Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735-089

Тактика витреоретинальной хирургии при ретинопатии недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     В последние годы отмечается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании ретинопатии недоношенных (РН) после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания. При этом основными тенденциями ранней витреоретинальной хирургии РН являются переход на малый калибр инструментов, позволяющий минимизировать хирургическую травму и осуществлять более щадящее вмешательство, а также выполнение хирургического лечения до развития тяжелых форм отслойки сетчатки с массивным разрастанием фиброваскулярной ткани (ФВТ) [3, 4].

    Согласно имеющимся в литературе данным, витрэктомия обладает рядом преимуществ, способствующих быстрому угасанию сосудистой активности после ее проведения при прогрессировании РН в послеоперационном периоде лазерной коагуляции сетчатки.

    Во-первых, это оперативное удаление каркаса стекловидного тела, уменьшающее тракционное усилие со стороны ФВТ и угнетающее рост новообразованных сосудов. Уменьшение витреальной тракции позволяет помпе ретинального пигментного эпителия абсорбировать субретинальную жидкость, достичь прилегания сетчатки и исключить стимул для неоваскуляризации.

    В исследованиях in vitro и in vivo установлено, что тракции и растяжение сосудистой стенки приводят к изменениям в ретинальной сосудистой сети, что может ускорить неоваскуляризацию. Уровни витреального VEGF и стромального клеточного фактора 1-альфа увеличиваются на глазах с активной сосудистой IV стадией РН. Поэтому вторым существенным преимуществом витрэктомии при прогрессировании РН после ЛКС является оперативное вымывание ангиогенных факторов. В ходе витрэктомии происходит удаление ФВТ и экстраклеточного матрикса, которые являются медиаторами ангиогенеза [2, 5-7].

    Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении РН, следует отметить отсутствие оптимального подхода к ее проведению при прогрессировании заболевания после ЛКС в зависимости от стадии процесса и формы отслойки сетчатки (ОС). Кроме того, некоторые авторы указывают на то, что не определены оптимальные сроки выполнения витреоретинальных вмешательств, а также объем хирургии при различных состояниях ОС и фиброваскулярной ткани [7]. Поэтому разработка технологии витреальной хирургии при прогрессировании РН после ЛКС сохраняет свою актуальность и значимость.

    Цель.

    Разработка техники витреоретинальной хирургии при прогрессировании ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки с развитием подковообразной и кратерообразной отслойки сетчатки.

    Материал и методы.

     Клинический материал составили 36 пациентов (60 глаз) с РН в возрасте 8-12 недель жизни (постконцептуальный возраст – 36-43 недели), у которых через 3-5 недель после ЛКС по поводу задней агрессивной РН на стадии ранних клинических проявлений (30 глаз) и на стадии манифестации (30 глаз) [1] произошло дальнейшее прогрессирование заболевания с формированием подковообразной ОС (31 глаз) (группа 1), не смыкающейся или смыкающейся с височной стороны в горизонтальном меридиане между аркадами, с прилежащей макулой, и кратерообразной ОС (29 глаз) (группа 2), при которой циркулярная отслойка сетчатки сопровождалась отслойкой макулы.

    Отличительной особенностью всех форм ОС являлось полное прилегание сетчатки в аваскулярной зоне, где предварительно проводилась ЛКС.

    От всех родителей было получено добровольное информированное согласие на выполнение лечебно-диагностических мероприятий.

    Всем пациентам выполняли комплексное диагностическое обследование, включавшее, помимо стандартных методов, цифровую ретиноскопию с использованием широкопольной цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CA).

    Всем пациентам была проведена ранняя ленссберегающая 3-портовая витрэктомия с использованием систем 25-27G на аппарате «Constellation» (Alcon, США) (частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 50 до 200 мм рт.ст.).

    Техника операции. На начальном этапе отсепаровывали конъюнктиву от лимба с 3-х до 9-ти часов. В участках планируемых склеротомий в нижневисочном, верхневисочном и верхненосовом квадрантах проводили диатермокоагуляцию склеры.

    В 1,5 мм от лимба выполняли клапанные склеральные разрезы при помощи троакаров 25-27G. В темпоральном сегменте в области проекции угла глазной щели через участок склеротомии подшивали канюлю для подачи жидкости.

    3-портовую витрэктомию проводили по следующей схеме. Первым этапом устраняли тракции, идущие от вала к хрусталику. Вторым этапом – от вала к плоской части цилиарного тела, затем – круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением вала от фиброваскулярной ткани. Четвертый этап – удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела в макулярной области.

    Данный алгоритм является единым для всех видов отслойки сетчатки и позволяет минимизировать хирургическую травму и риск образования ятрогенных разрывов (рис. 1).

    Особенностью проведения витрэктомии при подковообразной и кратерообразной ОС являлось устранение кольцевых тракций вдоль вала. Учитывая, что при подковообразной отслойке за счет разрастания ФВТ нередко образуется тракция, соединяющая участки отслойки (концы «подковы») со стороны макулы в горизонтальном височном сегменте, удаляли и рассекали ФВТ, позволяя, тем самым, «раскрыться» подкове. Затем при обеих формах ОС по окружности вдоль вала убирали остатки кортикальных слоев и ФВТ со стороны аваскулярной сетчатки вдоль вала. Далее применяли бимануальную технику, для чего выполняли дополнительный прокол склеры и подшивали шендельер 29G. Используя пинцет и витреальные горизонтальные ножницы, аккуратно и постепенно приподнимая над валом, подсекали и по окружности срезали разросшуюся ФВТ. При этом применяли следующий оригинальный хирургический прием. Захваченную и приподнятую ФВТ с помощью пинцета фиксировали и стабилизировали, а другим инструментом – витреальными открытыми ножницами, – подводя их под приподнятую ФВТ, отдавливали сетчатку вниз. При этом, надсекая выделяющиеся тракционные составляющие и используя ножницы как широкий шпатель, удавалось тупо отсепаровывать сетчатку и минимизировать повреждение тканей. Затем с помощью пинцета аккуратно захватывали задние кортикальные слои в области диска зрительного нерва, приподнимали и, используя ножницы, устраняли наиболее плотные сращения задней гиалоидной мембраны и ФВТ с сетчаткой. В ходе хирургического вмешательства активно использовали диатермокоагуляцию для исключения геморрагических осложнений, а также для визуализации остатков стекловидного тела и новообразованной ткани. После чего, используя витреотом 25G, с частотой 5000 резов в минуту и вакуумом порядка 50 мм рт.ст. удаляли освобожденную и приподнятую ФВТ и остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Следующим этапом проводили дополнительную лазеркоагуляцию васкуляризированной сетчатки. Особое внимание уделяли зонам вдоль отслоенной сетчатки, где была удалена ФВТ, стараясь создать дополнительный барьер на участках истонченной сетчатки в дватри ряда коагулятов. Завершали операцию наложением узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомий и конъюнктиву. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально клапанно вводили небольшое количество BSS, достигая легкого гипертонуса.

    Сроки наблюдения – до 6 месяцев.

    Результаты.

    В обеих группах хирургические операции были проведены в полном объеме согласно разработанной технологии. Из интраоперационных осложнений необходимо выделить незначительные кровотечения из новообразованных сосудов в ходе удаления ФВТ (44 глаза, 73,5%), купировавшиеся проведением дополнительной подводной диатермокоагуляции, вымыванием и удалением сгустков крови и созданием гипертонуса. В ходе операции в 3-х случаях (4,9%) происходили ятрогенные повреждения сетчатки в результате удаления ФВТ. Все они были прооперированы с использованием краткосрочной тампонады перфторорганическим соединением (ПФОС) и дополнительной лазеркоагуляции места разрыва. Через 5-6 дней ПФОС удаляли и замещали в 1-м случае на силиконовое масло и в 2-х случаях – на газ. Во всех случаях удалось успешно блокировать разрывы

    К поздним послеоперационным осложнениям следует отнести прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии. В 2-х случаях (3,3%) дальнейшего прогрессирования отслойки сетчатки до V стадии РН проводили органосохранные операции в возрасте детей 7-10 месяцев. Выполняли ленсэктомию, удаляли ФВТ и эпиретинальные мембраны, раскрывали воронку и освобождали складки отслоенной сетчатки от тракций.

    В послеоперационном периоде анатомические результаты ранней витрэктомии в обеих группах оценивались по прилеганию сетчатки: полное, частичное и отсутствие прилегания(табл.). В группе 1 с подковообразной ОС полное прилегание сетчатки было достигнуто в 27 глазах (87%), в группе 2 с кратерообразной ОС – в 18 глазах (62,1%).

    Следует отметить, что в случаях частичного прилегания сетчатки результат хирургического лечения также расценивался как положительный. Исходя из этого, эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии в группе 1 составила 93,5%. Клиническая картина регресса характеризовалась полным или частичным прилеганием сетчатки (рис. 2а, б). Однако в 4-х глазах (12,9%) отмечалось нарушение хода магистральных сосудов, а также наличие локальных участков преретинальной фиброзной ткани, которые на момент динамического наблюдения не требовали проведения дополнительных хирургических манипуляций.

    Эффективность ранней ленссберегающей витрэктомии при более тяжелой форме отслойки сетчатки – кратерообразной – составила 86,2%. Клиническая картина регресса характеризовалась более выраженным нарушением хода сосудистых аркад и дистрофическими изменениями сетчатки при полном или частичном ее прилегании (рис. 3а, б).

    В отдаленном послеоперационном периоде в группе 1 с исходной подковообразной отслойкой сетчатки было отмечено образование складчатости сетчатки вокруг зон оставшейся ФВТ в 5 случаях (16,1%). Ее не иссекли и не удалили в ходе операции в связи с риском возникновения ятрогенных разрывов и массивных кровоизлияний. К 3-4 месяцам после операции наблюдалось сглаживание и исчезновение ретинальной складчатости. Рецидивов отслойки сетчатки не было выявлено. В группе 2 с исходной кратерообразной отслойкой сетчатки ретинальная складчатость к концу срока наблюдения сохранилась в 11 глазах (37,9%).

    Обсуждение.

    Результаты проведенных нами исследований убедительно свидетельствуют об эффективности разработанных методик витреальной хирургии при подковообразной и кратерообразной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС.

    Во всех случаях нами была использована схема последовательного удаления витреоретинальных тракций. Так, витрэктомию начинали с удаления тракций, идущих к задней поверхности хрусталика, к цилиарному телу и периферии сетчатки, постепенно переходя к экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в первой зоне, стараясь исключить усиление тракционного момента. В ходе витрэктомии ФВТ полностью не удалялась вследствие высокого риска возникновения ятрогенных разрывов, увеличения распространенности тракционной отслойки сетчатки и интравитреальных геморрагий.

    Предлагаемая нами бимануальная техника позволяет в полном объеме и на всем протяжении удалить ФВТ с поверхности сетчатки и минимизировать вероятность ее повреждения.

    Полученный процент эффективности витреоретинальной хирургии в обеих группах является высоким. Однако в случаях, если наблюдается разрастание ФВТ, и отслоенная сетчатка собирается в складки с захватом fovea, полностью расправить сетчатку не удается. В такой ситуации происходит ее ротация без восстановления профиля макулярной области, поэтому не приходится надеяться на высокие функциональные результаты в отдаленном периоде, и в лучшем случае будет достигнуто лишь анатомическое соответствие.

    Заключение.

    В ходе проведенных исследований нами была разработана технология ранней ленссберегающей витрэктомии при подковообразной и кратерообразной ОС в случаях прогрессирования РН после ЛКС. На наш взгляд, в таких ситуациях следует применять разработанную схему последовательного удаления витреоретинальных тракций и бимануальную технику, обеспечивающую полное удаление ФВТ с поверхности сетчатки и сведение к минимуму риска ее повреждения.

    Использование разработанной технологии обеспечило результативность лечения подковообразной ОС в 93%, кратерообразной ОС – в 85% случаев.

    

    Сведения об авторах:

    Терещенко Александр Владимирович – доктор медицинских наук, директор Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    Белый Юрий Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Калужского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.


Страница источника: 17
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru