Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение ретинотомии в комплексном хирургическом лечении отслойки сетчатки. Показания, эволюция развития и техника выполнения


1----------

    Ретинотомия – это рассечение сетчатки, которое может варьировать от небольшого отверстия для удаления субретинальной жидкости (СРЖ) до круговой протяженностью 360о для ослабления массивных тракций. Ретинэктомия – это иссечение (или удаление сетчатки): может быть локальной (иссечение каллезно измененного, фиброзированного края ретинального разрыва) или тотальной (при удалении фиброзированной сетчатки).

    Впервые запланированное проведение ретинотомии в процессе витрэктомии было выполнено докторами Machemer R. и Charles S. с целью удаления субретинальных пролифератов [148, 150] и дренирования СРЖ [91]. По мнению большинства авторов, дренирующая ретинотомия должна выполняться в зонах, наиболее удаленных от макулы и диска зрительного нерва (ДЗН) (не менее 3 мм), и в местах с наименьшими пролиферативными изменениями. Это предупреждает образование дополнительных скотом в поле зрения и создает более благоприятные условия для прилегания сетчатки после операции. Эвакуация СРЖ может сопровождаться тампонадой витреальной полости, а края ретинотомии укрепляются лазерными коагулятами.

    В 1981 г. разработчик технологии закрытой витрэктомии доктор Machemer R. предложил выполнять релаксирующую (послабляющую) ретинотомию для мобилизации отслоенной сетчатки. Показаниями к релаксирующей ретинотомии стали фиброзное укорочение, а также ущемление сетчатки в месте склеротомии или проникающей раны склеры, когда все попытки устранить тракционное влияние на отслоенную сетчатку со стороны эпи- и субретинальных мембран или раны склеры закончились неудачей [146, 147]. В случаях, когда одной ретинотомии недостаточно, чтобы мобилизовать сетчатку, было предложено выполнять ретинэктомию, то есть иссекать фиброзно-измененную или ущемленную сетчатку, а также завернутый клапан ретинального разрыва для устранения действующих на него тракций со стороны СТ [117, 118].

    В настоящее время показания к ретинотомии и ретинэктомии значительно расширились, они стали неотъемлемыми и рутинными манипуляциями в арсенале средств витреоретинальной хирургии [20, 51, 63, 92, 133].

    В последующих исследованиях ретинотомию и ретинэктомию стали широко использовать для обеспечения доступа под сетчатку при удалении субфовеальных неоваскулярных мембран [166], субретинальных геморрагий [190], попавших под сетчатку паразитов [111], жидких ПФОС [169] и СМ [93], при биопсии [100], резекции новообразований хориоидеи [129]. Для локализации мелких ретинальных разрывов при регматогенной ОС было предложено субретинальное введение витального красителя «Membrane Blue» через предварительно выполненное ретинотомическое отверстие [122]. В экспериментальных работах проведение ретинотомии позволило получать доступ для вмешательства на фоторецепторах [127] и пигментном эпителии сетчатки (ПЭС) [131], имплантировать субретинальные электроды, протезирующие погибшие фоторецепторы [170].

    Вследствие того, что при иссечении сетчатки обнажаются хориокапилляры, которые начинают активно абсорбировать внутриглазную жидкость, обширные ретинотомии и ретинэктомии по площади могут приводить к развитию офтальмогипотонии в послеоперационном периоде [116].

    Наряду с полнослойным рассечением и иссечением сетчатки применяется также послойная (ламеллярная) ретинотомия и ретинэктомия. Так, при ретиношизисе была предложена ретинотомия его внутренней стенки для дренирования полостной жидкости [105], а также иссечение всей внутренней стенки (ретинэктомия) для устранения тракционного влияния на шизис со стороны СТ [188]. Была также описана пункция (ретинотомия) внутренних стенок макулярных кист для их дренирования при хроническом макулярном отеке, резистентном к медикаментозному, лазерному, а также хирургическому лечению, включающему удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки [178].

    Витреоретинальные ножницы стали первым инструментом, с помощью которого начали выполнять ретинотомию [146, 147]. Однако их использование возможно только на отслоенной сетчатке, причем такие разрезы не отличаются высокой прецизионностью, поэтому не применимы при выполнении ретинотомии в центре глазного дна. Кроме того, выполнение ретинотомии с помощью ножниц технически затруднено, особенно на крайней периферии сетчатки на факичных глазах.

    Использование витреотома позволяет быстро и эффективно выполнять как ретинотомию, так и ретинэктомию на отслоенной сетчатке [118]. Строго говоря, даже единичный рез приводит к иссечению сетчатки, захваченной в окно витреотома, т.е. к ретинэктомии. Тем не менее, если сетчатка иссекается на ширину в один диаметр окна витреотома, принято говорить о ретинотомии, если ширина иссекаемой сетчатки составляет более одного диаметра окна витреотома – о ретинэктомии. Чем мельче калибр применяемого витреотома, тем меньше диаметр его окна и тем меньше площадь одномоментно иссекаемой сетчатки [92]. Витреотом является, пожалуй, идеальным инструментом для выполнения ретинотомии и ретинэктомии на периферии глазного дна, особенно, когда требуется иссечение большой (иногда до 360о по окружности) площади сетчатки. Однако из-за того, что витреотом иссекает ткань, для проведения ретинотомии и ретинэктомии в центре глазного дна этот инструмент, как правило, не применяется [59].

    По мнению ряда авторов, круговая ретинотомия в отличие от способов тщательной и обширной диссекции в зоне базиса СТ, дает возможность сохранить хрусталик и тем самым уменьшает риск возможных осложнений переднего отрезка в послеоперационном периоде. Кроме того, пролиферативные изменения на периферии и в области базиса СТ не всегда поддаются полному удалению, а при тщательном выделении мембран в этой зоне часто формируются ятрогенные разрывы. В таких случаях ретинотомия предпочтительнее и по сравнению с круговым вдавлением склеры, т.к. при последнем сохраняется высокий риск прогрессирования передней ПВР и рецидива ОС [85].

    В случаях тяжелой отслойки сетчатки, сопровождающейся массивными пролиферативными изменениями, применение круговой ретинотомии позволяет мобилизовать сетчатку во время операции, однако высокий риск интра- и послеоперационных осложнений (кровоизлияния, необходимость пролонгации силиконовой тампонады, субатрофия глазного яблока) существенно ограничивает использование данной манипуляции в широкой клинической практике [22, 58, 69].

    Для выполнения ретинотомии используют также эндодиатермокоагулятор, который позволяет не только рассекать сетчатку, но и предупреждает развитие кровотечения из повреждаемых при этом ретинальных сосудов. С помощью диатермокоагулятора возможно выполнение как периферической [118], так и центральной ретинотомии [190], однако грубое коллатеральное повреждение сетчатки ограничивает его использование в макулярной зоне. Ретинотомию в макулярной зоне сетчатки проводят с помощью тонких колющих инструментов: инъекционной иглы [113], субретинального шпателя [157], витреоретинального копьевидного ножа [178], а также субретинальной канюли [169]. К сожалению, даже при использовании деликатных микрохирургических инструментов разрешение оптики операционного микроскопа не позволяет избегать ятрогенного повреждения высокодифференцированных структур сетчатки и хориоидеи и, как следствие, развития связанных с ним интра- и послеоперационных осложнений.

    Наиболее частым осложнением ретинотомии и ретинэктомии во время операции является кровотечение из поврежденных ретинальных сосудов [118]. Кроме того, как в ходе операции, так и после нее возможно попадание ПФОС [106] и СМ [93] под сетчатку через ретинотомическое или ретинэктомическое отверстие. В послеоперационном периоде может наблюдаться уменьшение полей зрения, развитие офтальмогипотонии [116], субретинальной (хориоидальной) неоваскуляризации в месте рассечения или иссечения сетчатки [152, 83], прогрессирование ПВР [116].

    Однако вопрос корреляции репролиферации с протяженностью ретинотомии является весьма спорным, т.к. она применяется в наиболее тяжелых случаях и поэтому трудно поддается сравнению. По мнению группы исследователей, поведение пролиферации больше зависит от степени внутриглазного воспаления и макрофагальной активности, чем от размеров ретинальной раны [153]. В любом случае для профилактики кровотечений и уменьшения интенсивности диатермокоагуляции, которые, как известно, увеличивают рост клеточной пролиферации, ретинотомию рекомендуется проводить более периферично и в наименее васкуляризированных зонах. Протяженность релаксирующей ретинотомии зависит от степени распространения ПВР. При звездчатой складке сетчатки выполняется фокальная ретинотомия, при диффузных – линейная. Предварительно обычно производится диатермокоагуляция предполагаемой линии рассечения (одно- или двухрядная в зависимости от протяженности складок), а затем по обозначенному контуру выполняется ретинотомия, которая должна обязательно достичь неизмененной сетчатки. Иногда для адаптации сетчатки дополнительно требуются радиальные послабляющие разрезы. Релаксирующая ретинотомия, так же как и дренирующая, выполняется, по возможности, как можно периферичнее, в зоне наиболее свободной от сосудов и в наименее измененных участках сетчатки.

    Для предупреждения и лечения ретинальных геморрагий используют эндодиатермокаогуляцию сосудов сетчатки [118], интравитреальное введение тромбина [109], повышают давление в витреальной полости путем поднятия флакона с вводимым в глаз солевым раствором, применяют технику хирургии в среде ПФОС [20, 92].

    Появление и степень послеоперационной гипотонии (вплоть до phthisis bulbi) находятся в прямой зависимости от площади иссекаемой сетчатки, то есть от площади обнажения хориоидеи [116], поэтому обширные ретинэктомии должны применяться как последнее и крайнее средство мобилизации отслоенной сетчатки [150].

    Среди факторов риска попадания ПФОС и СМ под сетчатку описаны большие (от 120о) по протяженности ретинотомии и ретинэктомии, а также рассечения и иссечения немобилизованной сетчатки [91, 92, 106]. Для профилактики развития таких осложнений необходимо выполнять ретинотомию только после мобилизации отслоенной сетчатки, а при невозможности мобилизации – воздерживаться от их проведения или полностью иссекать ригидную, фиброзно-измененную периферическую сетчатку [93, 106]. Категорически не рекомендуется вводить ПФОС выше центрального края ретинотомического или ретинэктомического отверстия на немобилизованной сетчатке. Кроме того, после замены ПФОС на воздух целесообразно дополнительно промывать витреальную полость сбалансированным солевым раствором (BSS) для максимально полного удаления пузырьков ПФОС из глаза. Удаляют тампонирующие жидкости, попавшие под сетчатку, через новое ретинотомическое отверстие, выполненное на высоте пузыря ПФОС или СМ.

    Случайным повреждением мембраны Бруха при проведении ретинотомии или ретинэктомии объясняют возникновение послеоперационной субретинальной неоваскуляризации. Развитие ПВР связывают с повреждением ПЭС в месте рассечения или иссечения сетчатки. Хориоидальная неоваскуляризация может осложниться субретинальным кровотечением, ПВР – деблокированием ретинотомических или ретинэктомических дефектов и рецидивом ОС, что требует выполнения повторных оперативных вмешательств и лазерной коагуляции сетчатки [83, 152, 157].

    С 1979 г., когда впервые была выполнена ретинотомия, до настоящего времени опубликовано более 1800 сообщений о проведении ретинотомии при отслоечной болезни [58, 69]. Целесообразность ретинотомии и ретинэктомии при некоторых формах ОС не вызывает сомнений, что подтверждается данными зарубежной литературы о более чем 12000 подобных вмешательствах [84]. Высокую эффективность и необходимость проведения ретинотомии при выраженной стадии ПВР выявили отечественные исследователи [49]. Зарубежные исследования также подтверждают эффективность выполнения ретинотомии при рецидиве ОС на фоне тампонады витреальной полости СМ, при этом значительно снижается риск повторного рецидива ОС на этапе удаления СМ [84].

    В 80-х годах 20 века было высказано предположение, что обширная ретинотомия может негативно повлиять на анатомический и, как следствие, функциональный результат операции, однако проведенные исследования не обнаружили такой закономерности [121]. В частности, авторы, основываясь на результатах обширного клинического исследования, сообщили об увеличении остроты зрения после применения ретинотомии, особенно после удаления силикона [99]. В исследовании Machemer R. (1986) острота зрения 0,02 и выше варьировала от 6,7 до 55% [148]. По данным Dennis P. с соавт. (1990), острота зрения 0,02 и выше была отмечена в 26% случаев. По их мнению, факторы, обеспечивающие функциональный успех, включают предоперационную остроту зрения от движения руки и выше и локализацию ретинотомии в верхнем сегменте глазного яблока [96].

    Результаты клинических исследований, опубликованные в 2000-2008 гг., свидетельствуют об анатомическом успехе в 61-92% случаев проведения ретинотомии в ходе хирургического лечения рецидива ОС. При этом улучшение зрения отмечается в 16-60% случаях; зрение остается без изменений у 10-18% больных и становится хуже у 4-18% пациентов [58, 69, 135].

    С конца 80-х годов ведется активная разработка энергетических методик выполнения ретинотомии и ретинэктомии [162, 163]. С помощью YAG- и ArF-эндолазеров, а также PEAK возможна как послойная, так и полнослойная абляция сетчатки, однако воздействие Er:YAG- и PEAK лазеров на ткань сопровождается ее коллатеральным термическим повреждением [159]. Кроме того, все эти методики предполагают использование контактной техники ретинотомии в солевой среде, что затрудняет визуальный контроль за абляцией и делает ее результаты нестабильными.

    В настоящее время проводятся обширные экспериментальные исследования в области разработки и применения техники ретинотомии с помощью низкоэнергетического фемтолазера.

    Однако в силу ряда объективных причин для широкого клинического применения перечисленных энергетических методик проведения ретинотомии и ретинэктомии, требуются дальнейшие научные исследования и клиническая апробация.

    Таким образом, согласно данным литературы, на сегодняшний день накоплен достаточный опыт выполнения ретинотомии и ретинэктомии в процессе проведения ЭВ. Развитие оперативной техники идет в двух направлениях: совершенствуются методики традиционной (механической) ретинотомии, а также разрабатываются способы энергетического рассечения и иссечения сетчатки. Однако в случае рецидива оперированной ОС с наличием выраженной сопутствующей ПВР, безусловно, методом выбора является традиционная (механическая) техника проведения ретинотомии.

    На сегодняшний день техника выполнения ретинотомии является значительно более совершенной, существенно снизилась вероятность осложнений при ее проведении, что расширяет показания и делает данную манипуляцию более эффективной и безопасной. Очевидно, что в ряде случаев репролиферация после ретинотомии является меньшей проблемой, чем проблемы, возникающие во время проведения повторных операций по причине неполного удаления тракций при первичных вмешательствах, что еще раз доказывает целесообразность выполнения ретинотомии в комплексном хирургическом лечении рецидива ОС.


Страница источника: 17

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru