Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735

Эффективность интравитреального введения Луцентиса в лечении диффузного диабетического макулярного отека на фоне панретинальной лазеркоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Диабетическая ретинопатия (ДР) является классическим проявлением универсальной микроангиопатии, характерной для сахарного диабета. Основным патогенетическим механизмом развития ДР является наличие персистирующей гипергликемии, нарушение микроциркуляции, что приводит к хронической гипоксии внутренних структур глазного яблока. Стандартным патофизиологическим ответом на ишемизацию тканей глаза является увеличение продукции антивазопролиферативного фактора пигментным эпителием и наружными слоями сетчатки – VЕGF (vascular endothelial growth factor), который нарушает гематоофтальмический барьер, вызывая патологическую проницаемость сосудистого русла сетчатки, пролиферацию эндотелия сосудов и неоваскулогенез [1, 2, 4, 7-9, 13, 19, 21].

    Диабетическая ретинопатия проявляется в двух основных клинических формах – непролиферативной и пролиферативной, кроме того выделяют диабетический макулярный отек (ДМО) ввиду особой значимости изменений сетчатки в центральной области, определяющих прогноз остроты зрения [16, 20]. Частота ДМО при непролиферативной ДР колеблется от 3 до 38%, достигая при пролиферативной ДР 70% случаев [5].

    ДМО может присутствовать при ДР любой степени тяжести и характеризуется принципиально общими для всех отделов сетчатки клиническими признаками. Некоторые морфологические отличия, выявляемые при ДМО, связаны с особенностями структуры сетчатки в этой области – наличием аваскулярной зоны, особой структурой и малой толщиной сетчатки в фовеолярной зоне.

    Различают фокальный, диффузный, смешанный и ишемический ДМО. В целях конкретизации показаний к определению тактики лечения выделяют также клинически значимый ДМО [17], который характеризуется следующими признаками:

    - отек сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него;

    - твердые экссудаты сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм от него с отеком сетчатки;

    - отек сетчатки не менее 1500 мкм, любая часть которого располагается в пределах 1 диаметра диска зрительного нерва (ДД) от центра макулы.

    Фокальный ДМО, не захватывающий фовеолу, как правило, не сопровождается значительным снижением остроты зрения. В случае обширной декомпенсации капиллярной сети макулы развивается диффузный ДМО. Длительное существование отека приводит к развитию кистообразования с накоплением внеклеточной жидкости интраретинально с последующим слиянием и укрупнением кист. Отслойка нейросенсорного эпителия отмечается сравнительно редко, как правило, сопровождается снижением остроты зрения и является прогностически неблагоприятным признаком [6].

    Поскольку среди звеньев патогенеза ДР и ДМО повышением уровня VЕGF является одним из основных, их патогенетически ориентированное лечение должно быть направлено на снижение уровня или блокаду выработки вазопролиферативного фактора. Этим критериям отвечают два основных метода лечения ДР и ДМО – лазеркоагуляция сетчатки и интравитреальное введение анти-VЕGF-препаратов.

    Панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) и различные варианты лазерного лечения ДМО показали как свою эффективность, так и сравнительно часто наблюдаемые побочные негативные явления на состояние макулы и остроту зрения, а также возможность осложнений – усиление макулярного отека, развитие экссудативной отслойки сосудистой оболочки и сетчатки, субретинальной неоваскулярной мембраны и субретинальной фиброплазии [1, 2].

    Фокальная ЛК при ДМО, по данным исследовательской группы ETDRS, снижала риск умеренной потери зрения на 50%, но в 12% случаев наблюдалась потеря ≥5 букв ETDRS через 3 года. Отсутствие стабилизации центрального зрения зарегистрировано у 24% глаз с ДМО с захватом центра макулы.

    Интравитреальное введение ингибиторов неоваскулогенеза получило широкое распространение сначала для лечения возрастной дегенерации макулы, а затем – и для лечения ДМО. Единственным анти-VЕGF-препаратом, разрешенным в РФ для интравитреального введения (ИВВ) при ДМО, является ранибизумаб (Луцентис). Многочисленными исследованиями была показана эффективность ИВВ Луцентиса для улучшения зрительных функций и уменьшения толщины сетчатки в фовеоле при ДМО [10-12, 14, 18]. Минимальной «загрузочной» дозой является 3 последовательные инъекции Луцентиса.

    В офтальмологической литературе обсуждаются возможности сочетания лазеркоагуляции сетчатки и ИВВ Луцентиса для лечения ДР и ДМО [1, 3].

    Цель

    Оценить эффективность интравитреального введения Луцентиса в лечении диффузного ДМО на фоне панретинальной лазеркоагуляции при пролиферативной ДР.

    Материал и методы

     Нами проведено ретроспективное изучение 58 глаз с высоким диффузным ДМО и пролиферативной ДР 46 больных инсулинзависимым сахарным диабетом в возрасте от 45 до 73 лет (средний возраст – 59,2±0,9 года). Всем пациентам до начала лечения проводилось следующее офтальмологическое обследование: определение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ, МКОЗ), тонометрия, кераторефрактометрия, биометрия, ультразвуковое β-сканирование, офтальмобиомикроскопия, флуоресцентная ангиография – по показаниям, оптическая когерентная томография (ОКТ) (CIRRUS HD-OCT, Carl Zeiss, Dublin, США). Протокол ОКТ-контроля включал определение толщины сетчатки в фовеоле (ТЦС), объем макулы (512×128А сканов).

    Критерии исключения из группы наблюдения были следующими: ишемический ДМО, наличие витреомакулярных тракций, ИВВ стероидов и ранибизумаба, а также любая полостная офтальмохирургия в анамнезе, признаки хронического увеита, офтальмогипертензия или глаукома, помутнение оптических сред, препятствующих получению качественной ОКТ-визуализации.

    Исходная МКОЗ колебалась от 0,02 до 0,8, составляя в среднем 0,37±0,04, ТЦС – 506,9±19,4 мкм (от 400 до 860 мкм), объем макулы – 12,9±0,36 мм³ (от 10,9 до 16,7 мм³).

    Дизайн исследования был следующим: после обследования всем пациентам в асептических условиях проводилось интравитреальное введение 0,5 мг Луцентиса иглой 30G через плоскую часть цилиарного тела. Последующие 2 инъекции выполнялись 1 раз в месяц. Через 2 недели после каждого ИВВ Луцентиса проводился этап ПРЛК с использованием твердотельных Nd:YAG-лазеркоагуляторов Oculight Glx Iridex с длиной волны 532 нм и Quantel Medical «Supra» c длиной волны 532 нм в 3-4 этапа.

    Остроту зрения, ТЦС, объем макулы исследовали через 1 мес. после заключительного этапа ПРЛК.

    Осложнений во время лечения не наблюдали.

    Результаты

    По окончании лечения отмечено повышение средних значений МКОЗ с 0,32±0,04 до 0,45±0,046, уменьшение толщины сетчатки в фовеолярной зоне – с 506,9±19,4 до 394,6±16,0 мкм, объема макулы – с 12,9±0,36 до 11,6±0,22 мм³ (табл. 1).

    При этом нами прослежена динамика остроты зрения и толщины сетчатки в фовеолярной зоне в 5 группах больных с различной исходной МКОЗ: 1 группа – с МКОЗ до 0,1 (8 глаз), 2 группа – с МКОЗ от 0,2 до 0,3 (18 глаз), 3 группа – с МКОЗ от 0,4 до 0,5 (16 глаз), 4 группа – с МКОЗ от 0,6 до 0,7 (9 глаз), 5 группа – с МКОЗ 0,8 и выше (7 глаз).

    Средняя прибавка строк остроты зрения (по таблице Сивцева) составила в 1 группе – 0,6 строк, во 2 группе – 1,2 строки, в 3 группе – 1,6 строки, в 4 группе – 1,3 строки, в 5 группе – динамики МКОЗ не отмечено, что свидетельствует от том, что исходно низкий визус не является абсолютно плохим прогностическим признаком, но наибольшую прибавку остроты зрения все-таки реально ожидать у больных с более высокой исходной остротой зрения.

    Представляет интерес, по нашему мнению, более детальное рассмотрение динамики центрального зрения в этих же группах глаз (табл. 2).

    Из таблицы следует, что повышение остроты зрения было достигнуто на 30 глазах (51,7%). Максимальная динамика МКОЗ отмечалась у пациентов 2, 3 и 4 групп – на 24 глазах (в 41,3% случаев). Стабилизация или повышение исходной остроты зрения в исследуемой группе наблюдалось на 47 глазах – в 81% случаев.

    Отрицательная динамика центрального зрения регистрировалась на 11 глазах – в 19% случаев.

    Насколько динамика остроты зрения соответствует морфогистологическим изменениям, фиксируемым при ОКТ-контроле?

    Исходная толщина сетчатки в зоне 1 мм уменьшилась с 506,9±19,4 до 394,6±16,0 мкм, т.е. сократилась в среднем на 22,2%. Через 1 мес. после окончания комбинированного лечения стабилизация зрительных функций достигнута в 81% случаев.

    Нами проведен анализ динамики толщины сетчатки на глазах с различной исходной МКОЗ и разноплановой ее динамикой (табл. 3). Из представленных данных следует, что практически во всех группах исследуемых глаз, за исключением глаз с исходно низкой МКОЗ, была отмечена явная положительная динамика толщины сетчатки в фовеолярной области как при повышении, так и при снижении МКОЗ в процессе лечения.

    Усиление отека сетчатки было отмечено у пациентов 3 группы на 4 глазах (в 6,9% случаев) при снижении МКОЗ: 1 глаз – на 1,7%, 1 глаз – на 6%, 1 глаз – на 8,5% и 1 глаз – на 14% от исходной ТЦС, что составило в среднем 7,5%.

    Обсуждение

    Единой тактики лечения диффузного ДМО на фоне пролиферативной ДР в настоящее время не существует. Общепринятые рекомендации ETDRS [17] с накоплением клинических наблюдений не всегда подтверждают свою эффективность в сохранении МКОЗ пациентов в отдаленные сроки наблюдения [1], особенно у пациентов с высокими ДМО. После выполнения полного объема ПРЛК, имеющийся до лазерного вмешательства ДМО может прогрессировать вследствие нарушения ретинальной циркуляции в результате острой гиперемии и реакции перифовеолярных капилляров на посткоагуляционное воспаление.

    Вероятность снижения остроты зрения из-за прогрессирования ДМО после ПРЛК по данным литературы составляет 25% [11]. Снижение остроты зрения может приобретать постоянный характер примерно у каждого десятого пациента. По мнению авторов, подобные случаи могут потребовать ИВВ ингибиторов ангиогенеза, эффективность которых в лечении ДМО подтверждена многочисленными многоцентровыми исследованиями.

    В проведенное ретроспективное исследование были включены пациенты с высоким ДМО (ТЦС>400 мкм) на фоне пролиферативной ДР с показаниями к ПРЛК. Непосредственная лазеркоагуляция в макуле не проводилась из-за опасности снижения остроты зрения и усиления отека [15].

    Дизайн исследования был составлен таким образом, чтобы нивелировать потенциальный риск усиления ДМО при проведении ПРЛК за счет ИВВ Луцентиса и усилить взаимную ингибицию VEGF-эффектов.

    Основными критериями оценки являлась динамика максимально корригированной остроты зрения и ОКТ-параметров – толщины сетчатки в центральной (1 мм) зоне и объем макулы.

    Однако, по нашим наблюдениям, степень уменьшения толщины сетчатки не полностью коррелирует с динамикой МКОЗ, что не совпадает с ранее опубликованными данными о прогностической ценности ОКТ-паттернов. Отсутствие этой корреляции можно объяснить дистрофическими изменениями нейросенсорного аппарата и пигментного эпителия при длительно существующем диффузном ДМО. Снижения остроты зрения из-за прогрессирования ДМО после ИВВ Луцентиса и ПРЛК по нашим данным составило 19%, что на 6% меньше, чем после только ПРЛК [11].

    Заключение

    Проведенное ретроспективное исследование показало эффективность интравитреального введения Луцентиса для стабилизации зрительных функций, уменьшения высоты макулярного отека при проведении панретинальной лазеркоагуляции у больных с высоким диффузным ДМО и пролиферативной диабетической ретинопатией.

    

    Сведения об авторах:

    Борискина Людмила Николаевна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог высшей категории, зам. директора по лечебной работе и лечебному контролю;

    Потапова Вера Николаевна, врач-офтальмолог высшей категории, зав. офтальмологическим отделением лазерной хирургии;

    Гуро Марина Юрьевна, врач-офтальмолог офтальмологического отделения лазерной хирургии;

    Мелихова Ирина Александровна, врач-офтальмолог офтальмологического диагностического отделения;

    Полякова Виктория Ростиславовна, врач-офтальмолог офтальмологического диагностического отделения

    Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    

    Поступила 07.10.2014


Страница источника: 23

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru