Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Осложнения послеоперационного периода


1----------

     1. Осложнения раннего послеоперационного периода

    В раннем послеоперационном периоде (1–10-е сутки) у 1 пациента 2-й группы развился субтотальный гемофтальм ввиду интраоперационного кровотечения из новообразованных сосудов роговицы и радужки при разделении тотально сращенного бельма с радужкой при наличии афакии (табл. 45).

    Учитывая массивность кровоизлияния в СТ и наличие ЗОСТ пациенту на 7-й день выполнили микроинвазивную субтотальную витрэктомию 25 geuge. В результате было достигнуто повышение ОЗ до 0,2.

    

    2. Осложнения позднего послеоперационного периода

    В срок наблюдения до 4 лет наблюдали осложнения послеоперационного периода на 41 глазу (97,6%) у пациентов 1-й группы и 44 глазах (97,8%) пациентов 2-й группы (см. табл. 45).

    В более поздние сроки (11-е сутки – 4 года) послеоперационного периода наиболее грозным осложнением стала протрузия кератопротеза (см. табл. 45). В 1-й группе данное осложнение наблюдали на 31 глазу (73,8%), при этом рецидивы протрузии кератопротеза на пяти глазах были 2 раза, на двух глазах – 3 раза, на одном глазу – 4 раза и на одном глазу – 5 раз. На 18 глазах оголение кератопротеза наблюдали на периферии опорной пластины, на 13 глазах – над опорной пластиной и около оптического цилиндра. Наиболее часто протрузию кератопротеза наблюдали в сроки от 6 месяцев до 4 лет – 25 (59,5%). У 6 пациентов наблюдали оголение кератопротеза в сроки от 1 до 3 месяцев. При этом у данных пациентов протрузия характеризовалась оголением протеза над периферией опорной пластины.

     Во 2-й группе протрузию кератопротеза наблюдали в сроки послеоперационного периода от 6 месяцев до 2 лет на 18 глазах (40%), при этом протрузия кератопротеза на четырех глазах была 2 раза, на одном глазу – 3 раза. Наиболее часто протрузию кератопротеза наблюдали в срок 1 год.

    На 11 глазах оголение протеза наблюдали над периферией опорной пластины кератопротеза (рис. 18). На семи глазах – над опорной пластиной кератопротеза и около оптического цилиндра (рис. 19).

    Наличие диагностированной до операции ЛКН после пересадки РПК большого диаметра (10 мм) приводило к отсутствию эпителизации донорской роговицы за счет клеток роговичного эпителия у пациентов 1-й группы, во всех случаях происходила постепенная конъюнктивизация роговицы (эпителизация роговицы за счет клеток конъюнктивального эпителия), которая заканчивалась к 1-му месяцу послеоперационного периода только на 11 глазах (26,2%), к 3-му месяцу – на 14 глазах (34,1%), к 6-му месяцу – на 22 глазах (53,7%). У всех пациентов окончательную эпителизацию наблюдали к концу 1-го года послеоперационного периода (рис. 20).

    Другой причиной, вызывающей проблемы эпителизации роговицы явилось нарушение увлажнения глазной поверхности [76]. Как отмечалось выше, общая слезопродукция после операции статистически значимо снижалась и к 10-му дню после операции составила 11,9±7,1 мм за 5 минут, что относится к легкой степени уменьшения слезопродукции. Восстанавление слезопродукции к исходному значению происходило только к 1-му месяцу после операции.

    Длительное отсутствие эпителизации роговицы в свою очередь привело к пропитыванию ее стромы слезой с последующим истончением (рис. 21, а и 21, б) и изъязвлением поверхностных слоев роговицы и соответственно к ранней протрузией кератопротеза (1–3-й месяц) у 6 пациентов (6 глаз) 1-й группы

     Для подтверждения на данных шести глазах асептического некроза поверхностных слоев роговичного трансплантата с последующей протрузией кератопротеза мы провели УБМ и пОКТ этим пациентам, где основное внимание уделяли толщине роговицы над и под опорной пластинкой (табл. 46), а также морфологический анализ удаленного РПК в этот период.

    Из таблицы 46 видно, что у этих пациентов происходило статистически достоверное истончение передних слоев роговицы, с истончением соответственно всей толщины роговицы. При этом толщина роговицы под опорной пластиной оставалась неизменной. Это подтверждает формирующееся истончение, эрозированность и изъязвление роговицы у пациентов с ЛКН и нарушенной слезопродукции.

    В результате морфологического исследования удаленного РПК у пациента в 1-й месяц после операции ввиду субтотального асептического некроза роговицы с оголением и децентрацией кератопротеза были выявлены особенности в гистологическом строении удаленного диска роговицы. Как видно на рисунке 22, а-в эпителизация диска отсутствовала, в центральной части диска определяли интростромальную полость (см. рис. 22, а и 22, в), которая представляла собой ложе кератопротеза. На всем протяжении ложа кератопротеза формирования капсулы не отмечено, фибробластическая реакция минимальна. Отмечено наличие полиморфно-ядерного воспалительного инфильтрата пластинчатого вида в зоне протрузии кератопротеза. В основном инфильтрат представлен лимфацитарно-плазмоцитарными клетками, располагающимися линейно между волокон стромы, что придает ему пластинчатый вид (см. рис. 22, б). На остальном протяжении строма спокойна, умеренно отечна с минимальным клеточным компонентом и единичными вросшими новообразованными сосудами с неполноценной стенкой в краевой зоне ложа кератопротеза (см. рис. 22, в). Зон деструкции с наличием некротических масс не обнаружено. Все описанное может соответствовать клинической картине стерильного изъязвления роговицы.

    Отличительной особенностью пациентов 2-й группы явилось отсутствие протрузии кератопротеза в сроки 1-3 месяца послеоперационного периода, чему способствовало укрытие РПК пластическим материалом, препятствующее гидротации стромы роговичного трансплантата слезой, отеку и последующему ее изъязвлению.

    От 1 года до 4 лет после операции наблюдали оголение кератопротеза как изолированно над периферической частью опорной пластины, так и над опорной пластиной и около оптического цилиндра. Наиболее часто протрузия кератопротеза происходила в сроки от 6 месяцев до 2 лет (см. табл. 45). При этом в данный срок наблюдения практически у всех пациентов 1-й группы была завершена аутоконъюнктивизация роговицы, а у пациентов 2-й группы к этому периоду происходила полная биоинтеграция аутопластического материала с бельмом. У пациентов обеих групп восстанавлевалась слезопродукция до исходных значений. Протрузия кератопротеза в эти сроки была связана с формированием РПМ и/или повышением ВГД, которые в свою очередь вызывали дополнительное давление на кератопротез изнутри и «выталкивание» его из тканей роговицы. Это подтверждали исследованиями ОЗ, КЧИФ, ПЗО глаза, тонометрией, а также УБМ и пОКТ.

     У пациентов 1-й группы в срок наблюдения 6 месяцев – 1 год произошло наибольшее количество протрузий кератопротеза (15 глаз), в этот же срок зафиксировано статистически достоверное снижение ОЗ, КЧИФ, увеличения ПЗО и повышения ВГД у пациентов, которым не была проведена АГО (16 глаз). При этом у 14 из этих пациентов наблюдалась протрузия протеза роговицы на фоне ухудшения вышеописанных параметров, что указывало на то, что одной из ведущих причин протрузии кератопротеза в этот период явилось формирование вторичной глаукомы. Для подтверждения механического действия на кератопротез повышенного ВГД с «выталкиванием» его из слоев роговицы проводили УБМ и пОКТ этим пациентам, где основное внимание уделяли толщине роговицы над и под опорной пластинкой (табл. 47), а также морфологический анализ удаленных РПК в этот период.

    Как видно из таблицы 47 у пациентов 1-й группы, у которых происходила протрузия кератопротеза в срок послеоперационного наблюдения 6 месяцев – 1 год, толщина роговицы как над опорной пластиной, так и под ней до 3 месяцев послеоперационного периода оставалась статистически достоверно стабильной, к 6 месяцам – 1 году формировалось статистически достоверное истончение толщины роговицы над опорной пластиной с увеличением толщины роговицы под опорной пластиной, при этом общая толщина роговицы оставалась весь срок наблюдения неизменной. Это доказывает существующее в этот период механическое воздействие ВГД на опорную пластину кератопротеза с ее «выталкиванием» из бельма.

    При морфологическом анализе удаленных РПК в послеоперационный срок 1 год (n=2) ввиду протрузии кератопротеза выявлено, что протрузия сопровождалась выраженными воспалительно-деструктивными процессами. В отличие от РПК удаленного в послеоперационный период 1 месяц, данные РПК были эпителизированы. При этом в одном случае (рис. 23, а и 23, б) наблюдали выраженную воспалительную инфильтрацию эпителия. В другом (рис. 24, а и 24, б) – эпителий был меньше подвержен воспалительным изменениям, но с явлениями активной пролиферации и имеющий морфологические признаки конъюнктивального, кроме того, неравномерной толщины, врастающий в разрыхленные участки стромы, с участками поверхностной эпителизации ЛКП через участки протрузии. Возможно, увеличенное давление на опорные элементы кератопротеза первоначально вызывало нарушение питания передних слоев роговицы с последующей дистрофией и появлением мелких дефектов в поверхностных слоях бельма. Это способствовало нарастанию воспалительных явлений, что и наблюдали на представленных препаратах (см. рис. 24, а и 24, б). Отмечено наличие элементов фиброзной капсулы вокруг кератопротеза, что говорит о выраженности фибробластических явлений. Воспалительные явления в строме представлены в двух вариантах: умеренно диффузном (см. рис. 23, а и 23, б) и очаговом (см. рис. 24, а и 24, б), но клеточный состав был одинаков – лимфоциты, моноциты, макрофаги и единичные нейтрофилы, как сопровождение деструктивных процессов. В обоих препаратах наблюдали неоангиогенез. Все описанные выше явления и в том, и в другом случае были отмечены только в передних слоях бельма, что подтверждает наши клинические предположения о «механическом» выталкивании кератопротеза из роговицы.

    Итак, асептический некроз роговицы с протрузией кератопроетза в срок наблюдения до 4 лет наблюдали на шести глазах (14,3%) (1-я группа), протрузию кератопротеза без некроза роговицы, на фоне повышения ВГД и/или разрастания РПМ – на 25 глазах (59,5%) (1-я группа) и на 18 глазах (40%) (2-я группа). У 3 из этих пациентов (7,1%) 1-й группы у 4 пациентов (8,9%) 2-й группы центральное оголение опорной пластины кератопроетза сопровождалось фильтрацией ВВ, что у 5 пациентов из 7 (71,4%) привело к отслойке сосудистой оболочки и потребовало выполнения задней трепанации склеры.

    Лечебную тактику борьбы с протрузией кератопротеза выбирали в зависимости от площади оголения опорной пластины кератопротеза, наличия дислокации (смещения) протеза и фильтрации ВВ.

     При оголении менее ¼ площади опорной пластины кератопротеза, отсутствии признаков смещения кератопротеза и фильтрации ВВ, роговицу покрывали лоскутом аутоконъюнктивы или слизистой полости рта. При оголении от ¼ до ½ площади опорной пластины кератопротеза как с отсутствием смещения протеза и фильтрации ВВ, так и с фильтрацией ВВ укрепление проводили донорским роговичным трансплантатом. При оголении более ½-¾ площади опорной пластины кератопротеза с ее смещением и/или фильтрацией ВВ выполняли удаление протеза с лечебной КП. Во всех случаях проводили механическую скарификацию эпителия бельма в области оголившейся опорной пластины кератопротеза. При укреплении бельма аутоконьюнктивой, после введения в субтеноново пространство Sol. Lidocaini 10% - 1-2 ml, производили выкраивание конъюнктивального лоскута «на ножке» в квадранте глазного яблока, где меньше склерально-конъюнтивальных сращений. При использовании в качестве укрепляющего материала слизистой полости рта, выкравиание лоскута слизистой выполняли по той же технологии, что при биопокрытии РПК (см. главу 4, параграф 4.2). Также использовали донорскую консервированную роговицу с показателем трансплантабельности 1 А-В (Борзенок С.А., 2008) [15] с удаленной десцеметовой мембраной и эндотелием. Биоматериал помещали на оголенную поверхность кератопротеза и скарифицированную поферхность бельма с последующей его фиксацией узловыми швами (нейлон 8-0 или 10-0).

    Пациентам 1-й группы произведено 47 укреплений бельма различным пластическим материалом: аутоконъюнктива (19), аутослизистая полости рта (13), кадаверная роговица (15) (рис. 25). Пациентам 2-й группы – 29 укреплений бельма, что почти в 2 раза меньше, чем в 1-й группе, для чего использовали: аутоконъюнктиву (9) (рис. 26), аутослизистую полости рта (11) (рис. 27), кадаверную роговицу (9).

    Не смотря на проводимые хирургические мероприятия у 13 пациентов (31%) 1-й группы кератопротез был удален с выполнением КП. Из них у 1 пациента удаление кератопротеза произвели в 1-й месяц послеоперационного периода из-за субтотального (на ¾ площади) асептического некроза роговицы с оголением опорной пластины кератопротеза и децентрацией ее книзу на фоне выраженного РКК. У остальных 12 пациентов удаление кератопроетза произведено в сроки от 1 года до 4 лет после операции. У 3 из этих пациентов кератопротез удалили на фоне субтотального оголения его опорного элемента с фильтрацией ВВ глаза. Еще у 9 пациентов кератопротез был удален ввиду многократно рецидивирующего оголения опорного элемента кератопротеза с увеличением площади оголения и распространением ее на опорные элементы около оптического цилиндра. У пациентов 2-й группы кератопротез был удален с выполнением КП в пяти случаях (11,1%).

    Еще одним наиболее частым осложнением послеоперационного периода пациентов как 1-й, так и 2-й группы стало образование иридокорнеальных сращений (см. табл. 45). Так как реконструкцию ПОГ проводили с разрушением иридокорнеальных сращений, иридопластикой, иридэктомией, это сопровождалось механической травмой и кровотечением. Образовавшиеся дефекты увеального тракта регенерировали с образованием соединительнотканного рубца. Формирование иридокорнеальных сращений сопровождалось статистически подтвержденным уменьшением размеров передней камеры пациентов обеих групп срок наблюдения 6 месяцев – 3 года. Соответственно, у пациентов при закрытии УПК на 3-4 квадранта, которым АГО не проводилась (16 глаз) к 6-му месяцу – 1-му году после операции сформировалась вторичная глаукома и потребовала дополнительного оперативного вмешательства. Декомпенсации ВГД у пациентов 2-й группы не наблюдали ввиду проведенной во всех случаях АГО. Итак, причиной повышения ВГД явилась главным образом механическая блокада УПК вначале имеющая функциональный, а затем органический характер.

    При этом на шести глазах с ИОЛ (1-я группа) из-за рубцового процесса в передней камере происходила частичная дислокация (смещение) ИОЛ вместе с капсульным мешком в переднюю камеру с закрытием УПК.

    У 1 пациента (2,8%) 1-й группы через 16 месяцев после оперативного вмешательства биомикроскопически и методом пОКТ и УБМ была диагностирована дислокация дренажа клапана Aхмед из ПОГ в слои склеры ввиду разрастания РПМ. Данному пациенту произведена повторная имплантация клапана Aхмед с иссечением мембраны.

     РПМ формировалась в различные сроки послеоперационного периода от 1 месяца до 3 лет на 14 глазах (33,3%) у пациентов 1-й группы. При этом на двух глазах (4,8%) РПМ развивалась дважды, еще на одном глазу (2,4%) – 4 раза. У пациентов 2-й группы РПМ формировалась также в различные сроки после операции от 3 месяцев до 3 лет у 9 пациентов (20%) (рис. 28 и 29). При этом у 1 пациента (2,2%) РПМ развивалась дважды.

    К устранению РПМ приступали как можно раньше после ее формирования.

    Метод удаления РПМ выбирали в зависимости от ее плотности и наличия васкуляризации, а также от степени закрытия РПМ УПК и компрессии на кератопротез. Еще одним важным моментом в выборе хирургического лечения являлся факт наличия АГО с имплантацией дренажного устройства в ПК, наличие хрусталика или ИОЛ.

    4 пациентам (28,6%) 1-й группы (из 14), имеющих «нежную» РМП, афакичный глаз и оперированную глаукому проводили ИАГ-лазерную дисцизию РПМ. Всем пациентам 2-й группы – 9 (20%), способом удаления РПМ был выбран наиболее малоинвазивный метод – ИАГ-лазерная дисцизия РПМ.

    При наличии плотной и васкуляризированной РПМ, при наличии факии или артифакии, при протяженности закрытия УПК на 3-4 квадранта, при повышении ВГД, появлении признаков протрузии клапана Aхмед или кератопротеза старались РПМ удалить механическим путем двумя способами:

    1. При наличии хрусталика или ИОЛ производили лимбальный парацентез в удобном для хирурга месте далее производили захват и отрыв РПМ по всему периметру УПК цанговыми ножницами и пинцетом 23 geuge. Механическим путем удалили РПМ у 8 пациентов (57,2%) 1-й группы. Сложность данной манипуляции была связана с плохой визуализацией передней камеры лимитированным диаметром оптической части кератопротеза, а также с кровотечением из сосудов РПМ, это привело на всех восьми глазах к развитию гифемы, что потребовало назначения гемостатической терапии, а затем и рассасывающей терапии.

    2. У пациентов с афакией при отсутствии задней капсулы хрусталика для исключения такого осложнения как гемофтальм проводили переднюю микроинвазивную витрэктомию через pars plana с удалением РПМ – 2 глаза (14,3%).

     Осложненная катаракта. В различные сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции развитие катаракты наблюдали на 18 (90%) из 20 факичных глаз пациентов 1-й группы. Наиболее часто катаракта развивалась в период послеоперационного периода от 6 месяцев до 1 года – 12 глаз (66,7%). Данные сроки развития катаракты связывали с постоянным контактом задней поверхности оптического цилиндра кератопротеза с передней капсулой хрусталика, так как именно в этот период по данным пОКТ и УБМ происходило уменьшение передней камеры ввиду формирования иридокорнеальных сращений. На трех глазах в срок послеоперационного наблюдения 1 год развитие катаракты сопровождалось субтотальным оголением кератопротеза с фильтрацией ВВ глаза, что также приводило к уменьшению размеров передней камеры.

    На 15 глазах (83,3%) с низкой плотностью ядра помутневшего хрусталика, произвели ЭК через центральное отверстие кератопротеза после выкручивания из него оптического цилиндра, по технологии, описанной С.Н. Федоровым и соавт. (1982) [67] и З.И. Мороз (1987) [47]. Сложность данной манипуляции была связана с малым диаметром и большой толщиной центрального трепанационного отверстия бельма, что ограничивало визуальный контроль за структурами передней камеры и возможность манипуляций во фронтальной плоскости глаза и в пределах острого угла к ней. На двух глазах (13,3%) в послеоперационном периоде наблюдали остатки экваториальных хрусталиковых масс, что потребовало повторного вмешательства.

    На двух глазах (11,1%) с высокой плотностью помутневшего хрусталика ЭК произвели через корнеосклеральный разрез. Сложностью данного оперативного вмешательства стало кровотечение из новообразованных сосудов конъюнктивы, роговицы и склеры и потребовало длительного гемостаза. В одном случае ЭК выполнили экстракорнеально, во втором случае – интракапсулярно, ввиду сублюксации хрусталика, по описанной выше технологии (см. главу 4, параграф 4.1).

    ЭК в одном случае (5,6%) произвели факоэмульсификацией на микрохирургической системе Stellaris Vision Enhancement system (Bausch+Lomb, США) с имплантацией мягкой ИОЛ AcrySof Natural (Alcon, США).

    Еще одной особенностью ЭК на глазах с кератопротезом является необходимость замены оптического цилиндра протеза после удаления хрусталика на цилиндр с большей диаптрийностью, что и было произвндено во всех 18 случаях.

    Зарастание оптического цилиндра наблюдали у 3 пациентов (7,2%) 1-й группы, в сроки от 1 месяца до 2 лет послеоперационного периода, из них полное зарастание цилиндра наблюдали у 1 пациента (2,4%) (рис. 30), неполное зарастание цилиндра – у 2 пациентов (4,8%). Во 2-й группе зарастание оптического цилиндра наблюдали у 2 пациентов (4,5%), в сроки от 1 года до 2 лет послеоперационного периода, у 1 пациента (2,2%) зарастание оптического цилиндра происходило дважды, из них: полное зарастание цилиндра наблюдали у 1 пациента (2,2%), неполное зарастание цилиндра также у 1 пациента (2,2%).

     Развитие зарастания оптического цилиндра на двух глазах пациентов 1-й группы и в одном случае у пациента 2-й группы в сроки 1-6 месяцев после операции связывали с разрастанием конъюнктивальной ткани по роговичной ткани и оптическому цилиндру у пациентов 1-й группы (см. рис. 30) и с несоответствием высоты слизистой губы после покрытия РПК и высотой оптического цилиндра у пациентов 2-й группы.

    Зарастание оптического цилиндра в срок от 6 месяцев до 4 лет было связано с несоответствием высоты роговицы после дополнительного укрепления бельма при протрузии кертопротеза и высотой оптического цилиндра.

    Во всех случаях произведена резекция конъюнктивальной ткани вокруг оптического цилиндра.

    Повторного нарастания конъюнктивы на оптический цилиндр не наблюдали ни в одном случае.

    Отслойку сетчатки наблюдали на четырех глазах (6,7%) в срок наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Причиной отслойки сетчатой оболочки у 1 пациента явилась тупая травма глаза, у 3 пациентов – протрузия кератопротеза с фильтрацией ВВ.

    Во всех случаях была произведена микроивазивная субтотальная витрэктомия 25 geuge с эндолазерной коагуляцией сетчатки и с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом на витреоретинальной системе Constellation Vision System (Alcon, США). Технической особенностью данной манипуляции явился лимитированный визуальный контроль за структурами витреальной полости ввиду малого диаметра оптической части кератопротеза. На трех глазах с фильтрацией ВВ кератопротез был удален с выполнением лечебной сквозной КП.

    Итак, 42 пациентам 1-й группы в различные сроки послеоперационного лечения было выполнено 116 оперативных вмешательств (276,2%) с целью устранения осложнений кератопротезирования, пациентам 2-й группы – 47 операций (104,5%) (табл. 48).

    Из выше сказанного следует, что профилактическое укрепление РПК аутослизистой с полости рта пациентам 2-й группы позволило нивелировать осложнения к которым приводит ЛКН и РКК, что исключило развитие протрузии кератопротеза через 1-3 месяца после операции. Исключить действие ВГД на опорную пластину кератопроетза у пациентов 2-й группы после полной биоинтеграции аутоткани с бельмом не удалось, однако процент протрузии кератопротеза был в 2 раза ниже, чем в 1-й клинической группе. Не последнюю роль в этом сыграла, выполненная АГО с имплантацией дренажного клапана, которая позволила не только исключить действие повышенного ВГД на опорную пластину кератопротеза, но и сохранить, полученные зрительные функции у пациентов данной группы при формировании иридокорнеальных сращений и исключить необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств. Выполненная экстракция хрусталика пациентам 2-й группы с профилактической целью гарантировала отсутствие в необходимости повторных операций, а также позволила при развитии у пациентов данной группы РПМ использовать малоинвазивную ИАГ-лазерную ее дисцизию.

    

    3 Сравнительный анализ диагностических возможностей пОКТ и УБМ у пациентов с сосудистыми бельмами

    Для проведения статистического сравнительного анализа количественных и качественных показателей пОКТ и УБМ у пациентов с сосудистыми бельмами до операции и в различные сроки после пересадки РПК в исследование были последовательно включены 37 пациентов (37 глаз) из 2-х групп.

    Основные количественные и качественные показатели структур ПОГ, полученные сравниваемыми методами у пациентов с сосудистыми бельмами до и после операции представлены в таблицах 49 и 50.

    Как видно из таблицы 49 средние величины структур ПОГ, измеренные обоими методами во все сроки имели значимое различие только для толщины роговицы; в срок 10 дней после вмешательства статистически различалась также толщина роговицы над опорной пластиной, в срок 3-12 месяцев – глубина передней камеры. Однако при сравнении индивидуальных данных (по абсолютной величине различий) было отмечено следующее:

    1. Наименьшие расхождения (3,2-8,9%) демонстрировали послеоперационные данные толщины роговицы (суммарной, над- и под опорной пластинкой кератопротеза).

    2. До операции, ввиду снижения прозрачности роговицы расхождения были выше, достигая 10,1%.

    3. Измерения глубины передней камеры УБМ и пОКТ мало различались только в отдаленные сроки после операции (5,9%), до и в ранние сроки после операции расхождения были примерно в 2 раза выше.

    4. Данные о толщине РКМ/РПМ имели еще большие отличия, что позволяло использовать данные пОКТ лишь для ориентировочной оценки.

     Из указанных данных в таблице 50 видно, что не смотря на определенные различия количественных показателей структур ПОГ, наблюдалось полное соответствие двух сравниваемых методов в определении наличия или отсутствия тех или иных изменений ПОГ. Так во всех случаях и обоими методами выявлялись фистуализация роговицы, наличие РКМ, отсутствие или наличие хрусталика/ИОЛ. Также не было различий в оценке таких качественно-количественных параметров как площадь распространения иридокорнеальных сращений и степень сужения УПК. Сложности для пОКТ представляли только выявление остатков хрусталиковых масс у пациентов с афакией и артифакией, децентрации ИОЛ и полурассосавшегося хрусталик.

    Таким образом, установлена хорошая корреляция между методами пОКТ и УБМ при анализе качественных показателей структур ПОГ. Было выявлено полное соответствие двух методов в оценке наличия фистуализации роговицы и РКМ/РПМ, положения кератопротеза, распространения иридокорнеальных сращений и величины УПК, наличия хрусталика/ИОЛ. При этом метод пОКТ не во всех случаях позволил диагностировать децентрацию ИОЛ и не позволил верифицировать полурассосавшийся хрусталик, что, связано, во-первых, с повышенной акустической плотностью роговицы, во-вторых, с ограничением прониконовения света малой длины волны сквозь пигмент, а наличие вышеописанных патологичесоких состояний наблюдалось в эквоаториальном отделе капсульного мешка. При количественном сравнении данных двух методов можно отметить, что наименьшие расхождения (по абсолютной величине) демонстрировали послеоперационные данные (толщины роговицы, глубина передней камеры), что, по-видимому, было связано с повышенной акустической плотностью роговицы до операции и затруднения проникновения света сквозь рубцово-измененную роговицу.

    Для выбора оптимальной тактики хирургического метода лечения пациентов с сосудистыми бельмами необходимо ответить на вопросы о равномерности и толщине роговицы, наличии фистуализации роговицы или РКМ, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы и радужки, оценить наличие и площадь распространения иридохрусталиковых сращений и величину УПК, оценить наличие или отсутствии хрусталика или ИОЛ. Метод пОКТ позволяет ответить на поставленные вопросы, что делает возможным использование пОКТ у пациентов с сосудистыми бельмами при невозможности выполнения УБМ.

    Таким образом, в послеоперационном периоде также результаты тонометрии по Шиотцу имели сильные статистические различия от результатов пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, а корреляция между пальпаторным и транспальпебральным методом измерения ВГД была намного лучше. Все диагностические методы показали высокую специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результаты, а методы пальпаторной и транспальпебральной тонометрии и определения КЧИФ оказались и высокочувствительными в определении изменения гидродинамики глаза у пациентов после пересадки РПК.

    У пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории, c одной стороны, во всех 100% случаях наблюдали ЛКН, с другой стороны, в 36,8% случаях наблюдали РКК (см. табл. 9), который усугублялся тем, что слезопродукция восстанавливалась только к 1-му месяцу послеоперационного периода. И несмотря на использование донорской роговицы с усиленными прочностными свойствами (кросслинкинг) наличие ЛКН и РКК не способствовало эпителизации РПК за счет клеток роговичного эпителия, а приводило к конъюнктивизации роговицы, заканчивающейся только к 1-му году послеоперационного периода у пациентов 1-й группы. Длительное отсутствие эпителизации роговицы приводило к гидратации ее стромы слезой и отеку трансплантата, с последующим истончением, изъязвлением трансплантата и с протрузией кератопротеза на периферии гаптических его элементов в сроки 1-3 месяца после операции у 6 пациентов, что привело к удалению кератопротеза на одном глазу. При этом в срок наблюдения 3 месяца – 1 год по данным пОКТ и УБМ у пациентов 1-й группы наблюдали статистически достоверное прогрессивное уменьшение толщины роговицы над опорной пластиной, с уменьшением общей толщины роговицы, толщина роговицы под опорной пластиной оставалась неизменной (см. табл. 41). Покрытие РПК с усиленными прочностными качествами пластическим материалом у пациентов 2-й группы устранило замедленную и извращенную эпителизацию РПК и нивелировало усугубившийся ксероз в 1-й месяц послеоперационного периода, что исключило протрузию кератопротеза на стадиях послеоперационного периода 1-3 месяц.

    В 84 случаях (96,6%) в ответ на оперативную травму происходило заполнение образовавшихся дефектов увеального тракта фибрином и сгустками гема, которые являлись основой для размножения фибробластов, синтезирующих межклеточное вещество и коллаген, тем самым выполняя дефект. При повреждении любого учаска увеального тракта наступает заместительная регенерация с образованием соединительнотканного рубца [17]. Это и явилось механизмом формирования иридокорнеальных сращений к 3-му месяцу послеоперационного периода с механической органической блокадой УПК, что в свою очередь привело к 6-му месяцу к формированию признаков характерных для вторичной глаукомы и к необходимости повторного оперативного лечения у пациентов 1-й группы – 16 глаз (38,1%). Выполненная всем пациентам 2-й группы дренажная АГО с использованием дренажа клапана Ахмед, так как его использование не приводит к бесконтрольной гипотонии, не потребовала повторного хирургического вмешательства у данных пациентов.

    Формирование иридокорнеальных сращений приводило к уменьшению размеров передней камеры (см. табл. 41 и 42), что в некоторых случаях вызывало постоянный контакт задней поверхности оптического цилиндра с передней капсулой хрусталика с формированием катаракты у пациентов 1-й группы, также возможно повреждение передней капсулы хрусталика в момент пришивания РПК при контакте задней поверхности оптического цилиндра с хрусталиком. Наличие хрусталика в глазу или ИОЛ является ограничением для проведения таких манипуляций как ИАГ-лазерная дисцизия РПМ, АГО с имплантацией клапана Aхмед, так как эти процедуры не исключает повреждения передней капсулы с развитием набухающей катаракты. Также у пациентов 1-й группы катаракта развивалась с течением времени ввиду возрастных изменений в организме. Возникновение помутнения хрусталика потребовало повторного хирургического вмешательства – 18 (42,9%). Проведенная экстракция хрусталика с профилактической целью во время пересадки РПК пациентам 2-й группы, гарантировало отсутствие необходимости повторных операций.


Страница источника: 125

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru