Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Средства, используемые в качестве заместителей стекловидного тела: исторические аспекты и современные представления


1----------

    В 1947 г. Gartner S. и Priestley B. одними из первых офтальмологов сформулировали показания к замене СТ: «Замена пропитанного кровью или дегенерированного непрозрачного стекловидного тела при миопии или других страданиях глаза; восстановление стекловидного тела, потерянного в результате операции или повреждения глаза; восстановление нормального объема и давления в глазу после операции по поводу отслойки сетчатой оболочки; устранение гипотонии; замещение инфицированного стекловидного тела с применением антисептиков и антибиотиков» [107]. Данные положения формулируют основные показания к проведению витреоретинальной хирургии. Поиск оптимальных заменителей СТ является по-прежнему актуальной проблемой.

    В хирургическом лечении отслойки сетчатки использовались различные методы тампонады витреальной полости, обеспечивающие репозицию сетчатки и ее фиксацию к подлежащим оболочкам. Для замещения СТ применялись и применяются разнообразные вещества: СТ человека и животных, спинномозговая жидкость, воздух, газ, антибиотики и ферменты, аллопластические препараты, гиалуроновая кислота, ПФОС, силиконовые масла.

    К временному заместителю СТ предъявляются определенные требования: он должен обладать высокой прозрачностью, показателем преломления, близким к 1,336, значительной вязкостью, не должен вызывать местной или общей токсической, аллергической и воспалительной реакции, длительное время не подвергаться рассасыванию.

    

    Использование гомологичного и гетерологичного СТ, спинномозговой жидкости в качестве заместителя СТ

    Впервые замену СТ для лечения ОС произвел Weber в 1874 г. Использование гомологичного и гетерологичного СТ для эндовитреального введения при операциях по поводу ОС использовал Dutschmann (1895, 1906, 1926). Автор пришел к выводу, что наилучшим средством для введения является гомологичное СТ [4, 35].

    В 1928 г. Hegner впервые использовал спинномозговую жидкость для замещения помутневшего СТ. В экспериментальных работах было указано на преимущества спинномозговой жидкости перед физиологическим раствором и лиофилизированным СТ.

    В 1957-1959 гг. Стукалов С.Е. провел работы по изучению ауто-, гомо- и гетеротрансплантации СТ с замещением его физиологическим раствором и спинномозговой жидкостью, лучшие результаты были получены при аутотрансплантации и замещении СТ спинномозговой жидкостью человека. Тем не менее, низкая вязкость и трудности, связанные с получением и хранением, ограничивают использование спинномозговой жидкости в качестве заменителя СТ в клинике.

    

    Заместители СТ на основе гиалуроновой кислоты

    Стремление к созданию более физиологичного заменителя СТ привело к предложению использовать гиалуроновую кислоту (Widder, 1960, 1962; Hruby, 1961) [35].

    Гиалуроновая кислота – высокомолекулярный кислый мукополи-сахарид, впервые выделенный из СТ глаза крупного рогатого скота (Meyer, Palmer, 1934), является одним из важнейших компонентов, обеспечивающих вязкость и специфические свойства СТ. В работах Widder (1960, 1962) показал, что 80% имплантированной гиалуроновой кислоты остается в СТ в течение 8 дней и 40% ее определяется в СТ через 16 дней [28, 35].

    Имплантацию гиалуроновой кислоты в СТ при ОС впервые стали применять Hruby (1959, 1961, 1963), Castren (1964). Исследованием отечественного препарата Луронит (1960), изготовленного из свежего СТ крупного рогатого скота занималась Бордюгова Г.Г. (1966). Автор разработала оптимальную концентрацию препарата – 0,2% раствор, доказала в эксперименте уменьшение сроков рассасывания гемофтальма при эндовитреальном введении Луронита, эффективность введения при посттравматической потере СТ [7]. В широкую клиническую практику препарат не вошел из-за неустранимых белковых фракций.

    Революцией в вискохирургии стало появление в 1977 г. препарата Healon (Miller D.) шведской фирмы Pharmacia, полимерной основой которого является 1% гиалуронат натрия [154]. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о его высокой эффективности в качестве заменителя СТ в хирургии ОС и профилактики развития ОС при проникающей травме. Он обладает высокой вязкостью, способен длительное время оставаться в глазу (до 2 недель), почти полностью нормализует биохимические соотношения в СТ. Однако использование вискоэластика Healon в качестве временного заместителя СТ для обеспечения пролонгированной тампонады витреальной полости оказалось неэффективным вследствие его гидрофильности.

    Использование физиологического раствора в качестве заместителя СТ

    Впервые Кnарр в 1900 г. заместил выпавшее СТ 0,75% раствором хлористого натрия во время экстракции катаракты. До настоящего времени 0,9% физиологический раствор является одним из самых популярных заменителей СТ в связи со своей доступностью. Однако экспериментальные и клинические исследования показывают, что физиологический раствор ввиду низкой вязкости и быстрого рассасывания – до 90% в течение 24 часов (Widder, 1962), незначительно уменьшает количество осложнений, связанных с потерей СТ и не может применяться для пролонгированной тампонады витреальной полости [10].

    

    Тампонада витреальной полости воздухом и газами

    В 1911 г. Ohm в эксперименте доказал безопасность введения воздуха в СТ и предложил его введение в клинике при ОС. В то время ретинальный разрыв не считался главной причиной ОС, поэтому введение воздуха в витреальную полость сопровождалось ретинотомией для выпускания СРЖ внутрь глаза, причем не предпринимались попытки создания спайки между сетчаткой и подлежащими оболочками. В 1935 г. Arruga H., согласно концепции Gonin о необходимости закрытия ретинального разрыва, впервые применил тампонирование витреальной полости воздухом в сочетании с наружной транссклеральной диатермокоагуляцией края разрыва, при этом после операции располагал пациента таким образом, чтобы воздух не имел контакта с разрывом. Rosengren B. в 1938 г. акцентировал внимание на необходимости блокирования края разрыва, впервые предложив метод расправления инвертированного оторванного края сетчатки воздухом при помощи положения пациента лицом вниз [19, 24]. Schepens C.L. с соавт. в 1965 г. предложил специальный операционный стол, обеспечивающий положение пациента лицом вниз [174]. Наиболее широко вводили воздух в СТ при отслойке сетчатки Rosengren (1953), Amiga (1956), Pillat (1957), Шевалев В.Е. и Бабанина Ю.Д. (1965, 1957), Рыбникова О.И. (1965), Краснов М.М. (1966) [24, 35].

    Офтальмоскопически было установлено, что пузырь введенного в СТ воздуха держится 72-144 часа (Иващенко К.М., 1966). Быстрая резорбция воздуха, «вспенивание» СТ при эндовитреальном введении воздуха, затрудненный офтальмоскопический контроль во время операции и в раннем послеоперационном периоде ограничивает возможности его применения.

    В настоящее время в витреоретинальной хирургии применяются газы двух видов: нерасширяющиеся (воздух, ксенон) и расширяющиеся (сульфургексафторид и перфторуглеродные).

    Расширяющиеся газы стали применяться в офтальмохирургии с целью адаптации края разрыва сетчатки к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальной спайки. Впервые эндовитреальное введение расширяющегося газа для пролонгированной адаптации края разрыва применил в 1969 г. Norton Е. Автор использовал сульфургексафторид (SF6) – бесцветный газ без запаха, химически инертный, нетоксичный, примерно в 5 раз тяжелее воздуха, коэффициент расширения в полости глаза 1,9, персистенция в полости глаза – 7 суток [158].

    Первые сообщения о перфторуглеродных газах появились в 1973 г.

    В широкую офтальмологическую практику они были введены Lincoff Н. в 80-х годах [143]. Перфторуглеродные газы: перфторметан (CF4), перфторэтан (С2Р6), перфторпропан (СЗР8), октафторциклобутан (C4F8), перфторбутан (C4F10) не имеют цвета и запаха, химически инертны и нетоксичны, коэффициент расширения в полости глаза составляет от 1,9 (CF4) до 5,0 (C4F10), период полувыведения от 6 до 45 суток соответственно, т.е. персистенция в полости глаза длительнее, что определяет основное преимущество перфторуглеродных газов перед сульфургексафторидом.

    В полости глаза расширяющиеся газы проходят 3 фазы: сначала происходит увеличение их объема, затем достигается максимальное расширение и в завершении наступает резорбция газового пузыря. При этом на скорость резорбции влияют следующие факторы: состояние гематоофтальмического барьера, состояние иридохрусталиковой диафрагмы, растворимость газа в воде, разница парциального давления составляющих газового пузыря и окружающих тканей, скорость глазного кровотока и тока внутриглазной жидкости.

    Учитывая наличие вышеперечисленных особенностей, в настоящее время безусловно актуальным является применение газовой тампонады в качестве альтернативного заместителя СТ, в том числе и при нижних отслойках сетчатки [24, 34, 78, 89, 103]. Необходимым условием успешного лечения при данной технологии является строгое соблюдение в послеоперационном периоде пациентом положения лицом вниз. Однако тампонада газом может вызывать и ряд осложнений: повышение внутриглазного давления (ВГД), образование новых и увеличение существующих разрывов сетчатки, прогрессирование катаракты [143], прогрессирование ПВР [144], образование ретинальных складок и появление новых ретинальных разрывов [187], кератопатия, выпадение полей зрения.

    Тем не менее, в ряде клинических случаев газы являются оправданным инструментом в лечении эндовитреальной патологии. Высокое поверхностное натяжение и выталкивающая сила газов позволяют использовать их для тампонады витреальной полости как после витрэктомии, так и без нее. В распоряжении хирургов имеется целый арсенал газов с различным коэффициентом расширения и длительностью выведения. При этом исследователи Silicone Study еще в 1992-1997 гг. в случаях тяжелой ПВР рекомендовали тактику хирургического лечения ОС с применением газов с длительным периодом рассасывания [151, 184]. Однако весьма ограниченное количество данных об использовании газовой тампонады в хирургии рецидива ОС требует пересмотра этих вопросов, т.к. минимизация интравитреального доступа на современном этапе создает условия для более широкого клинического применения газовой тампонады в послеоперационном периоде, не прибегая к тампонаде СМ, требующей планового дополнительного хирургического вмешательства.

    

    Силиконовая тампонада

    В 1962 г. Cibis P. предложил использование СМ (полидиметилполисилоксан) в качестве материала для пломбирования СТ при ОС [94]. На территории постсоветского пространства впервые СМ было применено Федоровым С.Н. и Захаровым В.Д. [25, 64]. Силиконовое масло – это гидрофобный полимер, не смешивается с воздухом, химически инертный, неканцерогенный, химически стабильный, вязкостью 1000-12500 сСт, удельным весом 0,97 г/см³, рефракционным индексом 1,4, поверхностным натяжением по отношению к воздуху 21 дин/см и по отношению к воде 40 дин/см. С того же времени, но в более ограниченном объеме, используется ФСМ [193], вязкостью 300-10000 сСт, удельный вес 1,28-1,30 г/см³, рефракционный индекс 1,38, поверхностное натяжение 25 дин/см. Основное отличие ФСМ состоит в его большем удельном весе по сравнению с аналогичным показателем воды.

    Доказано, что СМ тампонирует ретинальные дефекты любого размера и локализации при свободной от тракционного компонента прилежащей сетчатке; заполняет пространство витреальной полости, препятствуя свободному передвижению пролиферативных клеток и биохимических медиаторов воспаления и ограничивает распространение пролиферативного процесса; уменьшает сокращение эпиретинальных мембран и направляет вектор тракционных сил вдоль поверхности сетчатки (в результате ОС имеет более плоский и ограниченный по площади характер), частично тампонирует ретинальные сосуды и препятствует распространению крови и фибрина по витреальной полости (уменьшает риск вторичного кровотечения и пролиферации), обеспечивает прозрачность оптических сред, позволяя в послеоперационном периоде проводить осмотр и при необходимости выполнять дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки, стабилизирует ВГД в случае гипотонии, предотвращая субатрофию глазного яблока в течение какого-то периода времени. Силиконовое масло обладает значительным преимуществом по сравнению с другими временными заместителями СТ – оно выполняет контролируемую и пролонгированную тампонаду витреальной полости, в то время как тампонада газом определяется видом и концентрацией используемой газовой смеси и менее продолжительна.

    Широкое распространение в практике хирургического лечения ОС и рецидива ОС в качестве заместителей СТ получили силиконовые масла различной степени вязкости и удельного веса. Введение СМ с удельным весом 0,97 г/см³ и менее является эффективным в случае локализации рецидива отслойки сетчатки в средних и верхних сегментах глазного яблока, поскольку вектор максимальной тампонирующей силы при использовании данного имплантата направлен вверх. При рецидивах ОС с локализацией патологического процесса в нижнем сегменте оправдано применение СМ с удельным весом 1,02 г/см³ и более, поскольку обеспечивает максимальную тампонаду нижнего сегмента. В отечественных и зарубежных исследованиях указывается на целесообразность использования ФСМ во время реопераций при нижней локализации рецидива ОС, в то же время данный способ лечения требует более глубокого изучения с целью определения дифференцированных показаний и дальнейшего практического применения [56, 165, 172].

    В настоящее время в литературе имеются публикации об одновременном использовании для тампонады витреальной полости СМ с различным удельным весом [70, 194], сочетания тампонады СМ и ПФОС [37, 108, 191].

    Тампонада СМ до настоящего времени является одним из эффективных методов лечения осложненных форм ОС. Тем не менее, СМ – это временный заменитель СТ, а силиконовая тампонада является только этапом лечения ОС, которая должна завершиться его удалением. Силиконовое масло изменяет метаболизм в полости глаза и, даже при самых современных технологиях очистки, содержит примеси (неполимеризованные мономеры диметилсилоксанов, низкомолекулярные циклосилоксаны, химические реактивные ОН-группы, ионы тяжелых металлов, остатки катализаторов), которые могут вызывать различные осложнения. При использовании СМ для тампонады витреальной полости катаракта развивается в 80-100% случаев [102], вторичная глаукома от 4 до 40% [80, 87, 141], кератопатия (буллезная и лентовидная) – в 5,5-32% случаев [95, 140], изменение рефракции оптической системы глаза отмечается практически в каждом случае, что связано с более высоким рефракционным индексом СМ [161, 181]. Имеются многочисленные исследования прогрессирования ПВР при силиконовой тампонаде. Также нередки случаи попадания СМ под сетчатку, эмульсификации и пролапса СМ в переднюю камеру, затруднения визуализации глазного дна, проникновения СМ в субретинальное, супрахориоидальное и субарахноидальное пространство [67, 123], описаны случаи дислокации СМ в орбиту [9], резкого снижения зрения после удаления СМ [86, 156].

    Вопрос завершения силиконовой тампонады также является дискутабельным и до сих пор активно обсуждается как среди отечественных, так и среди зарубежных исследователей. Ряд авторов предпочитают максимально пролонгировать тампонаду, а удалять СМ только при возникновении осложнений. Другие исследователи считают, что СМ следует удалять при отсутствии необходимости дальнейшей тампонады. Однако большинство сходится во мнении, что удалять СМ следует в случае полного прилегания сетчатки, нормальных показателях ВГД. В 2001 г. группа исследователей рассчитали, что достоверная вероятность прилегания сетчатки повышается при локализации выраженной ПВР в верхних отделах глазного дна, длительности ОС до 1 месяца включительно, стадиях ПВР В, С1 и при локализации разрыва в верхних отделах сетчатки [54]. В то же время риск рецидива ОС значительно повышается при наличии в анамнезе нескольких хирургических вмешательств, а также при протяженности ретинального разрыва более 180 градусов, а наличие вала вдавления, механической фиксации края разрыва, возраст, этиология и площадь отслойки, факичность и гипотония не влияют на развитие рецидивов ОС.

    До настоящего времени четко не сформулированы показания к удалению СМ, а к критериям определения стабильности ретинального статуса можно отнести отсутствие прогрессирования ПВР и витреоретинальных тракций, полное прилегание сетчатки по всей площади (в том числе и за валом вдавления) сроком не менее 8 недель, отсутствие гипотонии и формирование надежной хориоретинальной спайки. В случае развития рецидива ОС во время силиконовой тампонады с различной степенью выраженности ПВР, способ хирургического лечения, а также выбор тампонирующего средства имеют одно из определяющих значений для достижения стабильных результатов в послеоперационном периоде.

    

    Тампонада жидкими перфторорганическими соединениями

    В офтальмологии жидкие ПФОС впервые были применены Haidt S.J. с соавт. в 1982 г., которые однако вызывали необратимые изменения в окружающих тканях глаза даже при непродолжительном периоде пребывания в витреальной полости [115]. В 1994 г. НИИ ИЭОС совместно с МНТК «Микрохирургия глаза» разработали жидкие ПФОС – перфторполиэфир ДК-164 (Витреопресс). В эксперименте in vivo на кроликах породы шиншилла препарат не вызывал токсических изменений в оболочках глаз кроликов при тампонаде витреальной полости в течение 1 месяца. Эффективность ПФОС получила клиническое подтверждение [11, 13, 14, 17, 44, 65, 73, 74, 82, 90] . В настоящее время для краткосрочной тампонады витреальной полости при хирургии ОС широко используются жидкие ПФОС. Это бесцветные жидкости, с удельным весом 1,7-2,0, вязкостью 0,69-8,2 сСт, степенью очищенности 98,5-100%, рефракционным индексом 1,27-1,33, поверхностным натяжением 13,6-19,3 дин/см, все они гидрофобны, большинство липофобны. Жидкие ПФОС тяжелее воды, но удельный вес у ПФОС больше чем у ФСМ (2,0 и 1,3 г/смЗ соответственно). ПФОС при использовании для временной тампонады витреальной полости обладает рядом значительных преимуществ: надежно адаптирует сетчатку к подлежащим оболочкам на период тампонады, тем самым ограничивает распространение клеток ретинального пигментного эпителия и других факторов, стимулирующих рост пролиферативной ткани, способствует формированию хориоретинальной спайки и предупреждает смещение сетчатки относительно подлежащих оболочек при замене ПФОС на физиологический раствор, газ или СМ, тампонирует ретинальные сосуды, предупреждая и уменьшая риск повторного кровотечения [30]. Ограниченность во времени использования ПФОС обусловлена тем, что они являются биологически активными соединениями и образуют тонкую пленку, сцепленную с сетчаткой, которую невозможно удалить механически. Во время операции ПФОС способны эмульгироваться (при контакте с поверхностностью активных веществ, присутствующих в витреальной полости), вызывать запотелость эндотелия, что ухудшает интраоперационный визуальный контроль. Несмотря на наличие неоспоримых преимуществ применения, ПФОС имеют ряд ограничений из-за токсического и механического воздействия на ткани глаза.

    В то же время в литературе имеются единичные публикации о применении ПФОС при более длительной тампонаде витреальной полости [37, 132].

    В последнее время появились сообщения о фторорганических жидкостях нового поколения, получившие название полуфторированных жидкостей, физико-химические свойства которых исключают или значительно ограничивают токсичность данных соединений. Вероятно, будущее принадлежит смесям подобных соединений. Таким образом, на сегодняшний день ПФОС в большинстве случаев используется с целью расправления сетчатки преимущественно в качестве интраоперационного инструмента, либо для краткосрочной тампонады не более 7 дней, применение же для долговременной тампонады не рекомендуется в связи с возможными токсическими осложнениями.

    Таким образом, на основании всего вышеизложенного, с учетом современных тенденций развития витреоретинальной хирургии, следует сделать ряд заключений.

    Несмотря на бурное развитие офтальмохирургии в целом и эндовитреальных методов лечения ОС в частности, рецидивы ОС, возникшие в период тампонады СМ, встречаются в 4,5-22% случаев, что является по-прежнему актуальной проблемой как для практикующих хирургов, так и для научных исследователей. Среди причин, вызывающих рецидив ОС, выделяют неполное удаление СТ во время первичной витрэктомии, образование новых и разблокирование старых разрывов, количество предыдущих хирургических вмешательств, однако определяющее значение имеет развитие ПВР.

    Несмотря на высокую частоту рецидивов ОС в период тампонады СМ, в литературе в весьма немногочисленных исследованиях представлены методы их хирургического лечения, качество которого существенно влияет на дальнейшее течение болезни и сроки реабилитации. При локальных периферических ОС предложена щадящая техника лечения, в основе которой лежит ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, при более тяжелых ОС выполняются ЭВ с ревизией витреальной полости, в некоторых случаях дополняемые эписклеральным пломбированием.

    Из литературных источников известно, что после проведения дополнительной операции хороший функциональный прогноз имеют только 70-80% пациентов, а в 20-30% случаев шансы на сохранение зрения остаются низкими. Рецидив ОС после дополнительной операции наблюдается в 30-58% случаев, причем успех ее определялся практически теми же факторами, что и при первичной операции, в первую очередь – степенью ПВР.

    В современной литературе широко представлены многочисленные рекомендации относительно прогнозирования и профилактики рецидивов ОС, однако хирургическая тактика ведения пациентов с данной патологией достаточно вариабельна и имеет разрозненный характер.

    В ряде клинических случаев для полного удаления пролифераций и послабления сетчатки клинически оправданным является проведение ретинотомии, что позволяет в полном объеме удалить тракционный компонент и восстановить нормальную анатомо-топографическую картину глаза. При этом существуют различные подходы к объему (частичная, круговая) и технике (среда, сопутствующие манипуляции) ее выполнения. Имеющиеся определенные ограничения для проведения ретинотомии, связанные с травматизацией ткани сетчатки, геморрагическими осложнениями и др. могут быть минимизированы за счет различных микроинвазивных технологий.

    Активно применяемые в клинической практике силиконовые масла, имеют высокий риск осложнений, при этом требуется дополнительное хирургическое вмешательство для их удаления. Современные малоинвазивные технологии предполагают в качестве альтернативы при операции по поводу рецидива ОС для тампонады витреальной полости использование газа и ГВС, а в некоторых случаях оправдано ФСМ. Однако необходимо определить дифференцированные показания для выбора заместителя СТ при рецидиве ОС в нижнем сегменте в зависимости от степени повреждения сетчатки.

    Таким образом, несмотря на широкий спектр современных хирургических манипуляций и различных методов лечения, комплексная технология лечения рецидива ОС в нижнем сегменте в период тампонады СМ достаточно вариабельна, является актуальной проблемой и требует дальнейшего изучения. Направление данного исследования ориентировано на оптимизацию технологии хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте во время тампонады витреальной полости СМ, включающей совершенствование способа хирургического лечения, разработку классификации рецидива ОС на основе анализа выявленных патологических изменений ткани сетчатки в нижнем сегменте и алгоритма выбора заместителя СТ.


Страница источника: 25

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru