β, VEGF и PEDF. Плотные контакты между эндотелиальными клетками, образующими внутренний гематоретинальный барьер, и клетками ПЭС необходимы для структурной целостности сетчатки, а также для контроля за молекулами и активными веществами, пересекающими гематоретинальный барьер. Нарушения взаимодействия клеток ПЭС приводят к усилению аутофлуоресценции.

    По данным исследования очаги гипераутофлуоресценции были выявлены у 4 пациентов 1 группы и у 12-ти пациентов 2 группы. В 3 группе по данным АФ на 12-е сутки после операции у 25-ти пациентов были выявлены изменения в виде фокусов гипераутофлуоресценции, свидетельствующей о накопление липофусцина, что говорит о прогрессировании дистрофических процессов и нарастании ЭД. Таким образом, выявление при аутофлуоресценции перераспределения пигмента, зон гипер- и гипоаутофлуоресценции свидетельствует о нарушении функционирования ПЭС, а следовательно, – об угнетении его самых важных функций, в числе которых контроль за балансом основных анти- и проангиогенных факторов, а также нарушении взаимодействия с клетками эндотелия, что говорит о дальнейшем прогрессировании ЭД и ДР в группе пациентов с СД и ГБ, не принимающих ингибиторы АПФ.

    В 1-й группе у пациентов с ДР без ГБ было установлено, что послеоперационный уровень ИЛ-6 в слезной жидкости менялся и оставался достоверно выше значений нормативных показателей. К 3 суткам и до 1 мес. после операции наблюдается тенденция, не имеющая достоверного характера, увеличения концентрации TGF- β . К 3-6 мес. концентрация TGF- β нормализуется (608±28 пг/мл). Анализ изменений концентраций молекул sICAM и sVCAM в 1-й группе в послеоперационном периоде не выявил достоверных закономерностей. Однако было установлено достоверное увеличение VEGF на 3 и 10 сутки и стабилизация до нормальных к 1 мес. Уровень PEDF в послеоперационном периоде имел тенденцию к нарастанию без достоверности (табл. 1).

    Таким образом, в 1 группе мы наблюдали незначительный послеоперационный сдвиг и раннюю стабилизацию большинства исследуемых показателей (ИЛ-6, sICAM, sVCAM, TGF- β и PEDF). Достоверное изменение послеоперационных значений отмечалось только при исследовании сосудистого фактора VEGF.

     Содержание ИЛ-6 пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ (2 группа) в послеоперационном периоде, было достоверно выше нормативного значения, но в пределах дооперационного уровня. В отличие от пациентов 2 группы, ИЛ-6 в 3 группе превышал как нормативный показатель, так и дооперационной уровень, что свидетельствует о повышенной активности патологического процесса (табл. 2).

    Характер изменений маркеров ЭД sICAM и sVCAM отражает тенденцию сохранности более высоких значений концентраций в 3 группе по сравнению со 2 группой на протяжении всего периода исследования (табл. 3).

    TGF- β и VEGF также имели выраженную тенденцию роста у пациентов 3 группы (табл. 4, 5). Во 2 группе, принимающей ингибиторы АПФ, отмечается более ранняя стабилизация концентрации TGF- β и VEGF до исходного уровня, в то время как у пациентов, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, процесс стабилизации этих показателей растягивался до 3-6 мес.

    При исследовании концентраций антагониста VEGF – PEDF было установлено, что во 2 группе на всем послеоперационном периоде его уровень оставался сопоставимым с исходным значением, в то время как в 3 группе он достоверно снижен к 3 суткам (табл. 5).

    По результатам проведенных исследований можно определить тенденцию сохранности про- и антиангиогенного баланса после ФЭК у больных с ДР без сопутствующей ГБ (1 группа). В коморбидной группе пациентов с ДР и ГБ достоверно отмечено смещение ангиогенного потенциала после ФЭК. У группы пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ (2 группа), по данным лабораторных исследований была установлена более ранняя стабилизация патологических процессов, что позволило нам прогнозировать благоприятное течение заболевания. У пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы фармакологических препаратов (3 группа), по характеру изменений баланса изучаемых показателей можно констатировать нарастание проангиогенного потенциала и прогнозировать усугубление сосудистых изменений, обусловленных ДР.

    Заключение

    Установлена тенденция сохранности про- и ангиогенного баланса после ФЭК у большинства больных с СД. Проведенная оценка ангиогенных изменений после ФЭК и влияния антигипертензивных препаратов на баланс изучаемых показателей у коморбидных пациентов с ДР и ГБ позволила установить благоприятное воздействие ингибиторов АПФ на стабильность ангиогенного потенциала. Таким образом, эффективная методика медикаментозной коррекции и профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии в группе коморбидных больных с ГБ после ФЭК должна основываться на базе применения и АПФ.

    

    Сведения об авторах:

    Ходжаев Назир Сагдуллаевич, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по организационной работе и инновационному развитию;

    Кунтышева Ксения Евгеньевна, аспирант

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Черных Валерий Вячеславович, директор Новосибирского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Новосибирский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

    Поступила 15.07.2015.


Страница источника: 37
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru