Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Понятие об этиопатогенезе макулярного отека после экстракции катаракты и роли витреоретинальных взаимоотношений в его развитии


1----------

    В настоящее время хирургия катаракты достигла высокого совершенства. Факоэмульсификация (ФЭ) является основным методом экстракции катаракты в большинстве офтальмологических клиник мира [10, 21, 42, 44, 86, 177]. Объективным преимуществом этого метода перед традиционной экстракапсулярной экстракцией катаракты считается малый (1,8–2,2 мм) клапанный самогерметизирующийся разрез, позволяющий свести к минимуму количество послеоперационных осложнений и добиться тем самым высокой остроты зрения уже в первые сутки после вмешательства [1, 43, 66, 115, 191]. Однако у части больных функциональные результаты операции после удаления хрусталика остаются низкими или снижаются через определенный период времени [8, 12, 21]. Одной из причин этого является отек макулярной области сетчатки. Данное состояние после хирургического лечения катаракты впервые было описано S. Irvine в 1953 году, на сегодняшний день оно известно как синдром Ирвина-Гасса или как макулярный отек (МО) при псевдофакии [28, 150, 166, 212]. Он приводит к необратимому снижению зрительных функций [53, 146, 151].

    Чаще всего МО после экстракции катаракты развивается спустя 4–6 недель после операции, но в единичных случаях он был диагностирован и через несколько лет после хирургического вмешательства. Частота его возникновения после неосложненной экстракции катаракты, по данным разных авторов, варьирует от 1 до 11 % [74, 129]. N. S. Jaffe с соавт. показали, что экстракапсулярная экстракция катаракты гораздо реже (в 2–6,7 % случаев), чем интракапсулярная, вызывает развитие МО [170, 171]. Учитывая микроинвазивность ФЭ, после данной методики частота МО существенно снижается, составляя 0,5 % случаев [165].

    Несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования уже более полувека этиология и патогенез синдрома Ирвина-Гасса остаются неясными. В настоящее время существует несколько теорий патогенеза МО после экстракции катаракты. Одной из них является теория воспаления. Она была предложена Irvine и в дальнейшем поддержана Norton E. W. D., который при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна у больных с МО после экстракции катаракты выявил фильтрацию флюоресцеина в перифовеолярной зоне [149]. По их мнению, хирургическая травма радужки и цилиарного тела или эпителиальных клеток хрусталика индуцирует синтез простагландинов, провоспалительных цитокинов, свободных радикалов нарушая микроциркуляцию в сетчатке и хориоидее и способствуя ретинальной гипоксии с развитием ее экссудативного воспаления [5, 21, 28, 192, 245]. Опасность возникновения отека макулы повышают сопутствующие общие заболевания [36].

    Однако теория воспалительного генеза постэкстракционного МО оказалась далеко не безукоризненной. Прежде всего, во многих случаях авторы, выявлявшие постоперационный МО, отмечали полное отсутствие признаков воспалительной реакции глаза после операции, высокую остроту зрения, низкую эффективность кортикостероидной терапии [218, 242].

    В связи с этим ряд авторов стал придерживаться другого подхода к пониманию генеза постэкстракционного МО. Так, тот же Irvine S., понимая что теория воспалительного генеза МО не в состоянии объяснить все многообразие вариантов его формирования и клинического течения, попытался ассоциировать его развитие с формированием тракций стекловидного тела (СТ). Он предполагает развитие двух вариантов данного генеза МО. Первый – это образование синехий передней пограничной мембраны СТ с роговицей, второй – наличие сращений между СТ и сетчаткой в заднем полюсе глаза или частичная задняя отслойка СТ (ЗОСТ) с фиксацией в области макулы, чего стали придерживаться и множество других авторов [166].

    Jaffe N. S. с соавт. (1972), Worst (1976) придают большое значение в этом процессе исходной патологии СТ или развившейся вследствие потери СТ, его ущемления. Авторы подчеркивают важную роль механических факторов, считая, что даже при неосложненной экстракции катаракты изменяется объем полости СТ. Витреум лишается своей передней опоры, создаются условия для его повышенной подвижности. При этом в первую очередь страдают периферические отделы сетчатки и уже вторично развиваются изменения макулярной области [169, 171, 258].

    Кроме того, удаление катарактального хрусталика, имеющего определен¬ный объем и точные геометрические параметры, всегда приводит к изменению строения СТ. Увеличивается его объем, усиливается деструкция, что может приводить к его повы¬шенной подвижности или турбулентности. При этом происходит натяжение зон креп¬ления его пограничной мембраны, а также имеющихся витреоретинальных мембран, т.е. возникает тракционный синдром [96, 129, 171]. По мнению некоторых авторов, важное значение для формирования тракционного синдрома имеет также резкая декомпрессия глазного яблока, приводящая к по-явлению и прогрессированию имевшейся ранее отслойки СТ [122, 204].

    Известно, что воздействие ультразвука (УЗ) способно оказывать повреждающее действие на эндотелий роговицы (развитие ее отека), причем степень ее изменений зависит от мощности и времени воздействия УЗ на ткани глаза. Но вопрос о возможном влиянии УЗ на сетчатку при ФЭ до сих пор остается неразрешенным [38].

    В 2004 г. Н. С. Галоян доказала, что применение ультразвуковой ФЭ приводит к обратимым изменениям морфологического состояния центральной зоны сетчатки в глазах без сопутствующей глазной патологии. Центральная зона сетчатки реагирует на хирургическое воздействие обратимым увеличением в толщине, что не выявляется при офтальмоскопии и полностью исчезает через месяц после ФЭ. Однако достоверного увеличения толщины сетчатки в самой зоне фовеа ею не выявлено [20, 65]. При этом R. Grewing считает, что ФЭ не влияет на изменение толщины сетчатки [154].

    При ФЭ также отмечается прогрессирование деструкции СТ. Имеются данные о том, что высокая подвижность СТ, обусловленная витреальной деструкцией, усиливает контузионно-тракционные воздействия на витреоретинальный интерфейс и способствует возникновению ретинальной патологии [48, 49, 50, 213, 214].

    Разными авторами выявлена четкая положительная корреляция между час¬тотой отека сетчатки макулярной области и сохранением задней капсулы хрусталика в ходе операции. Так, МО возникал в 2,5 % случаев, когда задняя капсула при экстракапсулярной экст¬ракции и ФЭ была сохранена, и в 6 % случаев, когда в ходе операции было проведено рассечение или иссечение задней капсулы в связи с ее фиброзом и помутнением [96, 151, 195, 241, 247].

    Ряд авторов значимую роль придают дооперационному состоянию СТ. С возрастом происходит закономерное разруше¬ние его коллоидной структуры, которое проявля¬ется его разжижением, формированием витреоретинальных тя¬жей и отслойкой задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). Эти процессы могут активизироваться под влиянием перенесенного хирургического вмешательства и приводить к формированию витреоретинальных и преретинальных мембран [218, 221].

    В настоящее время с появлением такого высокоинформативного и объективного метода исследования сетчатки, как оптическая когерентная томография (ОКТ), появилась возможность более детального изучения особенностей взаимоотношений ЗГМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки при различных патологических состояниях заднего отрезка глаза, поэтому все чаще высказываются мнения о возрастающей их роли в развитии МО после ФЭК.

    Так, в пользу тракционного генеза постоперационного МО высказался Yaman A. c соавт. Им был описан клинический случай острого развития синдрома витреомакулярной тракции, возникшего через два дня после успешно проведенной ФЭ с имплантацией ИОЛ, с последующим разрешением на 4-е сутки после вмешательства [109]. Автор подчеркивает наличие высокой остроты зрения в 1-е сутки после операции и отсутствие каких-либо признаков воспаления у данного пациента. Однако через два дня после вмешательства пациент отметил резкое снижение зрительных функций. Биомикроскопическое исследование показало наличие отека фовеа. Характерно, что флюоресцентная ангиография не выявила фильтрации красителя в этой зоне. ОКТ показала наличие витреомакулярной тракции и увеличение толщины макулярной зоны, максимальное – в зоне фиксации ЗГМ. Через 4 дня было отмечено самопроизвольное повышение остроты зрения. Данные ОКТ выявили наличие полной отслойки ЗГМ, при этом толщина макулярной сетчатки вернулась к показателям парного глаза, МО регрессировал.

    Сторонником тракционной теории патогенеза МО также является Scarpa G., приводя случай двустороннего МО, развившегося после неосложненной ФЭК [215]. Он подчеркивает, что исходное состояние макулярной зоны в обоих глазах соответстсвовало нормальным показателям (по данным офтальмоскопии, ОКТ), операции прошли атравматично, запланировано. Однако на 7-е сутки после ФЭК в одном глазу и через 2 недели – в другом – произошло формирование МО (утолщение сетчатки в макулярной зоне, наличие частичной отслойки ЗГМ с фиксацией в области фовеолы и витреомакулярной тракцией). Автор особо отметил отсутствие эффекта от проводимой по поводу МО медикаментозной терапии стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Им сделан вывод об исключительно тракционном генезе двустороннего постоперационного МО. После выполнения витрэктомии с удалением ЗГМ произошел быстрый и полный регресс МО и улучшение зрительных функций. Это убедительно подтвердило тракционный характер генеза формирования МО. Автор подчеркивает, что кистозный МО может развиться даже после блестяще выполненного хирургического вмешательства, а витреомакулярный тракционный синдром может протекать «под маской» синдрома Ирвина-Гасса с характерной для него ангиографической картиной. Однако при отсутствии ответа на медикаментозную терапию МО, по его мнению, следует углубленно оценить состояние витреомакулярного интерфейса путем проведения ОКТ, по данным которой у этих пациентов с большой вероятностью определят наличие витреомакулярных тракций. Автор подчеркивает важность тракционной теории развития послеоперационного МО, которой в настоящее время отводится все более важная роль, чем в эпоху до появления ОКТ.

    Подобного же мнения в развитии послеоперационного кистозного МО придерживается Falcone P. M. [135]. По его мнению, ведущая роль в развитии послеоперационного кистозного МО принадлежит витреомакулярным тракциям, даже при отсутствии интра- и послеоперационных осложнений Автор считает, что при своевременном выявлении адгезии ЗГМ необходимо незамедлительное проведение витрэктомии с удалением витреомакулярных тракций, что приведет к восстановлению зрительных функций.

    Таким образом, исходя из вышеизложенного, не существует единого мнения об этиопатогенезе МО после экстракции катаракты. Ряд авторов подчеркивают, что воспалительная теория была господствующей до тех пор, пока не появились технические возможности прижизненной оценки состояния витреомакулярного интерфейса [26, 215, 250]. К настоящему времени все чаще высказываются мнения о возрастающей роли витреоретинальных взаимоотношений в развитии патологии заднего отрезка глаза, в том числе, МО после ФЭК. Таким образом, этот вопрос является актуальным и требует дальнейшего изучения.


Страница источника: 14

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru