Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты исследований


1----------

     С целью повышения эффективности хирургического лечения катаракты у больных с СД на фоне ГБ в первой части нашего исследования была поставлена задача изучить до- и послеоперационные изменения концентраций ИЛ-6, TGF-β2, VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови при использовании различных схем медикаментозной коррекции ГБ, а также разработать индекс риска прогрессирования (ИРП) сосудистых нарушений после ФЭК у больных с ДР на фоне ГБ.

    Было проведено динамическое исследование (3-и, 10-е сутки, через 1 и 3-6 месяцев после ФЭК) содержания ИЛ-6, TGF-β2, VEGF, PEDF в слезной жидкости и sICAM, sVCAM в сыворотке крови исследуемых пациентов (табл. 1).

    Наиболее значимые изменения в группе 1 у пациентов с ДР без ГБ были выявлены при оценке динамики концентрации VEGF в слезной жидкости. Было показано, что на 3-и и 10-е сутки послеоперационного периода происходило достоверное нарастание его концентраций в слезной жидкости относительно данных, полученных до проведения операции.

    Как и в группе 1, у обследованных пациентов группы 2А на всех этапах послеоперационного наблюдения не было выявлено достоверных изменений концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-6 в слезной жидкости. Полученные данные свидетельствовали о том, что минимальный объем проводимого хирургического вмешательства и курс лечения ингибиторами АПФ позволяет купировать развитие воспалительного процесса. В группе 2Б достоверное повышение ИЛ-6 в динамике связано с ролью ИЛ-6 в механизмах развития ДР и сниженной способностью у данных пациентов купировать воспаление.

    Наибольший интерес представляли данные, полученные при изучении содержания TGF-β2, являющегося непосредственный участником процессов регуляции роста клеток и индуктором выработки VEGF. Было установлено его достоверное повышение на 3-и и 10-е сутки послеоперационного наблюдения в группе 2А, в которой пациенты принимали ингибиторы АПФ. Уровень TGF-β2 достиг дооперационного значения в данной группе к 1-му месяцу наблюдения. В группе 2Б такая динамика наблюдалась к 3-6 месяцам послеоперационного периода.

    Аналогичные результаты были выявлены при анализе содержания VEGF в слезной жидкости пациентов обследованных групп. Было установлено, что в группе 2А происходило достоверное нарастание концентрации VEGF к 10-м суткам и возвращение к значениям, полученным до проведения оперативного лечения к 1-му месяцу наблюдения. В то же время, высокие концентрации VEGF в слезной жидкости пациентов группы 2Б продолжали оставаться достоверно выше дооперационных значений до 3-6 месяцев.

    При исследовании концентраций PEDF в слезной жидкости было установлено, что в группе 2А в течение всего послеоперационного периода его уровень оставался сопоставимым с исходным значением, в то время как в группе 2Б он достоверно снижался к 3-м суткам, что, вероятно, может свидетельствовать о нарушении компенсаторных механизмов контроля ангиогенеза.

    Для понимания патогенетической связи цитокининдуцированной реакции процессов прогрессирования ЭД, в частности, нарушения баланса VEGF и PEDF, представлялось важным рассмотрение вопроса соотношения этих показателей до и после хирургического вмешательства. Соотношение этих факторов в динамике может рассматриваться как прогностический критерий риска прогрессирования ДР, т.к. PEDF является физиологическим ингибитором VEGF. Была поставлена задача – разработать индекс риска прогрессирования ДР на основании оценки изменения баланса ангиогенных факторов у больных ДР на фоне ГБ.

    Индекс риска прогрессирования (ИРП) рассчитывали по отношению послеоперационного значения на 3-и сутки каждого фактора к его дооперационным показателям (VEGFpostoper/preoper; PEDFpostoper/preoper), что дало возможность прогнозировать послеоперационное течение ДР (табл. 2).

    Опираясь на ранний методологический опыт (Гаврилова Н.А., 2004), для выявления взаимосвязи между лабораторными и клиническими (офтальмоскопия) признаками риска прогрессирования ДР был проведен корреляционный анализ изучаемых показателей у всех обследованных пациентов.

    В результате проведенной статистической обработки был выявлен ряд корреляционных взаимосвязей, наиболее значимые из которых и присутствующие во всех трех группах наблюдения представлены в таблицах 3, 4, 5.

    Во всех трех группах пациентов было показано наличие прямых достоверных взаимозависимостей между ИРП VEGF и ΔДР через 1 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Указанное свидетельствовало о том, что чем выше рассчитанный ИРП VEGF, тем выше будет ΔДР через 1 и 6 месяцев после операции. То есть, чем сильнее динамика нарастания концентраций фактора роста эндотелия сосудов, обладающего ангиогенной активностью, в послеоперационном периоде, тем выше риск офтальмологических фиксируемых признаков прогрессирования ДР.

     Так же, во всех трех группах пациентов было показано наличие обратных достоверных взаимозависимостей между ИРП PEDF и ΔДР через 1 и 6 месяцев после оперативного вмешательства. Указанное свидетельствовало, что чем выше рассчитанный ИРП PEDF, тем ниже будет ΔДР через 1 и 6 месяцев после операции. То есть, чем сильнее динамика нарастания фактора роста пигментного эпителия, обладающего антиангиогенной активностью, в послеоперационном периоде, тем меньшим будет риск офтальмологических фиксируемых признаков прогрессирования ДР.

    Наиболее выраженными установленные взаимосвязи были в группе 2Б, в которой выявлено наибольшее нарастание офтальмоскопических признаков прогрессирования ДР, что еще раз подтверждало взаимосвязь этих показателей.

    Установленные прямые достоверные коррелятивные взаимосвязи между ИРП VEGF и концентрациями VEGF до и после операции, а также между ИРП PEDF и концентрациями PEDF до и после оперативного вмешательства, отражали прямую зависимость рассчитываемых индексов от концентраций определяемых показателей.

    Таким образом, разработанный ИРП ДР в 87% случаев соответствовал клинической картине течения ДР в отдаленном послеоперационном периоде. Проведенный корреляционный анализ позволил сделать заключение о наличии взаимосвязей между изменениями лабораторных показателей, клиническими (офтальмоскопическими) признаками риска прогрессирования ДР и индексом риска прогрессирования диабетической ретинопатии. Указанное подтверждалось наличием достаточно выраженных взаимосвязей между изучаемыми показателями у пациентов всех трех групп, о чем свидетельствуют коэффициенты корреляции (r) и уровень достоверности (p).

    Полученные результаты подтверждали наличие прогностической значимости предложенного индекса риска прогрессирования диабетической ретинопатии для пациентов без сопутствующей гипертонической болезни, с гипертонической болезнью на фоне приема различных групп антигипертензивных лекарственных средств.

    Представленные данные динамики баланса про- и антиангиогенных факторов (VEGF и PEDF) дали возможность прогнозировать прогрессирование ЭД и ухудшение клинического течения ДР в отдаленном периоде наблюдения, а группу пациентов с ДР и ГБ, не принимавших ингибиторы АПФ, считать «группой повышенного риска».

    Во второй части диссертационной работы приведены результаты клинико-функциональных исследований, основанные на сравнительном анализе.

    Визометрия была проведена на 3-и сутки после операции, через 1 и 6 месяцев после ФЭК. На 3-и сутки после операции средняя острота зрения без коррекции в группе 1 составила 0,56±0,12, к 6 месяцам после ФЭК – 0,66±0,12. На 3-и сутки после операции острота зрения без коррекции в группе 2А была равна 0,58±0,09, в группе 2Б – 0,55±0,1. К 6 месяцам после ФЭК острота зрения в группе 2А – 0,67±0,13, в группе 2Б – 0,63±0,1. При этом достоверной разницы по остроте зрения между пациентами групп 2А и 2Б выявлено не было. К 6-ти месяцам после операции было отмечено снижение остроты зрения у 12 пациентов из группы 2Б.

     Офтальмоскопически на 3-и сутки после операции при детальном изучении глазного дна в группе 1 были выявлены единичные мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков (увеличение количества микрокровоизлияний) в группе 1 только в 3-х случаях, у остальных пациентов не было выявлено отрицательной динамики. Выявлены мелкие петехиальные кровоизлияния и микроаневризы у пациентов групп 2А и 2Б. Таким образом, была подтверждена непролиферативная стадия ДР в группе 2. Через 6 месяцев после операции произошло нарастание патологических клинических признаков в подгруппах, при этом в подгруппе 2Б отмечалось выраженное нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью.

    Ультразвуковое исследование проводили до операции, на 3-и сутки, 12-14 день, через 1, 3 и 6 месяцев после ФЭК. В группе 1, с ДР без ГБ, на 3-и сутки после ФЭК произошло незначительное увеличение толщины цилиарного тела в среднем на 0,08±0,02 (на 14,3%) с ранней стабилизацией до исходных параметров. К 12-14-му дню – на 0,14±0,03 (на 25%) и возвращалось к исходному значению к 1-му месяцу. Также в группе 1 на 3-и сутки после ФЭК произошло достоверное уменьшение акустической плотности цилиарного тела, которая снизилась на 30-40% от исходной акустической плотности, на 50% – на 12-14-е сутки и вернулась к исходному уровню через 1 месяц. Таким образом, послеоперационная реакция цилиарного тела, проявляющаяся при ультразвуковой биомикроскопии увеличением его толщины и снижением акустической плотности приходила к исходным значениям в самые ранние сроки у пациентов группы 1, что свидетельствовало о незначительных сосудистых изменениях после хирургической инвазии у пациентов с ДР без коморбидного заболевания ГБ.

    В группе 2А на 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,18±0,05 (на 28,6%), к 12-14-му дню - на 0,24±0,03 (на 38%), к 1-му месяцу - на 0,15±0,03 (на 23,8%) и возвращалось к исходному значению к 3-м месяцам. В группе 2Б изменения носили более выраженный и долгосрочный характер. На 3-и сутки отмечалось нарастание толщины цилиарного тела в среднем на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 12-14-му дню - на 0,62±0,08 (на 98,4%), к 1-му месяцу - на 0,57±0,06 (на 90,5%), к 3-м месяцам - на 0,37±0,03 (на 58,7%) и восстановилось полностью только к 6-ти месяцам. На фоне утолщения цилиарного тела, вызванного гидратацией, произошло уменьшение акустической плотности цилиарного тела, которая снизилась в группе 2А на 40 % от исходной акустической плотности к 3-му дню, а к 12-14-му дню - на 60%. При этом в группе 2А происходила более ранняя стабилизация изучаемых показателей и к одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной относительно исходной только на 50%, а к 3-му месяцу вернулась к исходным значениям. В группе 2Б происходила поздняя стабилизация объемов цилиарного тела на фоне выраженного снижения акустической плотности. Акустическая плотность цилиарного тела снизилась в группе 2Б к 3-му дню после операции на 50% от исходного значения, к 12-14-му дню - на 65%. К одному месяцу акустическая плотность оставалась сниженной и составляла 60% от исходной, а к 3-м месяцам - 55%. Акустическая плотность стабилизировалась до исходной к 6-му месяцу. Это объясняется повышенной гидратацией (отеком) цилиарного тела в ответ на операционную травму в группе 2Б, что характерно для прогрессирования ЭД.

    По данным оптической когерентной томографии сетчатки, достоверной разницы в послеоперационных показателях на 3-и сутки и через 1 и 6 месяцев после ФЭК в группе 1 выявлено не было. У 8 пациентов группы 1 к 1-му месяцу произошло незначительное нарастание толщины центральной зоны сетчатки без достоверности, и стабилизация данных значений к 6 месяцам после ФЭК. Сравнение послеоперационных показателей утолщения центральной зоны сетчатки по данным ОСТ в группе 2А и 2Б показало значительные отличия. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимавших ингибиторы АПФ, градиент утолщения центральной зоны сетчатки составил в среднем 12,9±1,4 мкм. В группе пациентов с ДР и ГБ, принимающих другие антигипертензивные препараты, градиент утолщения был выше и составил в среднем 32±1,9 мкм, что достоверно больше, чем в группе 2А (p<0,05).

    Аутофлюоресценция была проведена на 3-и сутки, на 12-й день и через 6 месяцев после ФЭК. По данным исследования, были выявлены незначительные очаги гипераутофлюоресценции у 12 пациентов в группе 2А. В группе 2Б на 12-е сутки после операции у 25 пациентов отмечались изменения в виде фокусов гипераутофлюоресценции, свидетельствующей о накоплении липофусцина.

    По данным флюоресцентной ангиографии и аутофлюоресценции, через 6 месяцев после ФЭК в группе 2Б отмечалось ухудшение сосудистого рисунка, нарастание количества микрокровоизлияний по ходу сосудов, появление новых микроаневризм, сосуды были полнокровны с патологической извитостью, что свидетельствует о прогрессировании ДР и сосудистых изменений. Четверым пациентам из данной группы уже через 6 месяцев после ФЭК потребовалось проведение лазерного лечения сетчатки в связи с выявленным макулярным отеком.

    Таким образом, в рамках проведенного клинического исследования были полностью подтверждены закономерности, выявленные при изучении лабораторных показателей и разработанного ИРП ДР.

    В группе 1 пациентов с ДР без ГБ, где на основании ИРП VEGF и ИРП PEDF было спрогнозировано благоприятное течение ДР, по данным проведенных клинических исследований не было выявлено прогрессирования патологических процессов.

    В группе 2А пациентов с ДР и ГБ, принимавших ингибиторы АПФ, ИРП VEGF и ИРП PEDF были незначительно изменены, что клинически подтвердилось слабо отрицательной динамикой, с ранней стабилизацией показателей до исходных значений уже к 1-му месяцу после ФЭК.

    В группе 2Б у пациентов с ДР и ГБ, принимавших антигипертензивные препараты других фармакологических групп, ИРП определил значительное смещение баланса сосудистых факторов VEGF и PEDF в сторону нарастания ангиогенного потенциала. Клиническое наблюдение полностью подтвердило достоверность и высокую информативность разработанного ИРП ДР.Клиническое наблюдение полностью подтвердило чувствительность и информативность разработанного ИРП ДР. Выявленная картина в свете ультразвуковой биомикроскопии показывает более выраженную гидратацию цилиарного тела в ответ на операционную травму и позднюю нормализацию показателей в группе 2Б, что косвенно указывает на выраженность экссудативной реакции и усугубление ЭД. В отличие от группы 2А, по данным оптической когерентной томографии, в группе 2Б было выявлено достоверное увеличение толщины центральной зоны сетчатки в срок 1 месяц после ФЭК (p<0,05), и 4 пациентам данной группы потребовалась лазеркоагуляция сетчатки в связи с выявленным и прогрессирующим макулярным отеком. Выявленные при аутофлюоресценции зоны гипераутофлюоресценции в группе 2Б свидетельствуют о нарушении метаболической активности пигментного эпителия сетчатки, что подтверждает дальнейшее прогрессирование ЭД и ДР.

    При этом важно отметить, что достоверность ИРП по группам значительно выше и более информативна, чем данные изменения цитокинов. Кроме того, изменения ИРП могут быть выявлены в более ранние сроки (на 3-и сутки после ФЭК), чем данные по изменению цитокинового профиля.


Страница источника: 12
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru