Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Факторы, способствующие развитию отслойки задней гиалоидной мембраны, механизм ее развития


1----------

    СТ является многокомпонентной и сложно устроенной структурой [48, 49, 51, 78, 91, 256, 257], но изменения, способные привести к его задней отслойке, в первую очередь, могут быть вызваны нарушением организации или функции следующих его элементов: пограничные слои СТ, макромолекулярный каркас, клетки, участвующие в синтезе макромолекул и поддержании гомеостаза СТ.

    Кортикальный слой СТ, состоящий из плотно упакованных фибрилл коллагена II типа, имеет неодинаковую толщину в различных отделах глазного дна. В некоторых местах в кортикальном слое формируются так называемые «люки», через которые при нарушении целостности пограничных слоев витреума жидкая часть СТ может проникать в ретрогиалоидное пространство, способствуя развитию отслойки ЗГМ [4, 6, 167, 222].

    В образовании ВПМ сетчатки участвует как сама сетчатка, так и СТ. Состоит мембрана из четырех элементов: 1) коллагеновые волокна; 2) протеогликаны (главным образом, гиалуроновая кислота) СТ; 3) базальная мембрана; 4) плазматическая мембрана мюллеровских клеток, возможно, и других глиальных клеток сетчатки [37]. Витреальная поверхность ВПМ гладкая, в то время как ретинальная – неровная, согласно неправильному профилю мюллеровских клеток [106].

    ЗГМ соединена с ВПМ сетчатки за счет фибрилл СТ, напрямую связанных с базальной мембраной клеток Мюллера [176]. Повреждение ВПМ значительно ослабляет ее связь с ЗГМ [99]. ВПМ сетчатки имеет неодинаковую толщину в разных отделах глазного дна. Так, в местах наименее прочного контакта с ЗГМ ее толщина значительно больше и с возрастом увеличивается [137]. В области сосудов она, напротив, становится более тонкой, с многочисленными порами, через которые проникают волокна СТ [134]. В макуле пограничная мембрана резко истончается, достигая 0,01 мкм. ДЗН покрыт базальной мембраной астроцитов без коллагена (20 нм).

    Основу макромолекулярного каркаса СТ составляют две молекулы – коллаген и гиалуроновая кислота. В СТ находится преимущественно коллаген II типа (80 % всего коллагена), а в области ЗГМ и зоне витреоретинального контакта содержится коллаген IV типа [123, 184, 194]. Исходя из этого, отслойка ЗГМ может быть описана как разделение между коллагеном II типа кортикального слоя заднего СТ и коллагеном IV типа поверхности сетчатки [144].

    Гиалуроновая кислота, вторая важнейшая макромолекулярная структура СТ, является полианионом, ее конформация зависит от степени гидратации и физико-химических свойств среды [118, 119]. Биосинтез гиалуроновой кислоты происходит в гиалоцитах, цилиарном теле и клетках Мюллера сетчатки, субстратом для чего служит глюкоза, поступающая из экстрацеллюлярного матрикса [47, 203, 227].

    Описанные макромолекулярные компоненты витреума создают каркас СТ. Гиалуроновая кислота образует запутанную губчатую молекулярную полианионную сеть, которая заполняет пространство между волокнами коллагена, организованного в трехмерную сеть беспорядочно ориентированных волокон, и оказывает «стабилизирующее влияние» на коллагеновую сеть. Фибриллы коллагена постоянно находятся на некотором расстоянии друг от друга. Такое устройство двойной сети обеспечивает как прохождение света, так и вискоэластичные и механические функции СТ [140, 220, 221, 222, 225].

    Факторами, способствующими формированию отслойки ЗГМ, являются: пожилой возраст, наличие аметропии, гормональных дисфункций, воспалительных и соматических заболеваний, а также травм глаза.

    Основной причиной развития ЗОСТ принято считать возрастные изменения в СТ. При старении в результате биохимических сдвигов развиваются фибриллярная дегенерация, оводнение и коллапс витреума [169, 255]. Согласно данным O’Malley, более 50 % ткани СТ подвергается разжижению у 25 % людей в возрасте от 40 до 49 лет и у 62 % людей в возрасте от 80 до 89 лет [198]. Эти процессы начинаются в более раннем возрасте, но в этот период при клиническом исследовании они не выявляются [119, 124, 133, 197]. Кроме того, в области основания СТ с возрастом слабеют клеточные барьеры. Здесь обнаруживаются цилиндрические полости, замкнутые мембраной в цилиарном конце и заполненные мукополисахаридами в большей концентрации, чем в других участках СТ. Данные полости являются основным местом проникновения плазматических мукополисахаридов и белков в СТ.

    По данным литературы, ЗОСТ чаще развивается при миопии [193]. Согласно Jaffe N. S., вероятность развития билатеральной отслойки с коллапсом увеличивается при миопии более 3 дптр. В 84 случаях задней отслойки с коллапсом, исследованных Jaffe, у 21 % пациентов миопия была более 3 дптр при среднем возрасте 56,2 лет и у 79 % пациентов – 3 дптр и менее при среднем возрасте 66,5 лет [169]. Согласно Oksala A., Akiba J., отслойка ЗГМ у близоруких пациентов развивается на 10 лет раньше, чем у эмметропов и гиперметропов [114, 197].

    Наиболее высока встречаемость отслойки ЗГМ, связанной с возрастом, у женщин, что, по данным Sirek O. V., может быть вызвано гормональной дисфункцией после менопаузы, когда уровень эстрогенов, оказывающих определенное влияние на синтез гликозаминогликанов, снижается [232]. Larsson и Osterlin выявили, что в случае отслойки ЗГМ концентрация гиалуроновой кислоты в СТ у мужчин (120,89 мг/ мл) выше, чем у женщин (79,53 мг/мл; p < 0,01) [183]. Эти данные позволяют рассматривать отслойку ЗГМ как следствие нарушения физиологического состояния геля СТ из-за недостаточного количества или патологически измененной гиалуроновой кислоты.

    Некоторые авторы отмечают роль в развитии отслойки ЗГМ воспалительных заболеваний глаза. Поскольку для очагов воспаления характерно изменение pH в кислую сторону, то в случае воспалительных процессов в области заднего отрезка глаза возможно нарушение структурной организации макромолекулярных компонентов витреума с развитием его коллапса и дальнейшей отслойкой [3, 118, 125, 128]. Так, в частности, отслойка ЗГМ была неоднократно описана в сочетании с хориоретинальными очагами при заднем увеите [124], с очагами хориоидита, с ограниченным ретинальным перифлебитом или с интраокулярным инородным телом [169].

    Определенное влияние на развитие ЗОСТ оказывает наличие общих соматических заболеваний, например, сахарного диабета, при котором происходит интенсификация перекисного окисления липидов. Свободные радикалы, проникающие в область витреоретинального контакта и витреум, приводят к деградации макромолекулярного остова СТ с последующим развитием ЗОСТ. Патологический процесс в этом случае начинается в макулярной области, так как в ней метаболические процессы протекают наиболее интенсивно [141, 220, 237]. Также патологическое разжижение СТ часто встречается у пациентов с врожденным нарушением метаболизма коллагена. К ним относятся синдромы Марфана, Элерса-Данло и Стиклера [234, 235].

    Существенное влияние на развитие ЗОСТ, по данным литературы, оказывают травмы глаза. В различных наблюдениях было отмечено развитие ЗОСТ после прободных ранений, операционных вмешательств, связанных со вскрытием глазного яблока [164, 169, 243].

    Согласно данным литературы, механизм отслойки ЗГМ заключается в следующем. Под воздействием ряда факторов происходят дегенеративные изменения плотной мембраны вторичного витреума, снижается количество гиалоцитов в кортикальных слоях СТ, нарушается баланс гиалуроновой кислоты, что ведет к снижению возможности связывать воду. В определенный момент, когда на фоне разжиженного СТ утрачивается структура коллагеновой сети из-за нарушения стабилизирующего влияния молекул гиалуроновой кислоты, развивается синерезис СТ [89, 117]. В дальнейшем процесс протекает по следующим направлениям. Если витреоретинальное соединение оказывается более прочным, чем внутривитреальные связи, коллабирующий гель СТ сохраняет тесный контакт с сетчаткой, располагаясь более или менее тонким слоем по внутренней поверхности стенки глазного яблока. Дефицит объема заполняется маловязкой жидкостью. Более часто параллельно с синерезисом геля СТ происходит и ослабление витреоретинальной связи. Происходит распад пограничных мембран, расщепление кортикального коллагена или даже поверхностных слоев глии сетчатки. Формируются условия для отделения основной массы оформленного гиалоида от внутренней поверхности глазного дна на всех участках, где не существует их особо прочной связи [222, 227].

    В случае ЗОСТ с коллапсом наиболее вероятно, что у заднего полюса происходит растворение кортикального слоя СТ и выход жидкой части витреума в ретровитреальное пространство через сформировавшееся препапиллярное отверстие и премакулярный кортикальный слой СТ. Длительность процесса может быть различной – от минут до часов [124]. Определенную роль играют движения глазного яблока, поскольку при этом жидкость в ретровитреальном пространстве действует как клин, отсепаровывая ЗГМ от подлежащей сетчатки [168]. Затем происходит коллапс оставшегося геля витреума. Волокна смещаются кпереди, где гель провисает вниз от верхнего места фиксации у зубчатой линии. ЗГМ собирается в складки. Если проникновение жидкости в ретровитреальное пространство сочетается с процессом коллапса структур витреума, то можно ожидать формирования гладкой поверхности ЗГМ с вогнутостью вверх. Напротив, места остаточного прикрепления ЗГМ к задней стенке витреальной полости различимы и ведут к появлению складок, которые при движениях глазного яблока остаются неподвижными [124].

    Фибропластические процессы в кортикальном слое СТ постепенно приводят к уплотнению и сокращению ЗГМ, что также за счет тракций способствует распространению ЗОСТ вплоть до полной. Постепенное смещение ЗГМ от сетчатки к хрусталику может быть количественно оценено путем биомикроскопии [105, 124]. Если отделение СТ от ДЗН происходит в конце коллапса геля (на фоне «воронкообразной» отслойки СТ), то развивающееся тракционное усилие бывает достаточным для повреждения сосудов диска. Играет определенную роль и прочность ЗГМ, которая при отслойке СТ может быть различной.


Страница источника: 25

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru