Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (СД) в России в 2015 году зарегистрировано более 3 млн. больных СД, в структуре которого диабетическая ретинопатия (ДР) встречается до 90% случаев.

    В хирургическом контингенте больных с катарактой наличие сопутствующего СД, достигающего 60% случаев [17, 22, 48, 62, 63, 78, 108, 111, 137, 186], традиционно вызывает осторожность в плане клинического прогноза возможных рисков послеоперационных осложнений и прогрессирования сосудистых изменений на фоне повышенного экссудативно-геморрагического ответа. Переход на малоинвазивные технологии хирургии катаракты с использованием инжекторных методик в значительной степени минимизировал риск развития специфических осложнений, обусловленных СД, прогрессирования сосудистых изменений [70, 137].

    Вместе с тем высокая частота сочетания СД и гипертонической болезни (ГБ), имеющего в своей основе взаимоусугубляющий коморбидный механизм, определяет интерес клиницистов к данной проблеме [11, 12, 24, 45, 132]. В литературе встречаются многочисленные указания на отрицательное влияние ГБ на течение ДР [3, 7, 24, 72, 76, 185, 187]. У больных ДР и ГБ отмечается высокая частота прогрессирования сосудистых изменений в результате хирургической инвазии [143, 165, 172, 173, 191, 192, 214].

    Не вызывает сомнений, что изучение вопроса профилактики возможного прогрессирования ДР у больных с СД и ГБ после хирургии катаракты лежит в плоскости общности ряда патогенетических процессов развития сосудистых нарушений при СД и ГБ, т.к. в основе обоих заболеваний лежит механизм эндотелиальной дисфункции (ЭД) [80, 81, 102, 103]. Многочисленные исследования последних лет убедительно свидетельствуют о повышении концентрации основных маркеров ЭД (VEGF, PEDF, sICAM, sVCAM и ряд других) у пациентов с СД и ГБ [4, 49, 180, 199], а сочетание СД и ГБ вызывает усугубление ЭД [3, 7, 72, 76, 187].

    Современным стандартом лечения ГБ у больных СД является назначение антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп.

    Антигипертензивные препараты по-разному влияют на углеводный обмен. В частности, ингибиторы АПФ, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов и альфа1-адреноблокаторы оказывают благоприятное влияние на углеводный обмен, поэтому эти препараты являются наиболее распространенными при сочетании СД и ГБ [7, 5, 49, 163, 201, 229, 231].

    Однако вопрос влияния антигипертензивных препаратов на ЭД остается мало изученным. Данный факт в последние годы приобретает чрезвычайную актуальность в связи с созданием и широким применением новых групп антигипертензивных препаратов, точкой приложения которых являются функциональные структуры, изменения в которых могут влиять на процессы регуляции ЭД.

    Из основных фармакологических групп только ингибиторы АПФ взаимодействуют с эндотелиальными сосудистыми факторами, в то время как агонисты I1-имидазолиновых рецепторов оказывают центральное гипотензивное действие через возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга, а альфа-адреноблокаторы, препятствуя прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы, вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров [5, 7, 49, 86].

    Механизм положительного действия ингибиторов АПФ на функцию эндотелия связан не только с их модулирующим влиянием на метаболизм брадикинина и улучшением функции В2-рецепторов, но также со способностью этих препаратов восстанавливать нормальную деятельность мускариновых рецепторов эндотелия [5, 49]. Это приводит к опосредованной дилатации артерий за счет рецепторзависимого увеличения синтеза эндотелиального фактора релаксации – оксида азота [88, 90, 95].

    Следовательно, решение проблемы эффективной профилактики и лечения ДР на фоне ГБ невозможно без учета патогенетических аспектов коморбидности и должно преследовать цель сбалансированного и целенаправленного воздействия на общие звенья процесса. Изучение вопроса комплексного взаимодействия ключевых патофизиологических факторов, оказывающих влияние на характер ангиогенных изменений сетчатки после хирургической инвазии у этих больных представляет большой научный и практический интерес.

    Исходя из этого, целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения катаракты у больных сахарным диабетом на фоне гипертонической болезни на основе изучения динамики клинико-офтальмологических и иммунобиохимических показателей, выявления факторов риска осложнений и патогенетически обоснованного подхода к их профилактике.

    Для достижения цели были поставлены задачи:

    1. Изучить содержание концентраций интерлейкина-6, трансформирующего ростового фактора-β2, сосудистого эндотелиального фактора роста, фактора пигментного эпителия в слезной жидкости и молекул межклеточной адгезии и адгезии сосудистого эндотелия в сыворотке крови пациентов с катарактой на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии и гипертонической болезни при использовании различных схем медикаментозной коррекции до и в различные сроки после хирургического лечения катаракты.

    2. Изучить характер до- и послеоперационных изменений данных комплекса клинических показателей, включающего ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки, аутофлюоресценцию и ангиографию после факоэмульсификации у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью.

    3. На основании динамического сопоставления полученных клинико-лабораторных данных оценить характер выявленных закономерностей с позиции патогенетической общности и преемственности причинно-следственных механизмов развития сосудистых нарушений и непролиферативной диабетической ретинопатии.

    4. Разработать индекс риска прогрессирования сосудистых нарушений после факоэмульсификации у больных с непролиферативной диабетической ретинопатией и гипертонической болезнью.

    5. На основании сравнительного изучения клинико-лабораторных показателей оценить эффективность и патогенетическую обоснованность медикаментозной коррекции и профилактики послеоперационных сосудистых изменений у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни.

    Под наблюдением находились 130 пациентов, которые были распределены на 3 группы. В группу 1 вошли пациенты с непролиферативной ДР без ГБ- 30 пациентов. К группе 2 были отнесены пациенты с непролиферативной ДР и ГБ, принимающие антигипертензивные препараты (80 пациентов), из них: подгруппа 2А получала ингибиторы АПФ (40 пациентов), подгруппа 2Б - другие антигипертензивные препараты (40 пациентов). Группу 3, контрольную, составили больные с возрастной неосложненной катарактой без ГБ и СД - 20 пациентов.

    Из исследования были исключены пациенты с наличием до операции диабетической макулопатии, пролиферативной ДР, глаукомы, отслоек сетчатки в анамнезе и ранее проведенной лечебной лазеркоагуляции сетчатки. Средний возраст пациентов составил 65,7±8 лет. Тяжесть СД всех обследуемых пациентов была определена как средней степени. СД на всех этапах находился в стадии компенсации. Длительность течения СД у пациентов составила в среднем 7,5±2 лет. Стадия ДР у всех пациентов до проведения ФЭК была определена как непролиферативная. Группы были сопоставимы по давности заболевания, уровню гликированного гемоглобина, составившего менее 6,5% в обеих группах, массо-ростовой индекс также был идентичным в обеих группах. У 98 чел. (75%) была диагностирована катаракта 2 ст., у 32 чел. (25%) -3 ст. зрелости (Buratto L., 1999).

    Всем больным выполнялась микроинвазивная факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с разрезом 1,8-2,0 мм на одном глазу с имплантацией ИОЛ Acrysof Natural или Acrysof IQ фирмы «Alcon» (США) на аппаратах: микроскоп Leica M841, микрохирургическая система Infiniti (Alcon, США). Продолжительность операции, режимы модуляции, суммарный объем ультразвука, а также объем и потоки ирригационной жидкости в группах не отличались. Интра- и послеоперационный периоды были без особенностей.

    Было собраны образцы слезной жидкости и сыворотки крови. Забор осуществлялся за сутки до операции, на 3 и 10 сутки, через 1 и 3-6 месяцев после операции. Изучены клинико-лабораторные показатели гомеостаза: эндотелиальные факторы (VEGF, PEDF), цитокины (ИЛ-6, TGF-β2), молекулы адгезии (sICAM, sVCAM).

    Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» Россия при длине волны 450 нм.

    Определение VEGF в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Вектор-Бест», Россия, по инструкции производителя. Определение ИЛ-6 в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства «Цитокин», Россия, по инструкции производителя. Определение TGF-β2 в слезной жидкости выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах DRG-diagnostics (Германия) по инструкции производителя. Определение PEDF в слезной жидкости выполнялось на тест-системах для иммуноферментного анализа производства CUSABIO, КНР, по инструкции производителя. Определение sICAM-1 и sVCAM-1 в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа на тест-системах (Bender Medsystems, Австрия), по инструкции производителя.

    Клинико-функциональные исследования проводились до операции, на 3-й и 12-14-е дни, через 1, 3 и 6 месяцев после ФЭК, а также в более отдаленном периоде (до 2-х лет) и включали: визометрию («Topcon» ACP-6), тонометрию (Mentor 30 Classic), рефрактометрию («Topcon» KR-8800), определение ретинальной остроты зрения, периметрию (двухдуговой периметр с электронной системой ЕЦ МНТК "МГ"), биомикроскопию и прямая офтальмоскопию (щелевая лампа Opton SL 30M Zeiss и непрямой бинокулярный офтальмоскоп Heine omega 500 и прямой электрический офтальмоскоп «Carl Zeiss»), оптическую когерентную томографию (оптический когерентный томограф «Carl Zeiss Meditec Inc.»), аутофлюоресценцию (аппарат Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering), ультразвуковую биомикроскопию циллиарного тела (аппарат «Ellex Eyecubed»), флюоресцентную ангиографию сетчатки (аппарат Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering) .

    Результаты иммуннобиохимических исследований

    С целью повышения эффективности хирургического лечения катаракты у больных с сахарным диабетом на фоне гипертонической болезни была поставлена задача изучить до- и послеоперационное содержание концентраций ИЛ-6, TGF-β2 VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови при использовании различных схем медикаментозной коррекции гипертонической болезни, а также разработать индекс риска прогрессирования сосудистых нарушений после факоэмульсификации катаракты у больных с диабетической ретинопатией на фоне гипертонической болезни.

    На основании оценки динамики изменений иммунобиохимических показателей в контрольной группе, можно заключить, что ФЭК безопасна у пациентов с неосложненной сенильной катарактой, что согласуется с данными литературы [36, 57, 78, 172, 173]. Ранняя стабилизация изучаемых показателей свидетельствовала о высоком потенциале компенсаторных механизмов у данного контингента больных.

    В результате проведенных дооперационных исследований были получены данные, подтверждающие то, что у пациентов всех групп определялась активность местного иммуновоспалительного процесса, о чем свидетельствует достоверное повышение в слезной жидкости ИЛ-6, цитокина, обладающего провоспалительными свойствами, участвующего в механизмах хронизации воспалительных процессов и аутоиммунного реагирования [141, 184, 202, 222, 243]. Однако, достоверных различий между содержанием цитокина в слезной жидкости пациентов групп 1, 2А и 2Б до ФЭК выявлено не было. Значимым для понимания механизмов развития патологического процесса был установленный в исследовании факт достоверного повышения в слезной жидкости пациентов обследованных групп фактора роста эндотелия сосудов, являющегося ключевым для процессов неоангиогенеза [37, 99, 150, 157, 167, 170, 196, 205, 206, 207]. Наибольшее нарастание концентраций VEGF, было выявлено в группе пациентов 2Б, содержание в слезной жидкости которых изучаемого ангиогенного фактора превышало не только значения показателя в контрольной группе, но и в группах 1 и 2А. Полученные данные свидетельствовали о том, что прием ингибиторов АПФ можно рассматривать, как фактор приводящий к снижению концентраций фактора роста эндотелия сосудов. При анализе данных, полученных при определении TGF-β2, цитокина обладающего выраженной пролиферативной и противовоспалительной активностью, участвующего в модуляции иммунного реагирования, а также способного индуцировать синтез VEGF, было показано его достоверное нарастание в группах 2А и 2Б, что, в целом, подтверждало заключение, сделанное при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп. Важным являлось установленное в группах 2А и 2Б достоверное нарастание концентраций sICAM-1, sVCAM-1 в сыворотке крови, свидетельствующее о том, что в патогенезе ДР, развивающейся на фоне ГБ, значимую роль играет развитие ЭД, способное утяжелять течение патологического процесса, и более выраженное в группе пациентов, которые для лечения ГБ не использовали ингибиторы АПФ.

    Было проведено динамическое исследование (на 3-и сутки и на 10-е сутки после операции, через 1 месяц и через 3-6 месяцев после ФЭК) содержания ИЛ-6, TGF-β2, VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови пациентов с катарактой и ДР (группа 1). Полученные данные могут свидетельствовать, что минимальный объем проводимого хирургического вмешательства и стандартный курс послеоперационного лечения позволяют купировать развитие воспалительного процесса, а остающийся высоким уровень содержания ИЛ-6 связан с ролью в механизмах развития ДР, что также подтверждается данными литературы [172, 173]. Аналогичные результаты были получены при оценке концентраций TGF-β2. Вероятно, такая динамика его изменений связана с отсутствием выраженной иммуновоспалительной реакции на оперативное вмешательство и, соответственно, отсутствием необходимости активации в ответ на воспаление и проявления его пролиферативных свойств [141, 184, 202, 222, 243]. Представляется логичным не выявленные динамические изменения концентраций sICAM и sVCAM, поскольку после ФЭК, которая является микроинвазивной операцией, не происходит значимое нарастание ЭД в данной группе пациентов, что также отмечается рядом авторов [70, 172, 173]. Наиболее значимые изменения были выявлены при оценке динамики концентрации VEGF в слезной жидкости. Было показано, что на 3 и 10 сутки послеоперационного периода в группе 1 происходило достоверное нарастание его концентраций в слезной жидкости относительно данных, полученных до проведения операции.

    На сегодняшний день накоплен обширный клинический и научный опыт о положительном влиянии ингибиторов АПФ на характер и выраженность сосудистых нарушений при ДР [5, 7, 49, 86]. В частности показано, что ингибиторы АПФ взаимодействуют с эндотелиальными сосудистыми факторами и обладают способностью уменьшать дисфункцию эндотелия [88, 210, 232, 244]. Однако, в отношении проблемы коморбидности ДР и ГБ указанная закономерность не исследовалась, что послужило методологическим обоснованием для ее изучения в настоящем разделе работы. Принимая во внимание каскадность и взаимосвязанность сосудистых и иммунобиохимических нарушений, оценивалась динамика показателей цитокинов и ангиогенных факторов в слезной жидкости и молекул клеточной адгезии в сыворотке крови у больных с ДР и ГБ в различные сроки после ФЭК в зависимости от характера антигипертензивной терапии.

    В результате проведенных исследований было установлено, что, как и в группе 1, у обследованных пациентов группы 2А на всех этапах послеоперационного наблюдения не было выявлено достоверных изменений концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-6 в слезной жидкости, которое оставалось выше значений нормативных показателей. Полученные данные, подтверждали сделанное выше заключение, о том, что минимальный объем проводимого хирургического вмешательства и курс лечения ингибиторами АПФ позволяет купировать развитие воспалительного процесса. В группе 2Б достоверное повышение ИЛ-6 в динамике связано с ролью ИЛ-6 в механизмах развития ДР и сниженной способностью у группы данных пациентов купировать воспаление.

    Наибольший интерес представляли данные полученные при изучении содержания TGF-β2, являющегося непосредственный участником процессов регуляции роста клеток и индуктором выработки VEGF. Было установлено его достоверное повышение на 3-и и 10-е сутки послеоперационного наблюдения в группе 2А, в которой пациенты принимали ингибиторы АПФ. Уровень TGF-β2 достиг дооперационного значения в данной группе к 1-му месяцу наблюдения. В группе 2Б такая динамика наблюдалась к 3-6 месяцам послеоперационного периода.

    Аналогичные результаты были выявлены при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп. Было установлено, что в группе 2А происходило достоверное нарастании концентрации VEGF к 10-м суткам и возвращение к значениям, полученным до проведения оперативного лечения к 1-му месяцу наблюдения. В то же время, высокие концентрации VEGF в слезной жидкости пациентов группы 2Б продолжают оставаться достоверно выше дооперационных значений до 3-6 месяцев.

    Анализ содержания sICAM и sVCAM-1, являющихся показателями дисфункции эндотелия сосудистого русла, позволил констатировать отсутствие их достоверных изменений в динамике послеоперационного периода, однако, на всех этапах наблюдения сохраняется тенденция более высоких их концентраций в группе 2Б по сравнению с группой 2А.

    При исследовании концентраций PEDF в слезной жидкости было установлено, что в группе 2А на всем послеоперационном периоде его уровень оставался сопоставимым с исходным значением, в то время как в группе 2Б он достоверно снижался к 3-им суткам, что, вероятно, может свидетельствовать о нарушении компенсаторных механизмов контроля ангиогенеза.

    Решение проблемы эффективной профилактики и лечения ДР невозможно без учета патогенетических аспектов коморбидности и должно преследовать цель сбалансированного и целенаправленного воздействия на общие звенья процесса. Для понимания патогенетической связи цитокининдуцированной реакции процессов прогрессирования ЭД, а в частности нарушения баланса VEGF и PEDF, представлялось важным рассмотрение вопроса соотношения этих показателей до и после хирургического вмешательства.

    Соотношение этих факторов в динамике может рассматриваться как прогностический критерий риска прогрессирования ДР. При этом следует особо отметить, что традиционные лабораторные и инструментальные диагностические методы не позволяют с высокой достоверностью прогнозировать прогрессирование ЭД, что отмечается в ряде публикаций [172, 173]. В этом аспекте научный и клинический интерес представляет изучение качественного и количественного соотношения про и антиангиогенных факторов в качестве возможных предикторов манифестации патологических изменений при ДР после хирургической инвазии.

    С целью прогнозирования прогрессирования ДР была поставлена задача разработать индекс риска прогрессирования (ИРП) ДР на основании оценки изменения баланса ангиогенных факторов.

    ИРП рассчитывали по отношению послеоперационного значения на 3-и сутки каждого фактора к его дооперационным показателям (VEGFpostoper/preoper; PEDFpostoper/preoper), что дало возможность прогнозировать послеоперационное течение ДР (3-я глава).

    По результатам проведенных исследований определена сохранность про- и антиангиогенного баланса после ФЭК у больных с ДР без сопутствующей ГБ (группа 1). ИРП VEGF в данной группе составил 1,32, ИРП PEDF – 1,126. Таким образом, минимальные изменения баланса сосудистых факторов у большинства (95%) пациентов с ДР без ГБ после ФЭК позволяют прогнозировать благоприятное течение ДР.

    В группе пациентов с ДР и ГБ, принимающих ингибиторы АПФ (группа 2А), ИРП VEGF составил 1,39, ИРП PEDF – 0,9. По результатам исследования баланса сосудистых факторов установлено, что ИРП незначительно повышен, что явилось основанием для прогнозирования минимальных изменений в течение ДР.

    У пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов (группа 2Б), ИРП VEGF составил 1,54, ИРП PEDF – 0,680. Нарастание проангиогенного фактора (VEGF) на фоне снижения концентрации его физиологического ингибитора (PEDF) определило высокий риск прогрессирования ДР у пациентов данной группы. Следовательно, пациентов с ДР и ГБ, не принимающих ингибиторы АПФ, можно отнести к «группе повышенного риска».

    Проведенный расчет коэффициентов корреляции (r) позволил сделать заключение о наличии достоверных взаимосвязей между изменениями лабораторных показателей (ИРП) и клиническими (офтальмоскопическими) признаками прогрессирования диабетической ретинопатии.

    Полученные результаты подтвердили наличие прогностической значимости предложенного индекса риска прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов без сопутствующей гипертонической болезни и с гипертонической болезнью на фоне получения различных групп антигепертензионных лекарственных средств.

    Таким образом, был разработан ИРП, позволяющий уже в ранние сроки (3-и сутки после ФЭК) прогнозировать характер послеоперационного течения ДР.

    Клинические исследования

    В данном разделе диссертационной работы приведены результаты клинико-функциональных исследований, основанные на сравнительном анализе. Задачей данной части исследования стало изучение до- и послеоперационных изменений данных диагностического комплекса клинических показателей, включившего стандартные методы исследования, а также ультразвуковую биомикроскопию цилиарного тела, флюоресцентную ангиографию, аутофлюоресценцию сетчатки и оптическую когерентную томографию центральной зоны сетчатки. На основании динамического сопоставления полученных данных оценивался характер выявленных закономерностей, эффективность и патогенетическая обоснованность медикаментозной коррекции сахарного диабета и диабетической ретинопатии на фоне гипертонической болезни, включающую ингибиторы АПФ.

    Визометрия была проведена на 3-и сутки после операции, через 1 и 6 месяцев после ФЭК. На 3-и сутки после операции средняя острота зрения без коррекции в группе 1 составила 0,56±0,12, а к 6-ти месяцам после ФЭК -0,66±0,12. На 3-и сутки после операции острота зрения без коррекции в группе 2А составила 0,58±0,09, а в группе 2Б - 0,55±0,1. К 6-ти месяцам после ФЭК острота зрения в группе 2А составляла 0,67±0,13, в 2Б группе - 0,63±0,1. При этом достоверной разницы по остроте зрения между пациентами групп 2А и 2Б выявлено не было. К 6-ти месяцам после операции было отмечено снижение остроты зрения у 12 пациентов, из которых все относились к группе 2Б. Полученные данные полностью согласуются с ранее проведенными исследованиями [36, 38, 172, 173].

    У 100% пациентов на 3-и сутки, через 1 и 6 месяцев после ФЭК тонометрическое внутриглазное давление находилось в пределах нормативных значений: от 14 до 23 (в среднем 18,2±2,9).

    Офтальмоскопически на 3-и сутки после операции при детальном изучении глазного дна в группе 1 были выявлены единичные мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков (увеличение количества микрокровоизлияний) в группе 1 только в 3-х случаях, у остальных пациентов не было выявлено отрицательной динамики. Выявлены мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы у пациентов групп 2А и 2Б. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР в группе 2. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков в подгруппах, при этом в подгруппе 2Б отмечалось выраженное нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью.

    Ультразвуковое исследование проводили до операции, на 3-и сутки, 12-14-й день, через 1 и 3-6 месяцев после ФЭК. В группе 1, с ДР без ГБ, на 3-и сутки после ФЭК произошло нарастание толщины цилиарного тела с ранней стабилизацией до исходных параметров, что соответствует ранее описанным случаям изменения цилиарного тела после неосложненной хирургической инвазии [116, 117, 118, 120]. Так, на 3-и сутки толщина цилиарного тела увеличилась в среднем на 0,08±0,02 (на 14,3%) и вернулась к исходному значению к 1-му месяцу. Также в группе 1 произошло достоверное снижение акустической плотности в ранние сроки (3-и сутки) после ФЭК, которая стабилизировалась до исходного уровня к 1-му месяцу. Таким образом, послеоперационная реакция цилиарного тела, проявляющаяся по УБМ увеличением его толщины и снижением акустической плотности приходит к исходным значениям в самые ранние сроки у пациентов группы 1, что свидетельствует о незначительном прогрессировании сосудистой ЭД после хирургической инвазии у пациентов с ДР без коморбидного заболевания ГБ .

    В группе 2А на 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,18±0,05 (на 28,6%), к 12-14-му дню - на 0,24±0,03 (на 38%), к 1-му месяцу - на 0,15±0,03 (на 23,8%) и возвращалось к исходному значению к 3-м месяцам. В группе 2Б изменения носили более выраженный и долгосрочный характер. На 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 12-14-му дню - на 0,62±0,08 (на 98,4%), к 1-му месяцу - на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 3-м месяцам - на 0,37±0,03 (на 58,7%) и восстановилось полностью только к 6-ти месяцам. На фоне утолщения цилиарного тела, вызванного гидратацией, произошло уменьшение акустической плотности циллиарного тела, которая снизилась в группе 2А на 40 % от исходной акустической плотности к 3-му дню, а к 12-14-му дню - на 60%. При этом в группе 2А происходила более ранняя стабилизация изучаемых показателей и к одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной относительно исходной только на 50%, а к 3-му месяцу вернулась к исходным значениям. В группе 2Б происходила поздняя стабилизация объемов цилиарного тела на фоне выраженного снижения акустической плотности. Акустическая плотность цилиарного тела снизилась в группе 2Б на 50% от исходной акустической плотности цилиарного тела к 3-му дню, а к 12-14-му дню - на 65%. К одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной и составляла 60% от исходной, а к 3-м месяцам - 55%. Акустическая плотность стабилизировалась до исходной только к 6-му месяцу. Это объясняется повышенным оводнением цилиарного тела в ответ на операционную травму в группе 2Б, что характерно для прогрессирования ЭД[116, 117, 118, 120].

    По данным оптической когерентной томографии сетчатки достоверной разницы в послеоперационных показателях в группе 1 на 3-и сутки и через 1 и 6 месяцев после ФЭК выявлено не было. У 8 пациентов к 1-му месяцу произошло незначительное нарастание толщины центральной зоны сетчатки без достоверности, и стабилизация данных значений к 6-ти месяцам после ФЭК. Сравнение послеоперационных показателей утолщения центральной зоны сетчатки по данным ОСТ в группе 2А и 2Б показало значительные отличия. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимавших ингибиторы АПФ, градиент утолщения центральной зоны сетчатки составил в среднем 12,9±1,4 мкм. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие антигипертензивные препараты, градиент утолщения был выше и составил в среднем 32±1,9 мкм, что достоверно больше, чем в группе 2А.

    Учитывая, что у контингента пациентов с СД и ГБ, как правило, имеется поражение сердечно-сосудистой системы и почек, флюоресцентная ангиография проводилась только при необходимости. В связи с тем, что флюоресцентная ангиография является инвазивным методом, проведение которого имеет ряд ограничений и побочных эффектов, пациентам проводилась аутофлюоресценция сетчатки. Аутофлюоресценция сетчатки становится одним из методов повседневной клинической практики и предоставляет возможность in vivo наблюдать за пигментным эпителием при прогрессировании ДР [82]. Неинвазивность метода аутофлюоресценции дает преимущество перед флюоресцентной ангиографией и может быть применён у пациентов с непереносимостью флюоресцеина, что подтверждается в исследованиях ряда авторов [82, 220, 221]. Высокая информативность аутофлюоресценции подтверждается возможностью определения по данным исследования микроаневризм, кровоизлияний, очагов дистрофии, изменения сосудов, а также появления отека, что отмечается в докладах Островского М.А., 2015.

    Аутофлюоресценция была проведена на 3-и сутки, на 12-й день и через 6 месяцев после ФЭК. По данным исследования, были выявлены незначительные очаги гипераутофлюоресценции у 12 пациентов в группе 2А.

    В группе 2Б по данным аутофлюоресценции на 12-е сутки после операции у 25 пациентов были выявлены изменения в виде фокусов гипераутофлюоресценции, свидетельствующей о накопление липофусцина Таким образом, выявленные при аутофлюоресценции зоны гипераутофлюоресценции в группе 2Б свидетельствует о нарушении функционирования ПЭС и нарушении его метаболической активности, а следовательно, и угнетение его самых важных функций, в том числе контроля за балансом основных анти- и проангиогенных факторов, а также нарушении взаимодействия с клетками эндотелия, что подтверждает нарастание ЭД [220, 221]. Можно говорить о том, что метод аутофлюоресценции дает возможность диагностировать и прогнозировать прогрессирование ЭД неинвазивным и нетравматичным способом, а также исследовать пациентов в динамике, предупреждая и регулируя возможную интенсификацию течения патологических процессов, что раскрывает механизм закономерностей, отмеченных в ряде публикаций [82, 220, 221]. По данным ФАГ и АФ через 6 месяцев после ФЭК в группе 2Б отмечалось ухудшение сосудистого рисунка, нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью, что свидетельствует о прогрессировании ДР и сосудистых изменений. 4 пациентам из данной группы уже через 6 месяцев после ФЭК потребовалось проведение лазеркоагуляции сетчатки в связи с выявленным макулярным отеком.

    Таким образом, в рамках проведенного клинического исследования были полностью подтверждены закономерности, выявленные при изучении лабораторных показателей и разработанного ИРП ДР в главе 3. Клинические значимые отличия были выявлены с помощью офтальмоскопии, аутофлюоресценции сетчатки, флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии сетчатки и ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела в исследуемых группах.

    В группе 1 пациентов с ДР без ГБ, где на основании ИРП VEGF и ИРП PEDF было спрогнозировано благоприятное течение ДР, по данным проведенных клинических исследований не было выявлено прогрессирования патологических процессов.

    В группе 2А с ДР и ГБ, принимающей ингибиторы АПФ, ИРП VEGF и ИРП PEDF были незначительно изменены, что клинически подтвердилось слабо отрицательной динамикой, но ранней стабилизации показателей до исходных значений уже к 1-му месяцу после ФЭК.

    В группе 2Б у пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие группы антигипертензивных препаратов, ИРП определил значительное смещение баланса сосудистых факторов VEGF и PEDF. Клиническое наблюдение полностью подтвердило чувствительность и информативность разработанного ИРП ДР. Выявленная картина в свете ультразвуковой биомикроскопии показывает более выраженное гидратацию (отек) цилиарного тела в ответ на операционную травму и позднюю нормализацию показателей в группе2Б, что косвенно указывает на выраженность экссудативной реакции и прогрессирование ЭД. В отличие от группы 2А, по данным OCT, в группе 2Б было выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки в срок 1 месяц после ФЭК, и 4 пациентам данной группы потребовалось лазерное лечение сетчатки в связи с выявленным и прогрессирующим макулярным отеком. Выявленные при АФ зоны гипераутофлюоресценции в группе 2Б свидетельствуют о нарушении метаболической активности ПЭС, что подтверждает дальнейшее прогрессирование ЭД и ДР.

    По результатам клинико-лабораторных исследований установлена патофизиологическая связь между уровнем VEGF и PEDF в прогрессировании ДР после ФЭК, на основании чего установлена прогностическая значимость изучаемых факторов в качестве предикторов прогрессирования ДР.

    При этом важно отметить, что достоверность ИРП значительно выше и ИРП более информативен, чем изменения цитокинов. Кроме того, как отмечалось выше, изменения ИРП выявляются на более ранних сроках (на 3-и сутки после ФЭК), чем данные по изменению цитокинового профиля.


Страница источника: 98

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru