Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследований и их обсуждение


1----------

    Результаты морфометрических исследований заднего отрезка глаза и регионарной гемодинамики при начальной стадии ПЭГ

     С целью выявления клинических особенностей заднего отрезка глаза при начальной стадии ПЭГ, сравнительному анализу подвергнуты морфометрические параметры, характеризующие состояние слоя нервных волокон (RNFL), ганглиозного комплекса сетчатки (ГКС), а также ретробульбарная гемодинамика.

    Анализ исследования комплекса ГКС выявил достоверное отличие между больными с начальной ПЭГ и ПОУГ только по одному показателю, а именно – индексу фокальных ганглиозных потерь (FLV), что представлено в таблице 2.

    Известно, что индекс, характеризующий объем фокальных потерь ГКС (FLV), согласно последним данным литературы, является наиболее чувствительным диагностическим маркером на самых ранних стадиях глаукомы (Mori S., 2008; Акопян В.С., 2011; Курышева Н.И., 2014), поэтому его отличие при начальной ПЭГ от ПОУГ может свидетельствовать о более тяжелом течении ПЭГ уже в самом начале заболевания. Кроме того, результаты показали более выраженное истончение хориоидеи у больных начальной ПЭГ по сравнению с ПОУГ как в фовеальной зоне (ТХф), так и в перипапиллярной (ТХп), что представлено в таблице 3. При этом ТХф достоверно отличалась от контроля в обеих группах, тогда как ТХп достоверно отличалась от таковой в контроле только в группе ПЭГ. По остальным зонам достоверных отличий не выявлено. Пример исследования толщины хориоидеи представлен на рисунке 1.

     Известно, что перипапиллярная хориоидея участвует в кровоснабжении преламинарных отделов зрительного нерва (Hayreh S., 2011). Истончение указанных отделов сосудистой оболочки, косвенно свидетельствует также о снижении кровотока в зрительном нерве на уровне решетчатой мембраны склеры. Представленные в таблице 3 результаты позволяют предположить, что ухудшение хориоидального кровотока и снижение гемоперфузии зрительного нерва уже при начальной стадии более выражено при ПЭГ, чем при ПОУГ.

    При исследовании ретробульбарной гемодинамики выявлено снижение скорости кровотока в ГА, ЦВС и ВГВ при начальной стадии ПЭГ по сравнению с ПОУГ (табл. 4). Примечательно, что снижение кровотока обнаружено в наиболее крупных сосудах, участвующих в кровоснабжении глазного яблока. По-видимому, изменение базальных мембран ПЭМ, приводит к сужению их просвета, что было продемонстрировано в работах Schlotzer-Schrehardt U. (2006). При этом достоверного различия скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) (основных сосудах, питающих зрительный нерв) между группами больных глаукомой мы не обнаружили.

    Обоснование алгоритма лечения начальной стадии ПЭГ

     На основании результатов, полученных нами в предыдущем разделе работы, были выполнены сравнительные исследования по выбору наиболее эффективных методов лечения начальной ПЭГ, включая медикаментозное, лазерное и хирургическое. Медикаментозное лечение начальной стадии ПЭГ

    Сравнительное исследование эффективности латанопроста (21пациент, 25 глаз) и ФК латанопрост/тимолола (20 пациентов, 28 глаз) проведено у больных глаукомой, причем группы были сопоставимы по возрасту (74,27±1,11 и 70,0±1,49 лет, р=0,136) и стадии заболевания. Срок наблюдения составил 24 мес. Результаты эффективности применения препаратов представлены в таблице 5.

    При сравнительном исследовании эффективности латанопроста и ФК латанопрост/тимолола в обеих группах было получено достоверное снижение ВГД, однако в отдаленном периоде, ВГД у пациентов, получавших ФК латанопрост/тимолола, было достоверно ниже, чем в группе, лечившейся латанопростом. При этом показатели светочувствительности сетчатки улучшались в обеих группах, что показано в таблице 5. В рамках следующего этапа работы выполнялась сравнительная оценка эффективности латанопроста и ФК бринзоламид/тимолола. В исследовании приняли участие 22 пациента (22 глаза), получавших латанопрост и 20 пациентов (20 глаз) – ФК бринзоламид/тимолола аналогичного возраста (66,05±1,24 и 63,8±2,1лет, р=0,36). Средний срок наблюдения составил 10,5±0,36 мес. Результаты эффективности лечения представлены в таблице 6.

     Было отмечено снижение ВГД в обеих группах. Однако только на фоне лечения ФК бринзоламид/тимололом, наблюдалась стабилизация ГОН (положительная динамика индекса MD) и стабилизация структурных показателей, тогда как в группе, получавшей латанопрост, к концу наблюдения было отмечено увеличение индекса FLV.

    При сравнительном исследовании регионарной гемодинамики в указанных группах больных к концу срока наблюдения, показатели артериального кровотока в глазной артерии и ЗКЦА были достоверно лучше у пациентов, лечившихся ФК бринзоламид/ тимололом, чем у тех, кто получал латанопрост, что представлено в таблице 7.

    Таким образом, установлено, что назначение ФК в качестве стартовой терапии ПЭГ имеет преимущества перед монотерапией аналогом простагландинов (латанопростом). Полученные результаты свидетельствуют о том, что ФК, содержащие ИКА, способствующие усилению ретробульбарной гемодинамики, показаны тем пациентам начальной стадии ПЭГ, у которых выявляется снижение кровотока в указанных сосудах.

    Анализ эффективности СЛТ при начальной стадии ПЭГ Сравнение эффективности СЛТ при начальной стадии ПЭГ и ПОУГ выполнено у 64 пациентов (64 глаза) ПЭГ и 63 пациентов (63 глаза) ПОУГ. Больные ПЭГ и ПОУГ были сопоставимы по возрасту (71,31±0,83 и 66,67±0,93лет, р=0,09) и стадии глаукомы (-5,19±0,72 и -5,03±0,97dB, р=0,391), соответственно. Исходный уровень ВГД был выше в группе ПЭГ, чем ПОУГ и составил 23,9±0,65 и 21,4±0,44 мм рт ст., р=0,002. Анализ динамики ВГД после СЛТ показал достоверное его снижение по сравнению с исходным значением на всех этапах, включая отдаленный период (4 года), у больных ПЭГ, но не ПОУГ, что показано в таблице 8.

     В группе ПЭГ после проведения СЛТ нормальный уровень ВГД обеспечивался меньшим количеством местных гипотензивных препаратов (количество применяемых капель снизилось с 1,69±0,11 до 1,33±0,11, р=0,024 через 6 мес. после СЛТ), и различие удерживалось до 4 лет наблюдения (1,45±0,09, р=0,05), тогда как в группе ПОУГ количество препаратов через 6 мес. после СЛТ снизилось с 1,42±0,091 до 0,98±0,11, р=0,007, однако к концу наблюдения не отличалось от исходного 1,2±0,11, р=0,137.

    Полагаем, что более значимое снижение ВГД при ПЭГ, чем при ПОУГ, обусловлено более высоким исходным его значением. Необходимость в повторных СЛТ возникала с равной частотой как при ПЭГ, так и при ПОУГ, чаще всего в период между первым и вторым годом наблюдения, реже – между вторым и третьим годом. Через три года необходимости в СЛТ не возникло ни в одном случае при ПЭГ, в то время как при ПОУГ СЛТ выполнялась в 6% случаев. Ни один из пациентов не нуждался в хирургическом лечении ни на одном этапе наблюдения. Выявлена стабилизация ГОН в обеих группах к концу срока наблюдения. Индекс MD достоверно не изменился ни при ПЭГ (-5,19±0,72 и -5,73±0,56dB, р=0,104), ни при ПОУГ (-5,03±0,97 и -5,6±1,01dB, р=0,365).

    Для того, чтобы провести сравнительную оценку эффективности СЛТ при начальной ПЭГ и ПОУГ, был применен метод Каплана-Мейера. При этом под эффективностью СЛТ понимали снижение ВГД более, чем на 20% от исходного. Результаты показали, что в целом, эффективность СЛТ при ПЭГ ниже, чем при ПОУГ на всех этапах наблюдения, несмотря на то, что более значительное снижение ВГД было достигнуто при ПЭГ. Результаты оценки эффективности СЛТ при начальной стадии ПЭГ и ПОУГ по методу Каплана-Мейера представлены на рисунке 2.

    ПЭГ и ПОУГ (оценка по методу Каплана-Мейера). Совокупные кривые, характеризующие сохранение гипотензивного эффекта СЛТ при ПЭГ и при ПОУГ свидетельствуют о том, что эффективность СЛТ при ПЭГ ниже, чем при ПОУГ на всех этапах наблюдения. Примечание: Cum Survival – совокупный эффект сохранения гипотензивного действия СЛТ

    Анализ эффективности факоэмульсификации катаракты у пациентов с начальной стадией ПЭГ и открытым углом передней камеры

     Для оценки эффективности ФЭК при начальной ПЭГ, сравнивались пациенты, которым была выполнена ФЭК, с теми, кто получал только местную гипотензивную терапию. В исследование были включены больные исключительно с открытым УПК и умеренно повышенным офтальмотонусом (не более 25 мм рт ст. по Маклакову).

    В основную группу вошли больные ПЭГ в возрасте 72,6±0,9лет (18 пациентов, 28 глаз) с начальной и незрелой катарактой. Группу сравнения составили пациенты с ПЭГ в возрасте 75,8±1,4лет (16 больных, 25 глаз), лечение которых ограничивалось назначением местных гипотензивных препаратов, а ФЭК не выполнялась. До проведения ФЭК, больные основной группы в течение 12 мес. применяли: латанопрост(14 глаз), ФК латанопрост/тимолол (9 глаз), ФК бринзоламид/тимолол (5 глаз). Латанопрост и его ФК отменялись за 3 нед. до ФЭК и не назначались в послеоперационном периоде. Группу сравнения составили пациенты с впервые выявленной ПЭГ, получавшие местное медикаментозное лечение. Срок наблюдения после проведения ФЭК составил 5 лет. Результаты показали, что уровень ВГД и его суточные флуктуации после ФЭК были ниже, чем до проведения оперативного лечения, что представлено в таблице 9.

    В группе после проведения ФЭК нормальный уровень ВГД обеспечивался меньшим количеством местных гипотензивных препаратов (их количество снизилось с 1,46±0,1 до 1,0±0,07, р=0,000 и удерживалось таковым до 5 лет наблюдения), тогда как в группе сравнения количество препаратов возросло с 1,0±0,00 до 1,4±0,10, р=0,001 и оставалось на таком уровне до конца наблюдения. В обеих группах отмечена стабилизация ГОН, что представлено в таблице 10.

    Анализ показал, что спустя 5 лет в обеих группах больных ПЭГ отмечено улучшение зрительных функций, однако после ФЭК значения периметрического индекса MD достоверно отличались в лучшую сторону по сравнению с таковыми в группе больных, получавших только местную гипотензивную терапию.

     Анализ частоты и сроков развития вторичной катаракты при ПЭГ Из 57 глаз с ПЭГ, прооперированных по поводу катаракты, вторичная катаракта разной степени выраженности развилась в 20 глазах (35%). В группе ПОУГ из 38 глаз после ФЭК вторичная катаракта наблюдалась только в 6 глазах (16%), что представлено на рисунке 3.

    Лазерная дисцизия при ПЭГ была произведена в 10 глазах: в срок до 6 мес. после ФЭК – в 30%, в 6-12 мес. – в 25%, в 12-24 мес. – в 25%, после 4 лет – в 20%. В группе ПОУГ необходимости в выполнении лазерной дисциии не возникло ни в одном случае.

    Разработка алгоритма лечения начальной стадии ПЭГ

    В соответствии с полученными в работе данными, для начальной стадии ПЭГ характерны снижение кровотока в крупных ретробульбарных сосудах, истончение фовеальной и перипапиллярной хориоидеи и более выраженный объем фокальных потерь ГКС. Известно, что ПЭМ повреждает, прежде всего, ткани, содержащие эластические волокна. Так, значительное повреждение эластических фибрилл обнаружено в решетчатой пластинке склеры, что играет ключевую роль в происхождении и прогрессирован ии ПЭГ, а также в стенках вортикозных вен, глазной артерии (Schlotzer-Schrehardt U., 2009) и аорты (Schlotzer-Schrehardt U., 2001). В литературе неоднократно подчеркивалась роль перипапиллярной хориоидеи в кровоснабжении зрительного нерва при глаукоме: ветви хориоидальных артерий участвуют в кровоснабжении преламинарых отделов зрительного нерва. Наряду с этим, описано снижение скорости кровотока на уровне решетчатой мембраны склеры, а также в сонной артерии при ПЭГ (Schlotzer-Schrehardt U., 2009). Можно предположить, что истончение хориоидеи при ПЭГ, свидетельствующее об уменьшении ее хориокапилляров, ведет к недостаточному кровоснабжению ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Таким образом, есть основания полагать, что одним из пусковых факторов развития ПЭГ, является снижение глазной гемоперфузии. По нашему мнению, важным диагностическим этапом для выбора тактики лечения начальной ПЭГ является исследование ретробульбарной гемодинамики. При этом стартовой терапией следует считать назначение ФК, а при выявлении снижения кровотока в ретробульбарных сосудах, предпочтение следует отдавать ФК, содержащим ИКА, которые способны улучшать глазной кровоток (Siesky B., 2009). При отсутствии компенсации ВГД на местном медикаментозном режиме, а также при наличии признаков прогрессирования ГОН, необходимо переходить к следующему этапу лечения. Принимая во внимание высокий риск осложнений хирургических операций, что особенно характерно для ПЭГ (Schlotzer-Schrehardt U., 1997), а также с учетом начальной стадии заболевания, нами выбран метод СЛТ. При сочетании ПЭГ с катарактой, при отсутствии компенсации ВГД на местном медикаментозном режиме, а также при выраженных флуктуациях ВГД, целесообразно выполнение ФЭК. Предложенный нами алгоритм лечения начальной стадии ПЭГ представлен на рисунке 4.


Страница источника: 10

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru