Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    



Одним из осложнений при хирургических вмешательствах на переднем сегменте глаза является макулярный отек (МО), развивающийся после экстракции катаракты. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [21, 53, 96, 146, 151]. Частота послеоперационного макулярного отека при выполнении факоэмульсификации катаракты (ФЭК) достигает 0,5 % случаев [165]. Однако, учитывая большие объемы выполнения ФЭК в современной клинике, проблема прогнозирования и профилактики МО является крайне актуальной.

    В последние годы с появлением такого высокоинформативного и объективного метода исследования сетчатки, как оптическая когерентная томография (ОКТ), тракционная теория патогенеза послеоперационного МО находит все больше сторонников [109, 215]. Большинство авторов стали сходиться в едином мнении – основное значение в патологии стекловидного тела (СТ) и сетчатой оболочки глаза имеют не столько собственно изменения СТ, сколько витреоретинальные взаимоотношения [9, 11, 15, 19, 29, 68, 94, 210, 259].

    Нормальными топографическими взаимоотношениями задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки является их взаимное прилегание, без сращения [10]. С возрастом, однако, повышается частота формирования задней отслойки СТ. Иногда она бывает полной, иногда – частичной. В последнем случае отсутствие полной отслойки обусловлено наличием витреомакулярной адгезии (ВМА), то есть сращения ЗГМ и ВПМ сетчатки в макулярной зоне [7, 9]. Выполнение хирургических вмешательств в глазах с ВМА способно вызывать витреомакулярные тракции, приводящие к развитию и прогрессированию МО [109, 215]. Однако в настоящее время до конца не изучена роль ВМА в развитии послеоперационного МО при ФЭК. Изучение данных вопросов может стать основой для создания системы прогнозирования риска формирования МО после ФЭК.

    Известно, что длительное существование МО, в том числе, и тракционного генеза, приводит к необратимым изменениям пигментного эпителия и фоторецепторов сетчатки, и, как следствие, к необратимому снижению зрительных функций [5, 21, 129]. В связи с этим актуальным становится формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты. Это будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Это и определило цель настоящего исследования – поиск прогностических критериев риска формирования тракционного МО после ФЭ возрастной катаракты для оптимизации динамического наблюдения и оказания своевременного хирургического пособия.

    На первом этапе работы проведен отбор всех случаев развития МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты, выполненной в Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2008–2011 годах (метод сплошной выборки). Их число составило 72, что соответствует 0,3 % от всего объема ФЭК, проведенной за этот период времени. Среди них был произведен дополнительный отбор по следующим критериям (ретроспективный анализ медицинских карт пациентов):

    А - предоперационные: отсутствие другой глазной патологии (кроме возрастной катаракты), нарушений гидродинамики (показатели внутриглазного давления находились в пределах от 17 до 20 мм рт. ст.), системной соматической патологии, плотность ядра хрусталика – II–III (L. Buratto, 1999);

    В - интраоперационные: выполнение ФЭК по методике «phacochop» (аппарат «Millenium», «Baush and Lomb», США) с имплантацией гибких моделей заднекамерных интраокулярных линз в капсульный мешок, отсутствие интраоперационных осложнений;

    С - постоперационные: отсутствие патологических изменений в макулярной области, высокая острота зрения на 2-е сутки послеоперационного периода (от 0,8 до 1,0), ареактивный тип течения послеоперационного периода [96].

    В соответствии с данными критериями было отобрано 58 человек (58 глаз), которые составили основную группу. Среди них было 24 мужчины и 34 женщины в возрасте от 51 до 83 лет (в среднем 69,8±0,8 года). Сроки развития МО составляли от 2 недель до 6 месяцев (в среднем 2,7±0,1 месяца). Острота зрения при поступлении по поводу МО определялась в пределах от 0,01 до 0,6 (в среднем 0,2±0,02). Все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения, метаморфопсии, появление «пятна» в центральном поле зрения. Объективным признаком МО явилось наличие характерного бликового рефлекса в фовеолярной области с видимым утолщением оптического среза сетчатки при проведении офтальмобиомикроскопии. Во всех глазах наличие МО было подтверждено методом ОКТ (протокол «Macular thickness map»).

    В группу сравнения были включены 58 пациентов (58 глаз), отличием которых явилось отсутствие любых проявлений МО в течение двухлетнего периода динамического наблюдения после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Они были сопоставимы с пациентами основной группы по полу и возрасту. При их отборе были использованы абсолютно те же критерии, что и в основной группе. Среди них было 24 мужчины и 34 женщины в возрасте от 55 до 83 лет (в среднем 69,2±0,9 года). Острота зрения составила от 0,8 до 1,0 с максимальной коррекцией (в среднем 0,9±0,01) на вторые сутки после ФЭК и оставалась стабильной в течение всего периода наблюдения.

    Поскольку исследование базировалось на оценке морфометрических показателей макулярной сетчатки, для исключения вероятности транзиторного ее утолщения вследствие выполнения ФЭК (в группе сравнения), была создана группа контроля. Ее составили 15 пациентов (30 глаз) с интактным состоянием макулярной зоны и наличием начальной возрастной катаракты, сопоставимых с группой сравнения по возрасту и полу. Их возраст варьировал от 55 до 81 года (в среднем 68,3±1,4 года). Среди них было 6 мужчин и 9 женщин.

    Всем пациентам выполнялось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, одно- и двухмерную эхографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования, ОКТ. Пациентам основной группы при поступлении их по поводу МО проводилась флюоресцентная ангиография глазного дна.

    Целью данного этапа работы явилось изучение топографо-анатомических взаимоотношений задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки в исследуемых группах. Всем пациентам проводилась ОКТ на томографе Stratus OCT 3000 фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» (Германия). Толщина сетчатки в фовеолярной области, а также наличие, топографическая локализация и протяженность ВМА оценивались с использованием стандартного протокола «Macular thickness map». Общий объем сетчатки макулярной области определялся с помощью протокола «Retinal Thickness / Volume Tabular». Сроки проведения ОКТ: в основной группе – при поступлении пациентов по поводу МО; в группе сравнения – на 2-е сутки, через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев, 1, 1,5 и 2 года после ФЭК; в группе контроля – дважды: при первичном обследовании и через 6 месяцев.

    Объективная оценка взаимного топографического расположения ЗГМ и ВПМ сетчатки проводилась с использованием модифицированной клинической классификации отслойки ЗГМ, характеризующей последовательные стадии ее развития (Uchino E. et al. 2001): 0 – нет отслойки ЗГМ; 1 – частичная отслойка ЗГМ с фиксацией к фовеа и диску зрительного нерва (ДЗН); 2 – частичная отслойка ЗГМ, охватывающая весь задний полюс, но с фиксацией к ДЗН; 3 – полная отслойка ЗГМ.

    Сначала были изучены морфометрические особенности макулярной сетчатки и топографические варианты взаимоотношений ЗГМ стекловидного тела и ВПМ в группах глаз с отсутствием МО (в группе контроля и группе сравнения). После этого данные параметры были исследованы в глазах основной группы и проведен их сравнительный анализ.

    Толщина сетчатки в фовеолярной области во всех 30 глазах группы контроля находилась в пределах от 152 до 176 мкм (в среднем 162,7±1,3 мкм) и через 6 месяцев значимо не изменилась (p>0,1): 152–180 мкм (в среднем 163,2±1,3 мкм). Общий объем макулярной сетчатки составлял от 6,52 до 7,08 мм³ (в среднем 6,79±0,03 мм³) и также через 6 месяцев значимо не изменился (p>0,1): 6,5–7,12 мм³ (в среднем 6,8±0,03 мм³). Данные показатели соответствовали подобным показателям у здоровых лиц аналогичного возраста и пола [2, 56, 88]. В 18 глазах (60 %) наблюдалась 3-я стадия отслойки ЗГМ, в 9 глазах (30 %) – 0-я стадия, в одном глазу (3,3 %) – 1-я стадия (с фиксацией к фовеоле и ДЗН, при нормальной толщине сетчатки и отсутствии деформации макулярного профиля). Спустя 6 месяцев отмечено увеличение числа глаз с 3-й стадией до 20 (66,7 %) при уменьшении их с 0-й стадией до 8 (26,6 %). 2-я стадия имела место в 2 глазах (6,7 %). В глазу с 1-й стадией произошел ее переход во 2-ю, что свидетельствует об отсутствии ВМА в данном случае.

    В группе сравнения толщина фовеолярной сетчатки на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК во всех 58 глазах находилась в пределах от 150 до 178 мкм (в среднем 164,4±0,9 мкм). В динамике периода наблюдения она незначительно варьировала и к концу 2-го года составляла от 150 до 174 мкм (в среднем 162,1±0,7 мкм) (p>0,1). Общий объем макулярной сетчатки на 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК варьировал от 6,46 до 7,12 мм³ (в среднем 6,77±0,02 мм³). К концу 2-го года он изменился незначительно и составлял от 6,42 до 7,04 мм³ (в среднем 6,74±0,02 мм³) (p>0,1). При сравнительном анализе данных показателей с аналогичными в группе контроля они были сопоставимы (p>0,1), что подтверждает отсутствие патологических изменений макулярной зоны в глазах данных пациентов в течение двухлетнего периода наблюдения.

    На 2-е сутки послеоперационного периода ФЭК в 36 глазах (62,1 %) группы сравнения наблюдалась 3-я стадия отслойки ЗГМ, 0-я и 1-я стадии имели место соответственно в 17 (29,3 %) и 2 (3,4 %) глазах. К концу 2-го года наблюдения произошло прогрессирующее увеличение числа глаз с 3-й стадией отслойки ЗГМ до 49 (84,5 %) при уменьшении их с 0-й стадией до 7 (12,1 %). 2-я стадия имела место в 2 глазах (3,4 %). При сравнении данных показателей с аналогичными в группе контроля для группы сравнения характерным оказалось более выраженное прогрессирующее уменьшение 0-й стадии отслойки ЗГМ (на 12,1 % против 3,4 % в группе контроля), а также прогрессирующее увеличение частоты 3-й стадии (на 15,5 % против 6,7 % в группе контроля) в динамике наблюдения.

    В основной группе на момент выявления МО показатель толщины сетчатки в фовеолярной области был значимо повышен во всех 58 глазах и варьировал от 209 до 823 мкм, составив в среднем 576,1±15 мкм (против 162,7±1,3 мкм и 164,4±0,9 мкм в группах контроля и сравнения соответственно). Общий объем макулярной сетчатки также был повышен и варьировал от 7,24 до 12,99 мм³ (в среднем 9,55±0,15мм³).

    В 43 глазах (74,1 %) отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ. Причем во всех случаях она непременно сочеталась с фиксацией к фовеолярной либо парафовеолярной зонам сетчатки (локальный вариант ВМА – первая подгруппа). В остальных 15 глазах (25,9 %) имелись признаки обширной плоскостной адгезии ЗГМ к ВПМ на протяжении всей макулярной области (по данным ОКТ и B-сканирования витреальной полости: отсутствие видимых признаков отслойки ЗГМ, взаимное утолщение ЗГМ и подлежащей ретинальной ткани в макулярной зоне; отсутствие кольца Вейса при офтальмоскопии). Данное состояние было расценено как плоскостной вариант ВМА (вторая подгруппа). Характерно то, что ни в одном случае всей исследуемой совокупности глаз полной отслойки ЗГМ выявлено не было. В подавляющем большинстве глаз (43 глаза – 74,1 %) наблюдалась 1-я стадия отслойки ЗГМ, что значимо отличалось от группы сравнения (2 глаза – 3,4 %) (p<0,01). 3-я стадия отслойки ЗГМ отсутствовала (в группе сравнения на 2-е сутки после ФЭК она имела место в 36 глазах – 62,1 %).

    Все 43 глаза с локальным вариантом ВМА были разделены по признаку локализации ВМА относительно центра фовеолы. В 6 глазах (14 %) была выявлена локальная адгезия ЗГМ только в пределах области фовеолы. Ее протяженность составила от 165 до 203 мкм (в среднем 178,2±4,0мкм). Среднее расстояние от центра фовеолы до точки фиксации ЗГМ было равным 95,3±4,0 мкм (от 84 до 125 мкм) с носовой стороны и 82,8±1,9 мкм (от 78 до 90 мкм) с височной (фовеолярная локализация ВМА). В 4 глазах (9,3 %) область фовеолы оставалась интактной, отмечалась парафовеолярная фиксация ЗГМ с носовой стороны. Среднее расстояние до центра фовеолы: 428,3±41,6 мкм (от 288 до 637 мкм); минимальная протяженность – 528 мкм (оценить максимальную протяженность было затруднительно из-за выхода ее за пределы видимой области измерения). В остальных 33 глазах (76,7 %) протяженность ВМА занимала всю область фовеа, распределяясь относительно равномерно по всем меридианам. Среднее расстояние до центра фовеолы – 630,0±19,8 мкм (от 268 до 740 мкм) с носовой стороны и 527,3± 20,9 мкм (от 236 до 630 мкм) с височной. Общая протяженность – от 504 до 1361 мкм (в среднем 1169,8±32,3 мкм). Во всех 43 глазах в области адгезии ЗГМ определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, подтверждающие наличие витреоретинальной тракции в этой зоне.

    Во всех 15 глазах с плоскостным вариантом ВМА имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с наличием признаков их взаимной плоскостной адгезии: их утолщением, наличием «целлофановых» рефлексов или складок при биомикроскопии; во всех глазах на внутренней поверхности сетчатки контурировалась эпимакулярная фиброзная ткань (рефлексирующая полоса, деформирующая поверхность сетчатки). Признаков отслойки ЗГМ не выявлено. Во всех глазах имел место диффузный интерстициальный отек сетчатки площадью более 2 диаметров ДЗН высотой от 212 до 522 мкм (в среднем 381,5±21,5 мкм). В 5 глазах наблюдалась лишь сглаженность фовеолярной области с сохранением архитектоники сетчатки (острота зрения – 0,5–0,6). В 3 глазах отмечалось наличие локальной плоской отслойки нейроэпителия в области фовеа (острота зрения в зависимости от ее выраженности составляла 0,02, 0,05 и 0,1).

    Таким образом, во всех 58 глазах с МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты имели место патологические взаимоотношения витреомакулярного интерфейса в виде наличия исходной плотной адгезии между ЗГМ СТ и ВПМ сетчатки. Она проявлялась в двух вариантах. В большинстве глаз – 43 глаза (74,1 %) – отмечено наличие частичной отслойки ЗГМ с ее фиксацией к фовеолярной и парафовеолярной зонам сетчатки, т.е. локальный вариант ВМА. Во всех этих глазах в области ВМА определялись резкий изгиб и деформация ретинального профиля, что свидетельствует о наличии витреоретинальной тракции в этой зоне. В остальных 15 глазах (25,9 %) имело место обширное плоскостное прилегание ЗГМ к ВПМ сетчатки на протяжении всей макулярной области с их утолщением и диффузным отеком подлежащей ретинальной ткани, т.е. плоскостной вариант ВМА. Полной отслойки ЗГМ не выявлено ни в одном случае. В большинстве глаз (62,1 %) с отсутствием МО, напротив, сразу после ФЭК имела место полная отслойка ЗГМ, ее частота прогрессирующе увеличивалась в течение послеоперационного периода, достигнув к концу 2-го года 84,5 %.

    На основании полученных данных можно утверждать, что наличие исходной плотной ВМА при ее локализации в вышеуказанных зонах является фактором риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты.

    Целью второго этапа явилось выявление факторов риска формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты. Для этого выполнялся сравнительный анализ исходных морфометрических показателей глаз основной группы и группы сравнения: длины передне-задней оси (ПЗО), варианта анатомической формы глаза, толщины нативного хрусталика (метод одномерного ультразвукового исследования), а также параметров ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК. Путем математической обработки из их числа были выделены наиболее значимые. Затем были математически доказаны прогностически значимые исходные критерии высокого риска развития МО после ФЭК.

    Проведен ретроспективный анализ показателей длительности и мощности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в исследуемых группах. Оказалась, что показатель мощности ультразвука (УЗ) значимо не отличался в основной группе и группе сравнения (15,5±0,8 % против 13,5±0,6 % соответственно, p>0,05). Однако показатель длительности УЗ в основной группе оказался значимо выше (68,9±2,1 с. против 52,8±1,02 с., p<0,05).

    Проведен ретроспективный анализ исходной толщины нативного хрусталика в сравниваемых группах (метод ультразвуковой эхобиометрии, Ultrasonic biometer Allergan-Humphrеy, USA, датчик 10 МГц). Выявлено значимое отличие данного показателя в основной группе и в группе сравнения (4,9±0,03 мм против 4,18±0,03 мм соответственно, p<0,05). Обращал на себя внимание высокий удельный вес утолщенных хрусталиков (толщина более 4,8 мм) в основной группе: 35 (60,3 %) против 8 (13,8 %) (p<0,05). Признаки незрелой набухающей катаракты в основной группе были отмечены в 10 глазах (17,2 %), в то время как в группе сравнения – лишь в 2 глазах (3,5 %), (p<0,05).

    В основной группе значения длины ПЗО варьировали от 21,83 до 25,63 мм (в среднем 23,15±0,09 мм). В группе сравнения – от 22,65 до 26,88 мм (в среднем 24,23±0,08 мм). Выявлена значимая разница их средних значений (p<0,05). Характерной особенностью основной группы явилось наличие глаз с более короткой ПЗО: ее значения менее 23,5 мм имели место в 38 глазах (65,5 %) против 12 глаз (20,7 %) в группе сравнения (p<0,05). Для последней, напротив, характерным оказалось наличие глаз с удлиненной ПЗО: значения 24,51 мм и более – в 29,3 % глаз против 5,2 % в основной группе (p<0,05).

    Вариант формы глазного яблока оценивался путем предварительного измерения продольного (ПЗО) и поперечного размеров глаза (ПРГ) методом ультразвуковой эхобиометрии («Allergan-Humphrey», США) с последующим расчетом коэффициента ПЗО/ПРГ. Его значения от 0,98 до 1,02 характеризуют шаровидную форму глаза, менее 0,98 – сжатый эллипсоид, более 1,02 – вытянутый эллипсоид (Николов В. Б. с соавт., 1979). 30 глаз (51,7 %) основной группы имели форму сжатого эллипсоида, 26 глаз (44,8 %) оказались шаровидной формы и лишь 2 глаза (3,5 %) имели форму вытянутого эллипсоида. В то же время в 41 глазу (70,7 %) группы сравнения отмечена шаровидная форма, в 12 глазах (20,7 %) – форма вытянутого эллипсоида и лишь в 5 глазах (8,6 %) – форма сжатого эллипсоида (p<0,05).

    Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что, хотя средний показатель длительности ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК в глазах основной группы оказался значимо больше данного показателя в группе сравнения (p<0,05), при этом показатели мощности УЗ в обеих группах значимо не отличались (p>0,05). Это подтверждает гипотезу о важной роли исходно имеющейся ВМА и возможном именно механическом влиянии длительной экспозиции УЗ на формирование МО после ФЭК в таких глазах, вызывающим, вероятно, дополнительные колебания стекловидного тела, которые при наличии ВМА в центральной зоне способны вызывать тракционное воздействие на сетчатку с последующим развитием тракционного МО. Следовательно, увеличенная длительность ультразвукового воздействия при выполнении ФЭК является фактором повышенного риска развития тракционного МО после ФЭК.

    Кроме того, некоторые исходные морфометрические показатели глаз пациентов с возрастной катарактой имеют клиническое значение для повышенного риска формирования тракционного МО после ФЭК. Более половины всех глаз основной группы (60,3 %) составили глаза с исходно утолщенными хрусталиками (более 4,8 мм). Послеоперационный МО значимо чаще (в 65,5 % случаев) развивался в глазах с более короткой ПЗО (менее 23,5 мм). Наиболее характерной формой для глаз с МО после ФЭК явилась форма сжатого эллипсоида (51,7 %).

    Следовательно, на основании полученных данных можно утверждать, что такие морфометрические показатели, как увеличенная толщина хрусталика (более 4,8 мм), короткая ПЗО глаза (менее 23,5 мм) и форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида, являются факторами повышенного риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты.

    Третий этап работы был посвящен изучению частоты развития и вариантов задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) у здоровых пациентов в зависимости от длины ПЗО глаза. Обследовано 247 глаз 176 пациентов с отсутствием офтальмологической патологии (85 мужчин и 91 женщина) в возрасте от 41 до 83 лет (в среднем 63,1±1 год). Сформированы 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту. В первую группу вошли 62 пациента с удлиненной ПЗО (26,98±0,14 мм) (82 глаза); во вторую – 56 пациентов с нормальной ПЗО (23,82±0,02 мм) (83 глаза); в третью – 58 пациентов с короткой ПЗО (22,19±0,06 мм) (82 глаза). Внутри каждой из групп было сформировано по 4 последовательные возрастные подгруппы, сопоставимые по количеству глаз: от 41 до 50 лет, от 51 до 60 лет, от 61 до 70 лет, 71 год и старше. Выявлено, что полная ЗОСТ возникает значимо чаще в глазах с удлиненной ПЗО, чем в глазах с нормальной и короткой ПЗО (63,4±5,3 % против 39,8±6,6 % и 25,6±4,8 % соответственно), а также в более раннем возрасте (р<0,05). Так, ее частота в 1-й группе с 35,0±10,7 % в подгруппе 41–50 лет увеличилась до 100 % в подгруппе старше 70 лет; во 2-й группе – с 10,0±6,7 % до 76,2±9,3 %; в 3-й группе – с 0 до 52,4±10,9 % соответственно. 0-я стадия, напротив, значимо чаще встречается в глазах с короткой ПЗО, чем в глазах с длинной ПЗО (51,2±5,5 % и 20,7±4,5 % соответственно) (р<0,05). Это может косвенно говорить о возможном наличии плоскостной ВМА в глазах с короткой ПЗО.

    На четвертом этапе исследования на основании выделенных ранее прогностически значимых исходных критериев была разработана прогностическая модель определения риска формирования тракционного МО после ФЭК. Оценка влияния нескольких показателей на развитие МО после ФЭК и прогноз вероятности его развития выполнены методом бинарной логистической регрессии. На первом этапе проводился отбор переменных для включения в модель с помощью оценки значимости различий между группами с наличием МО после ФЭК и его отсутствием по каждому признаку. Проведенный многофакторный анализ с условным исключением переменных выявил прогностическую значимость 8 признаков-предикторов. На их основе и была сформирована прогностическая модель. Наиболее значимыми признаками в развитии МО после ФЭК оказались: длина ПЗО глаза, поперечный размер глаза (ПРГ), соотношение ПЗО/ПРГ (определяющее форму глаза), толщина хрусталика, набухающая стадия катаракты, расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, стадия ЗОСТ, длительность УЗ. Далее определялись коэффициенты логистической регрессии bi, на основании которых вычислялась величина Z (1): где Z – линейная комбинация предикторов; X1 – длина ПЗО глаза, мм; X2 – ПРГ, мм; X3 – значение ПЗО/ПРГ; X4 – толщина хрусталика, мм; X5 – наличие набухающей катаракты (0 – нет,1 – есть); X6 – расстояние от центра фовеолы до участка ВМА, мкм; X7 – стадия ЗОСТ (0, 1, 2, 3); X8– длительность УЗ, с.

    Далее вычислялось значение логистической функции (2), по которому строился прогноз: где f(Z) – значение логистической функции; e – основание натуральных логарифмов (2,718…).

    Если f(Z) больше некоторого числа (значения отсечения), дается прогноз, что у конкретного пациента разовьется МО, в противном случае – развитие МО маловероятно. Значение отсечения и прогностические качества полученной модели оценивались с применением ROC-анализа путем построения ROC-кривой, показывающей зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (чувствительность модели) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (1–специфичность). Исходя из требования максимальной суммарной чувствительности и специфичности, для данной модели было получено значение отсечения равное 0,36, значение чувствительности – 83 %, значение специфичности – 96 %. Эффективность модели оценивалась по площади под ROC-кривой. Теоретически она изменяется от 0,5 ("бесполезная" модель) до 1 ("идеальная" модель). Для данной модели площадь под ROC-кривой оказалась равна 0,95, что классифицируется как предсказание очень хорошего качества.

    Для исследования эффективности разработанной прогностической модели проведено обследование 755 глаз пациентов, поступивших на оперативное лечение по поводу возрастной катаракты. Всем пациентам выполнена ФЭК по методике «phacochop» с имплантацией гибких моделей заднекамерных интраокулярных линз в капсульный мешок. Высокий риск развития тракционного МО после ФЭК был спрогнозирован в 13 глазах 13 пациентов в возрасте от 58 до 82 лет, 5 мужчин и 8 женщин. Во всех глазах отмечалось отсутствие интраоперационных осложнений, макулярных изменений до и на 2-е сутки после операции (по данным офтальмоскопии, ОКТ). Острота зрения на 2-е сутки после ФЭК составила от 0,8 до 1,0. При последующем наблюдении в течение 1,5 лет оказалось, что из них в 11 глазах (84,6 %) развился МО (в 7 глазах – локальный вариант ВМА с вертикальными витреомакулярными тракциями, в 4 глазах – плоскостной вариант), сроки его развития составили от 3 недель до 3,5 месяцев.

    Все 11 глаз пациентов группы высокого риска с развившимся тракционным МО после ФЭК, как и все 58 глаз пациентов основной группы, были прооперированы. Для устранения витреомакулярных тракций всем пациентам была выполнена трансцилиарная трехпортовая витрэктомия с удалением ЗГМ по технологии 25G. Во всех глазах операции прошли запланировано, без осложнений. Послеоперационный мониторинг состояния макулярной области осуществлялся методом ОКТ на 5-е сутки, через 1 и 6 месяцев. Проведен сравнительный анализ морфо-функциональных результатов эндовитреального вмешательства у пациентов основной группы и группы высокого риска формирования тракционного МО после ФЭК.

    Согласно полученным данным, у пациентов обеих групп через 1 месяц после эндовитреального вмешательства наблюдалось снижение средней толщины фовеолярной сетчатки и макулярного объема, а также повышение остроты зрения, однако в группе высокого риска данные показатели были лучше, чем в основной группе (р<0,05). При оценке изменения параметров через 6 месяцев установлено, что в группе высокого риска произошло значимое уменьшение толщины фовеолярной сетчатки с 188,4±2,9 до 175,5±1,2 мкм (р<0,05), в то время, как в основной группе, несмотря на некоторое снижение показателя, значимого изменения не произошло (р>0,05). Для установления тенденций изменения среднего макулярного объема и остроты зрения в обеих группах применялся расчет показателей динамических рядов. Для обобщенной количественной оценки тенденций динамического ряда использовался показатель среднего значения темпа прироста (снижения), выраженный в %. Выявлено, что при выравнивании показателей динамического ряда отмечается тенденция к снижению показателя среднего макулярного объема в обеих группах. Однако в группе высокого риска его уменьшение происходит прогрессивнее – на 3,45 % (с 7,5±0,1 до 6,99±0,06 мм³) за период в 6 месяцев, по сравнению с 3,19 % (с 8,13±0,16 до 7,59±0,17 мм³) в основной группе. Что касается остроты зрения, в обеих группах данный показатель имеет тенденцию к увеличению. Однако в группе высокого риска увеличение остроты зрения происходит на 22,9 % за период в 6 месяцев (с 0,6±0,03 до 0,9±0,03), в то время как в основной группе – лишь на 16,65 %, при том, что в данной группе увеличение показателя происходит лишь в течение 1-го месяца после операции, а в дальнейшем наблюдается его стабилизация на величине 0,4±0,02.

    Исходя из полученных данных, морфофункциональные результаты хирургического лечения пациентов группы высокого риска оказались значимо лучше таковых в основной группе. Это можно объяснить длительным сроком существования МО у ряда пациентов основной группы и несвоевременным проведением им эндовитреального вмешательства. Следовательно, формирование группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты будет способствовать раннему его выявлению путем активного динамического наблюдения данных пациентов в послеоперационном периоде ФЭК, а в случае выявления – своевременному хирургическому лечению в наиболее короткие сроки. Данный подход поможет избежать тяжелых поздних осложнений МО и предотвратить резкое снижение зрительных функций.

    Таким образом, эффективность разработанной прогностической модели определения вероятности формирования тракционного МО после ФЭ по поводу возрастной катаракты оказалась высокой. Данная система прогнозирования может быть использована в клинической практике для выявления пациентов группы высокого риска развития тракционного МО после ФЭК.


Страница источника: 119
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru