Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Способ хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки в нижнем сегменте с проведением ретинотомии в среде ПФОС или без ретинотомии и тампонадой витреальной полости ФСМ


1----------

     Данная глава посвящена изложению существующих подходов к лечению рецидива ОС в период тампонады витреальной полости СМ, анализу имеющихся недостатков и поиску путей их совершенствования, а также описанию комплексной оптимизированной технологии лечения.

    Недостаточно полноценное удаление пролиферативной ткани, эпи- и субретинальных мембран при операциях по поводу ОС ведет к последующему разрастанию патологической ткани, сморщиванию и укорочению сетчатки, образованию тракций. Это приводит к возникновению повторной ОС и необходимости дальнейшего хирургического лечения. Для того, чтобы обеспечить полноценное удаление эпи- и субретинальных мембран, тесно спаянных с сетчаткой, необходимо разработать способ хирургического лечения, который позволил бы в максимально полном объеме проводить удаление мембран и патологически измененной ткани, а также осуществлять интраоперационный контроль адаптации сетчатки.

    Общепринятым подходом хирургического лечения ОС в нижнем сегменте с сопутствующей ПВР является проведение ревизии витреальной полости с контрастированием и удалением тракций, мембран, введением ПФОС, при необходимости проведением ретинотомии, ЭЛК сетчатки, заменой ПФОС на СМ.

    Применение ретинотомии позволяет удалить патологическую ткань в полном объеме, добиться мобилизации сетчатки. Однако в силу риска возможных осложнений, ее применение в клинической практике ограничено. Согласно мнению ряда исследователей, она является крайней мерой при проведении операции. В то же время, полноценного освобождения сетчатки от тракций, фиброваскулярной ткани и профилактики дальнейшего прогрессирования процесса пролиферации при сопутствующей ПВР возможно добиться только путем полного иссечения патологической ткани, даже при минимальной степени ее проявления.

    Наряду с определением целесообразности проведения ретинотомии при различных вариантах клинической картины ОС, дискутабельными остаются вопросы объема проведения ретинотомии, а также выбора среды для проведения витреоретинальных манипуляций.

    Круговая ретинотомия на 360° требует иссечения значительного количества ткани сетчатки, что может сопровождаться серьезными осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При этом ряд исследователей считают, что при локальных ОС предпочтительнее применение частичной ретинотомии. Данный подход, по их мнению, с учетом наличия современного инструментария, позволяет минимизировать интраоперационную травму и способствует повышению анатомо-функциональных результатов лечения.

    Применение ПФОС в качестве среды для проведения ретинотомии наряду с преимуществами имеет и недостатки – затруднения, связанные со сложностью полноценного удаления субретинальной жидкости, запотелость эндотелия во время операции, попадание ПФОС во внутриглазные структуры. В то же время использование для этой цели среды «воздух» имеет ряд определенных преимуществ – расширение поля зрения с возможностью инспекции базиса СТ, хорошая визуализация границы «стекловидное тело – воздух», более четкое контурирование участков патологически измененной ткани сетчатки, визуальный контроль степени расправления сетчатки. При проведении ретинотомии среда «воздух» способствует моментальному прижатию верхнего и нижнего краев сетчатки к подлежащим оболочкам, что существенно ограничивает кровоизлияния в полость СТ.

    Использование СМ для тампонады витреальной полости, наряду с очевидными преимуществами, имеет и ряд недостатков, связанных с риском возникновения осложнений, а также необходимостью проведения дополнительного хирургического вмешательства по удалению СМ и др. При этом в хирургии ОС применение газа и ГВС в качестве альтернативных тампонирующих средств, с нашей точки зрения, позволяет не только преодолеть вышеуказанные недостатки, но и обеспечить более высокие анатомо-функциональные результаты лечения. Однако в случае выраженных патологических изменений сетчатки (массивный эпи- и субретинальный фиброз, кистозные изменения сетчатки и др.) в нижнем сегменте, создающих высокий риск повторного рецидива ОС, применение газа и ГВС не обеспечивает надежную тампонаду нижнего сегмента, что требует применения средств с более надежным тампонирующим эффектом, в частности ФСМ. При этом необходимо изучить особенности, показания и противопоказания применения технологии лечения с тампонадой ГВС/ФСМ при рецидиве ОС в нижнем сегменте во время тампонады витреальной полости СМ.

     В связи с вышеизложенным очевидно, что выбор тампонирующего средства должен определяться исходной клинической картиной рецидива ОС, а именно степенью ПИТС. В современной литературе имеются примеры классификации клинических картин ОС с сопутствующей ПВР при первичной ОС. Однако отсутствует единый подход к классификации рецидива ОС в нижнем сегменте на основе выявленных ПИТС во время тампонады СМ. Целью работы в данном разделе явилась оптимизация технологии лечения рецидива ОС, а именно совершенствование хирургического подхода, разработка классификации рецидива ОС в нижнем сегменте на основе анализа выявленных ПИТС и определение алгоритма выбора заместителя СТ.

    Описываемый в этом разделе способ хирургического лечения применялся у пациентов контрольной группы исследования.

    После выделения и обработки операционного поля, первым этапом хирургического вмешательства являлась установка склеральных портов 25-gauge.

    Склеральные порты 25-gauge устанавливали трансконъюнктивально в верхне-наружном, верхне-внутреннем и нижне-наружном сегментах глазного яблока, отступя от лимба 3,5-4,0 мм при помощи троакаров диаметром 0,5 мм (рис. 1). В порт, находящийся в нижне-наружном сегменте, устанавливали ирригационную канюлю, наружный диаметр которой составляет 0,56 мм, внутренний диаметр 0,37 мм. Для поддержания объема витреальной полости во время операции использовали раствор BSS. В верхние порты вводили эндоосветитель, шприц для удаления СМ плотно фиксировали к порту через силиконовый переходник (рис. 2). Включали ирригацию витреальной полости. Устанавливали бесконтактную хирургическую офтальмологическую систему «BIOM».

    После осмотра витреальной полости ЭВ начинали с удаления СМ, которое под визуальным контролем в полном объеме удаляли из витреальной полости путем активной аспирации. Эмульгированный силикон также подвергался обязательному удалению: из передней камеры путем ирригации BSS через роговичный парацентез; из витреальной полости эмульгированный силикон удаляли при помощи аспирационной канюли.

    С целью контрастирования остаточных фрагментов СТ, патологических изменений ткани сетчатки и пролиферативной ткани при помощи канюли в витреальную полость вводили раствор трипанового синего в количестве 0,02-0,05 мл.

    При умеренной степени ПИТС (стадии рецидива ОС – А, В) этап мобилизации сетчатки проводили без применения ретинотомии путем удаления мембран в среде ПФОС прямым ретинальным пинцетом (рис. 3). При выраженной степени ПИТС (стадии рецидива ОС – С, D) с целью полноценного удаления мембран также в среде ПФОС проводили ретинотомию (рис. 4).

    При умеренной степени ПИТС в случае выявления патологических изменений ткани сетчатки, эпи- и субретинальных мембран их удаление производили с помощью прямого ретинального пинцета, предварительно оценив степень подвижности и спаянности мембраны с сетчаткой для предупреждения кровотечения и возникновения ятрогенных разрывов. Далее при помощи канюли, проведенной к области диска зрительного нерва, вводили ПФОС, обеспечивая адаптацию сетчатки. В случае визуализации оставшихся патологических мембран их удаляли в среде ПФОС, от периферии к центру, начиная с участков, наименее тесно спаянных с сетчаткой. СРЖ при этом активно аспирировали канюлей, либо эвакуировали пассивно. При потере во время операции ПФОС его вводили дополнительно.

    При выраженной степени ПИТС витреотомом в среде ПФОС проводили ретинотомию с удалением тракций, мембран, фиброзно-измененной ткани сетчатки до полного ее освобождения от патологических мембран, перед которой выполняли диатермокоагуляцию сетчатки. При необходимости ретинотомию продлевали до 180°. В случае невозможности мобилизовать сетчатку по причине грубых фиброзных изменений прибегали к ретинэктомии. Осмотр периферии сетчатки на предмет оставшихся мембран проводили при помощи склерокомпрессии.

    ЭЛК сетчатки на периферии, в области разрывов выполняли с использованием склерокомпрессии. При проведении ЭЛК сетчатки особое внимание уделяли местам локальных хориоретинальных дистрофических очагов и зоне удаления фиброзных мембран. Время экспозиции лазерного излучения составляло 0,1-0,2 секунды, мощность варьировала в диапазоне от 1,0 до 2,0 Ватт. Количество коагулятов зависело от степени выраженности дистрофических изменений, размеров разрывов, и варьировало в пределах 250-750.

    Следующим этапом производили одномоментную активную аспирацию ПФОС и введение ФСМ, которое вводили порционно под контролем офтальмотонуса. Пинцетом удаляли склеральные порты. Швы не накладывали. Осуществляли контроль герметичности склеральных разрезов. Операцию завершали выполнением субконъюнктивальной инъекции 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона.


Страница источника: 56

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru