Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Характеристика анатомического, функционального и физического состояния глаз пациентов 2-х клинических групп до операции


1----------

     Для разработки схемы диагностических мероприятий и критериев выявления вторичной глаукомы, для использования методов пОКТ и УБМ с целью количественной и качественной оценки структур ПОГ и сравнения диагностических возможностей пОКТ и УБМ у пациентов с ожоговым сосудистым бельмом IV категории до оперативного лечения, а также с целью выработки показаний для оперативного лечения данных пациентов обследовано 87 глаз (87 пациентов) с вышеуказанным диагнозом, которые были разделены на 2 группы в зависимости от этапности и объема проведенного хирургического вмешательства (более подробная характеристика критериев отбора и групп пациентов представлена в главе 2, параграфе 2.1.).

    В исследование последовательно включены 13 женщин (15%) и 74 мужчины (85%), в возрасте от 25 до 83 лет (в среднем 49,9±14,4 лет). В обеих группах было значительное преимущество мужчин трудоспособного возраста. Статистически значимой разницы в возрасте между пациентами 1-й и 2-й группы выявлено не было (р=0,49). Также не было выявлено статистически значимой разницы в возрасте между пациентами мужского (р=0,77) и женского (р=0,73) пола в 2-х клинических группах (табл. 4).

    У всех пациентов причиной формирования сосудистого бельма явился ожог (табл. 5). В обеих группах превалировали химические ожоги: 28 пациентов (66,6%) в 1-й группе и 33 пациента (73,3%) во 2-й группе. Из них наиболее часто встречали ожоги щелочью. По этиологии ожога статистически значимой разницы между 2-мя клиническими группами выявлено не было.

    Возраст пациентов в момент получения травмы с последующим выключением глаза из зрительного акта варьировал от 5 до 68 лет (в среднем 34,1±15,3 года), что не привело к обскурационной амблиопии ввиду произошедшего к этому времени сенсорного развития зрительного анализатора.

     Статистически значимой разницы в возрасте пациентов обеих групп в момент получения травмы не зафиксировано (р=0,17) (табл. 6).

    От момента травмы и до восстановления зрительных функций сроки длительности выключения глаза из зрительного акта у пациентов обеих групп колебались от 1 года до 25 лет (в среднем 5,7±5,4 год) (табл. 7). При этом статически достоверной разницы в сроках зрительного бездействия у пациентов 2-х клинических групп выявлено не было (р=0,16).

    На всех оперируемых глазах ранее были выполнены неоднократные оперативные вмешательства по поводу основного или сопутствующего заболевания (табл. 8).

    На 87 глазах было выполнено 438 операций. Среди них лидирующие позиции занимали: укрепление бельма различным пластическим материалом (137), сквозная и послойная КП, выполненная с оптической целью (68), кератопротезирование (56), удаление кератопротеза с выполнением лечебной КП (52), устранение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов различным биологическим материалом (36).

     Следует отметить, что оптическая КП была выполнена на 39 глазах (42,5%) (из 87), из них на 18 глазах – 1 раз, на 14 глазах – 2 раза, на шести глазах – 3 раза и на одном глазу – 4 раза. В сроки от 1 месяца до года после операции во всех случаях роговичный трансплантат помутнел.

    Между пациентами 2-х клинических групп по количеству проведенных хирургических манипуляций статистически значимых различий не выявлено (р=0,13).

    При биомикроскопическом осмотре у всех пациентов положение век было правильное, смыкание полное, рост ресниц правильный, сращений тарзальной и бульбарной конъюнктивы выявлено не было. Края и ребра век были рубцово-изменены у 35 пациентов (40,2%) (рис. 2), в остальных 52 случаях (59,8%) оставались интактными. На 34 глазах (38,1%) отмечали рубцовое изменение бульбарной и тарзальной конъюнктивы (см. рис. 2, рис. 3). Во всех случаях роговица была неравномерной с выраженной тотальной смешанной васкуляризацией во всех четырех ее квадрантах, оптический срез роговицы не определялся (см. рис. 2, 3, рис. 4, 5). Отмечали отсутствие эпителизации роговицы за счет клеток роговичного эпителия, а наблюдали тотальное нарастание конъюнктивы на роговицу в 78 случаях (100%), что явилось основанием для постановки диагноза во всех случаях ЛКН. Глубокие слои роговицы, структуры переднего и заднего отрезка глазного яблока не офтальмоскопировались. В трех случаях (3,5%) выявили фистулу роговицы с тампонадой радужкой (см. рис. 4), в двух случаях (2,3%) – стафилому бельма (см. рис. 5). У 32 пациентов (36,8%) наблюдали тусклость, шероховатость и отсутствие нормального блеска роговицы и бульбарной конъюнктивы (см. рис. 2). У 4 (12,5%) из них помимо вышеописанных изменений роговицы и конъюнктивы диагностировали изменение рельефа бельма в виде округлых углублений с кальцинированными включениями. Эти изменения являлись макропризнаками ксероза [94, 98].

     Для подтверждения РКК (синдрома «сухого глаза») проводили количественную оценку суммарной слезопродукции (проба Ширмера 1). Показатели пробы Ширмера 1 у пациентов обеих клинических групп были различными и варьировали в пределах от 2 мм до 30 мм за 5 минут (в среднем 16,6±7,8 мм за 5 минут). Снижение показателей от нормальных значений наблюдали на 32 глазах (36,8%). Более подробная характеристика распределения пациентов по степени тяжести угнетения слезопродукции представлена в таблице 9.

    Статистически значимых различий между клиническими группами по количественному признаку РКК не выявлено (р=0,23).

    Так как на 32 глазах (36,8%) имелись макропризнаки ксероза и снижение слезопродукции разной степени выраженности, то по классификации Е.Е. Сомова и В.В. Бржевского (1998-2002 гг.) [98] РКК пациентов данной группы относили к тяжелой степени выраженности.

     ОЗ до операции у пациентов обеих групп была резко снижена и колебалась от 1/∞ pr. in certa до 0,01 (табл. 10).

    Из таблицы видно, что в большинстве случаев – 54 глаза (62,1%) ОЗ была снижена до 1/∞ pr. certa, еще у 8 пациентов (9,2%) – до 1/∞ pr. in certa, в остальных случаях – 25 глаз (28,7%) ОЗ варьировала от 0,001 до 0,01 (в среднем 0,004±0,003). Статистически достоверных различий по ОЗ между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено (р=0,29). Следует отметить, что неправильное восприятие света у пациентов, вошедших в данное исследование, не относили к абсолютным противопоказаниям к операции, потому что у этих пациентов не наблюдали грубых изменений в функциональном состоянии зрительного нерва по КЧИФ.

    Для определения особенностей топографоанатомических взаимоотношений и выполнения биометрии структур ПОГ проводили УБМ и пОКТ (табл. 11). По данным УБМ и пОКТ у всех пациентов обеих клинических групп толщина роговицы в разных ее меридианах была неравномерной. По данным УБМ разница толщины роговицы в горизонтальном меридиане в 5-10-миллиметровой зоне составила в среднем 355,0±168,2 мкм (от 180 до 605 мкм), а в вертикальном меридиане – 376,0±131,5 (от 250 до 590 мкм), по результатам пОКТ – в горизонтальном меридиане 348,2±154,2 мкм (от 170 до 650 мкм), в вертикальном меридиане – 314,2±137,9 мкм (от 160 до 525 мкм). Средняя толщина роговицы у пациентов обеих групп была больше среднестатистической нормы интактной роговицы (500-600 мкм) [84] и составила по данным УБМ 699,5±172,6 мкм при

    колебаниях от 420 мкм до 1060 мкм, по данным пОКТ – от 429 до 1240 мкм (в среднем 776,6±220,6 мкм). При этом средняя толщина роговицы в оптической зоне статистически достоверно не отличалась от средней величины роговицы в зоне 5-10 мм и по данным УБМ в центральной зоне составила 671,3 мкм, в зоне 5-10 мм – 727,7 мкм, а по данным пОКТ – 631,3 и 681,4 мкм соответственно.

     Необходимо заметить, что у 44 пациентов (50,6%) средняя толщина роговицы была меньше 500 мкм, у 17 пациентов (19,5%) находилась в пределах 500-600 мкм, у 26 пациентов (29,9%) превышала 600 мкм. Обоими методами у 23 пациентов (26,4%) выявлена РКМ различной толщины – по данным УБМ от 280 до 780 мкм (в среднем 540,1±182,8 мкм), по данным пОКТ от 200 до 1120 мкм (в среднем 655,5±188,2 мкм) (рис. 6). Глубина передней камеры составила 1032,8±969,2мкм (от 0 до 2700 мкм) по данным УБМ и 998,0±991,0 мкм (от 0 до 2690 мкм) по пОКТ, что значительно меньше нормальных среднестатистических значений [63]. При этом передняя камера была сохранена у 65 пациентов (74,7%) (см. рис. 6, рис. 7), у 22 пациентов (25,3%) отсутствовала (рис. 8). У подавляющего количества пациентов – 76 глаз (87,4%) определяли иридокорнеальные сращения обеими методиками на разном протяжении УПК (см. рис. 6): в одном квадранте – 5 глаз (5,8%), в двух квадрантах – 12 глаз (13,8%), в трех квадрантах – 6 глаз (6,9%), в четырех квадрантах – 53 глаза (60,9%). Это приводило к сужению или закрытию УПК в одном или нескольких квадрантах. Толщина радужки в прикорневой зоне по данным УБМ составила в среднем 453,1±99,6 мкм (от 270 до 700 мкм), по пОКТ – 455,3±93 мкм (от 235 до 620 мкм), это несколько выше нормальных значений [63]. Толщина цилиарного тела колебалась от 485 до 1123 мкм (в среднем 701,5±201,4 мкм) по показателям УБМ, а по пОКТ – 686±137,3 (от 506 до 1120 мкм), что практически не отличалось от среднестатистических нормальных значений [63]. На 12 глазах (13,8%) подтверждена артифакия, на 21 глазах (24,1%) – афакия (см. рис. 6, 7), на трех глазах (3,4%) выявлен полурассосавшийся хрусталик (см. рис. 7).

    Статистически значимых различий между 1-й и 2-й группой по всем количественным и качественным изменениям в ПОГ найдено не было.

    Следует отметить, на шести глазах с артифакией (из 12) было характерно грубое нарушение топографоанатомических соотношений всех структур ПОГ. На четырех глазах ИОЛ с капсульным мешком была децентрирована и плотно спаяна с радужкой и задней поверхностью роговицы, передняя камера отсутствовала, еще на двух глазах ИОЛ была частично смещена в переднюю камеру, что приводило к асимметрии и уменьшению размеров передней камеры.

    Надо отметить, что метод пОКТ не позволял выявить в дооперационном исследовании децентрацию ИОЛ, а также полурассосавшийся хрусталик.

     Учитывая небольшую разницу в средних значениях между качественными и количественными показателями пОКТ и УБМ, был проведен статистический анализ сопоставимости данных пОКТ и УБМ, результаты которых подробно изложены в главе собственных исследований 4, параграфе 4.7.

    Методом Б-сканирования признаков отслойки сетчатой оболочки глаза ни в одном случае выявлено не было. На 80 глазах (92%) наблюдали деструкцию СТ разной степени выраженности. Надо отметить, что на двух глазах, вошедших во 2-ю группу, выявлена авитрия ввиду выполненной ранее микроинвазивной субтотальной витрэктомии по поводу отслойки сетчатки. Статистических различий по состоянию СТ и сетчатки между пациентами обеих клинических групп выявлено не было (табл. 12).

    Показатели КЧИФ находились в пределах от 15 Гц до 43 Гц (в среднем 34,7±5,1 Гц) (табл. 13).

    Показатели КЧИФ были в пределах нормы на 15 глазах (17,2%), в остальных случаях наблюдали снижение данного показателя в разной степени выраженности. Разница по показателям КЧИФ между пациентами 2-х клинических групп не была признана статистически достоверной (р=0,07).

     При выполнении биометрии глаза особое в4нимание уделяли величине ПЗО глаза, которая колебалась от 20,5 мм до 31,3 мм (в среднем 24,0±1,9 мм) (табл. 14).

    Статистически достоверной разницы в показателях ПЗО глаза пациентов 2-х групп не выявлено (р=0,08). Следует отметить, что из анамнеза пациентов известно, что аметропия наблюдалась у 5 из 87 пациентов (у 2 – гиперметропия, у 3 – осевая миопия). Пациенты, имеющие укороченную ПЗО глаза и диагноз гиперметропии в настоящем исследовании совпали. При этом увеличение ПЗО от среднестатистических нормальных величин (23,92±1,62 мм) [52] наблюдали у 17 пациентов, а диагноз миопии – у 3, что наводило на мысль, а имеющимся каком-то другом патологическом процессе и не исключало нарушение гидродинамики глаза.

    Для выявления возможностей пальпаторной, траспальпебральной тонометрии и тонометрии по Шиотцу у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории до оперативного лечения был проведен сравнительный анализ полученных результатов ВГД этими методами.

    ВГД, измеряемое по Шиотцу, варьировало от 4 до 29 мм рт. ст. (в среднем 9,9±6,2 мм рт. ст.), транспальпебральной тонометрией – от 9 до 28 мм рт. ст. (в среднем 19,2±5,6 мм рт. ст.). При этом группы были статистически однородны по уровню ВГД, измеряемым тонометром по Шиотцу (р=0,07) и траспальпебральным методом (р=0,6). При сравнении полученных результатов тонометрии по Шиотцу с результатами транспальпебральной тонометрии получены максимально значимые статистические различия между значениями ВГД у пациентов как 1-й, так и 2-й группы (табл. 15).

     Учитывая имеющуюся точку зрения в литературе, что единственно возможным методом диагностики глаукомы у пациентов с послеожоговыми рубцовыми изменениями поверхности глаза и век является пальпаторное измерение ВГД [49, 61, 93, 121,154], произвели сравнительный анализ данных уровня ВГД, полученного с помощью пальпаторного метода тонометрии с результатам транспальпебральной тонометрии и тонометрии по Шиотцу.

    Данные ВГД были обработаны после разведения пациентов по 4-м подгруппам. Для этого использовали классификацию уровней ВГД А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1975) [50] и переводные таблицы, полученного показателя пальпаторного тонуса глаза в мм рт. ст., предложенные С.А. Якименко и П.А. Костенко (2010) [82] (см. табл. 1). Для удобства статистического анализа объединили значения нижней, средней и верхней нормы пальпаторного показателя ВГД – TN (от 10 до 26 мм рт.ст.), что соответствовало нормотонии истинного ВГД по классификации А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1975), также объединили показатели ВГД T+1 и Т+2 (от 27 до 35 мм рт. ст.), что соответствовало умеренно повышенному давлению.

    Сравнивали следующие показатели, представленные в таблице 16.

    Распределение пациентов по абсолютным значениям уровня ВГД представлено в таблице 17. Как видно из таблицы, тонометрией по Шиотцу чаще всего у пациентов обеих групп диагностировали гипотонию глазного яблока – 60 глаз (69%), транспальпебральной и пальпаторной тонометрией – нормотонус – 52 глаза (59,8%) и 58 глаз (66,7%) соответственно.

     Результаты анализа сопряженности данных транспальпебральной тонометрии и тонометрии по Шиотцу с пальпаторным методом исследования офтальмотонуса представлены в таблице 18. Из таблицы следует, что полученный уровень значимости при сравнении тонометрии по Шиотцу с пальпаторным методом в обеих клинических группах был значительно меньше значения заданной нулевой гипотезы (р<0,05), что указывает на сильные статистические различия между показателями уровня ВГД этих двух методов. Намного лучше наблюдалась корреляция между результатами ВГД измеряемого транспальпебральной тонометрией и методом пальпации, сомнительная статистическая значимость между этими двумя методами была выявлена только в 1-й группе пациентов в диапазоне «нормального» офтальмотонуса, в остальных случаях методы не имели статистически значимых различий как в 1-й, так и во 2-й группе.

    Также известно, что наличие иридокорнеальных сращений или РКМ, или предрадужной мембраны с закрытием УПК на протяжении одного или более квадрантов – 76 глаз (87,4%), наличие заращения зрачка – 2 глаза (2,3%), определяемых методами пОКТ и УБМ, говорит о имеющемся ретенционном нарушении гидродинамики глаза, связанным с нарушением оттока ВВ из глаза, приводящим к увеличению объема ВВ глаза и к повышению ВГД. Продолжительное повышение ВГД приводит к механической деформации опорных структур ДЗН, неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается их атрофией, что определяется показанием КЧИФ меньше 40 Гц. Повышенное ВГД также приводит к постепенному растяжению фиброзных оболочек глаза с увеличением ПЗО глаза, что позволяет диагностировать эхобиометрия.

    На основании этого нами был произведен:

    1. Сравнительный анализ показателей КЧИФ и ПЗО (по данным эхобиометрии), полученных при проведении настоящего исследования, с показателями ранее проведенных исследований по месту жительства пациента или в МНТК «МГ» в течение 1 года (так как кератопротезирование проводилось не ранее чем через 12 месяцев после травмы). Оценивали наличие увеличения ПЗО или снижения КЧИФ. Значимым считали увеличение ПЗО в течение года более чем на 0,3 мм (за основу брали классификацию миопии по течению Э.С. Аветисова (2002), при которой быстро прогрессирующей миопией считается миопия увеличивающаяся на 1,0 дптр и более в течение года) [3]. Измерения производили на одном приборе, одним и тем же оператором.

    2. Анализ сканограмм УБМ и пОКТ, на которых оценивали протяженность иридокорнеальных сращений и степень закрытия УПК, наличие РКМ, предрадужной пленки или заращение зрачка, набухание хрусталика.

     Результаты изменения функционального состояния аксиального пучка зрительного нерва в динамике приведены в таблице 19.

    Из таблицы следует, что в обеих клинических группах наблюдали статистически достоверное ухудшение показателей КЧИФ, что указывало на прогрессивное ухудшение функционального аксиального пучка зрительного нерва. На 20 глазах в 1-й группе и 33 глазах во 2-й группе зафиксировано ухудшение КЧИФ на момент оперативного лечения. Зарегистрировано снижение КЧИФ от 7 Гц до 24 Гц. В среднем ухудшение КЧИФ произошло на 10,3±5,3 Гц за 1 год.

    Результаты изменения ПЗО глаза пациентов 1-й и 2-й группы в динамике приведены в таблице 20.

    Также следует отметить, что при проведении сравнительного анализа показателей ПЗО глаза, полученных при проведении настоящего исследования с показателями ранее проведенных исследования выявлено статистически значимое увеличение ПЗО общего числа пациентов, при этом увеличение ПЗО более чем на 0,3 мм было выявлено на 31 глазу, из них увеличение ПЗО глаза произошло от 1 до 2 мм на пяти глазах, от 2 до 3 мм – на восьми глазах, от 3 до 4 мм – на четырех глазах, от 4 до 5 мм – на четырех глазах, и более 6 мм – на двух глазах. Среднее значение увеличения ПЗО пациентов обеих групп составило 2,1±1,5 мм за год.

     Результаты УБМ и пОКТ сканограмм пациентов обеих клинических групп были представлены в таблице 11.

    Проведен анализ зависимости увлечения ПЗО, ухудшения КЧИФ и повышения ВГД от протяженности закрытия УПК. За основные методы офтальмотонометрии брали пальпаторную и транспальпебральную тонометрию (на основе выше проведенного анализа информативности методов тонометрии).

    В данном исследовании УПК был открыт на 11 глазах, закрыт на протяжении одного квадранта на пяти глазах, на протяжении двух квадрантов – на 12 глазах, на протяжении трех квадрантов – на шести глазах и четырех квадрантов – на 53 глазах (табл. 21).

    Наличие зависимости увеличения ПЗО, ухудшения ЭФИ и повышение ВГД глаза от протяженности закрытия УПК определяли в диапазоне: «УПК открыт – УПК закрыт на 1 квадрант», «УПК закрыт на 1 квадрант – УПК закрыт на 2 квадранта», «УПК закрыт на 2 квадранта – УПК закрыт на 3 квадранта», «УПК закрыт на 3 квадранта – УПК закрыт на 4 квадранта» (табл. 22).

    Из таблицы следует, что статистической зависимости между ухудшением КЧИФ, увеличением ПЗО глаза, повышением ВГД и открытым, закрытым на 1 или 2 квадранта УПК не найдено. При этом происходило статистически значимое ухудшением всех вышеперечисленных диагностических критериев при закрытии УПК на 3 квадранта. Статистически значимой разницы между степенью изменения КЧИФ, ПЗО глаза и повышением ВГД у пациентов с закрытым УПК на 3 или 4 квадранта не было.

     Итак, была получена статистически подтвержденная зависимость между закрытием УПК на 3-4 квадранта и ухудшением КЧИФ, повышением ВГД и увеличением ПЗО глаза.

    Учитывая, что из 28 глаз с открытым или закрытым на 1-2 квадранта УПК на шести глазах наблюдали увеличение ПЗО и ухудшение КЧИФ, на двух – повышение ВГД, измеряемое методом пальпации и на четырех – транспальпебральным методом. Произведен анализ зависимости изменений ПЗО, ЭФИ и ВГД от степени закрытия УПК у данных пациентов. Распределение пациентов по степени закрытия УПК в группе с открытым или закрытым на 1-2 квадрант УПК представлено в таблице 23.

    Наличие зависимости увеличения ПЗО, ухудшения ЭФИ и повышение ВГД глаза от степени закрытия УПК определяли в диапазоне: «УПК широкий – УПК среднеширокий», «УПК среднеширокий – УПК узкий», «УПК узкий – УПК щелевидный».

    Мера зависимости увеличения ПЗО, ухудшения ЭФИ и повышение ВГД глаза у пациентов без иридокорнеальных сращений на всем протяжении УПК представлена в таблице 24.

     Как видно из таблицы 24 на глазах с открытым широким или среднешироким УПК, с иридокорнеальными сращениями в одном-двух квадрантах УПК и широким или среднешироким УПК в других квадрантах, статистически значимого изменения таких параметров как ПЗО глаза, ЭФИ и ВГД не обнаружили. На глазах с узким открытым УПК или с закрытым УПК на 1-2 квадранта и узким в остальных квадрантах было найдено статистически значимое изменение показателей ЭФИ и ВГД, измеряемого пальпаторной и транспальпебральной тонометрией.

    Для проверки надежности полученных результатов проведен анализ чувствительности, специфичности, прогностичности положительного и отрицательного результата методов пальпаторной и транспальпебральной тонометрии, А-метода и ЭФИ в выявлении вторичной глаукомы у пациентов с сосудистым бельмом IV категории (табл. 25).

    Как показывает таблица 25 все 3 метода офтальмотонометрии, А-метод и ЭФИ показали высокую специфичность (способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов) – 87,5-100%. Достигнутый уровень чувствительности (способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов) оказался достаточно высоким только для ЭФИ – 79,4%. Соответственно ЭФИ позволяют с более высокой точностью делать вывод, что отрицательные результаты исследования отвергают наличие заболевания (NPV – 61,8% против 41,1% у метода транспальпебральной тонометрии, 39,4% – пальпаторной тонометрии, 39,3% – А-метода и 28,9% – тонометрии по Шиотцу). С другой стороны, учитывая высокую прогностичность положительного результата, все методы позволяют с большей уверенностью считать, что положительные результаты подтверждают предполагаемый диагноз вторичной глаукомы.

    Итак, пальпаторная и транспальпебральная метод измерения офтальмотонуса у пациентов с груборубцовым сосудистым бельмом до операции показали хорошую корреляцию между собой, процент их способности выявлять вторичную глаукому у пациентов данной группы явился не достаточно высоким, но на много выше чем у офтальмотономтерии по Шиотцу. Наиболее высокочувствительным методом в выявлении изменения гидродинамики глаза у пациентов с сосудистым бельмом IV категории явилось ЭФИ.

    Проведенный анализ свидетельствует о целесообразности на глазах с послеожоговыми груборубцовыми изменениями переднего отдела применять в комплексе все возможные методы измерения ВГД, визуализации ПОГ и проведения ЭФИ и А-метода, данные которых способны дополнять друг друга, обеспечивая высокую достоверность полученных значений.

     Подробное исследование глаз и анализ полученных результатов позволили четко сформулировать критерии диагностики вторичной глаукомы. Диагноз глаукомы ставили всем пациентам с закрытым УПК на 3-4 квадранта (n=59), а также тем пациентам, у которых наблюдался открытый, но узкий или щелевидный на всем протяжении УПК (n=2) и пациентам с закрытым УПК на 1-2 квадрант и узким или щелевидным УПК на остальном протяжении (n=2).

    Таким образом, вторичную глаукому перед операцией наблюдали на 63 глазах (72,4%), диагностированной разработанным нами способом. Из них 33 пациента (52,4%) получали антиглаукоматозную медикаментозную терапию чаще комбинированными препаратами, включающими β-блокатор и ингибитор карбоангидразы (Sol. «Cosoptum» 5 ml, Sol. «Azargum» 5 ml и др.), иногда монотерапию препаратами-ингибиторами карбоангидразы (Sol. «Trusoptum» 5ml, Sol. «Azoptum» 5 ml). У 13 (20,6%) из этих пациентов в анамнезе уже была произведена АГО (у 1 пациента диод-лазерная циклодеструкция, у 8 пациентов – транссклеральное дренирование задней камеры, у 4 – глубокая склерэктомия).

    Итак, на основании анализа данных всех вышеперечисленных методов исследования структур глазного яблока пациентов 2-х клинических групп диагностировано, что на всех 87 глазах имеется от одного до шести сопутствующих заболеваний (табл. 26), это свидетельствовало о крайне тяжелом исходном состоянии глаз у большинства пациентов.

    Для более полного представления о необходимости своевременной и полной диагностики всей тяжести изменений структур глаза, всей ответственности в выборе и проведении хирургического лечения, с целью восстановления зрительных функций у данных пациентов, был проведен анализ состояния парного глаза (табл. 27).

    Как видно из таблицы 27 в 100% случаев поражение глаз с формированием сосудистого бельма было двухсторонним. При этом у 11 пациентов (12,6%) был анофтальм, а еще у 26 пациентов (29,9%) имелась субатрофия глазного яблока. Соответствующим образом у 37 пациентов (42,5%) оперируемый глаз был единственный. Из остальных 50 пациентов только у 3 ОЗ парного глаза была 0,01, еще у 17 колебалась от 0,001 до 0,005, в остальных случаях – от 1/∞ pr. certa до 1/∞ pr. incerta.

     Таким образом, сравниваемые в настоящем исследовании группы, по возрасту, полу, этиологии ожога, перенесенным операциям, анатомическому, функциональному и физическому состоянию глаза статистически не отличались между собой, что позволяет в послеоперационном исследовании получать более точные результаты.

    При проведении диагностических мероприятий результаты тонометрии по Шиотцу статистически значимо отличались от результатов пальпаторной и транспальпебральной тонометрии. Намного лучше наблюдалась корреляция между пальпаторной и транспальпебральной тонометрией. У пациентов с закрытым УПК на 3-4 квадранта найдено статически подтвержденное ухудшение показателей КЧИФ, увеличение ПЗО глаза и повышение ВГД (пальпаторный и транспальпебральный методы). Также была найдена зависимость между ухудшением КЧИФ, повышением ВГД и наличием узкого открытого УПК или закрытого УПК на 1-2 квадрант, но узкого на остальном протяжении. При этом методы офтальмотонометрии, А-метод и ЭФИ показали высокую специфичность и высокую прогностичность положительного результата в выявлении гиперофтальмотонуса у пациентов со вторичной глаукомой и сосудистым бельмом IV категории. Наиболее высокочувствительным методом в выявлении изменения гидродинамики глаза у пациентов с сосудистым бельмом IV категории явилось ЭФИ. Проведенный анализ позволил сформулировать критерии диагностики вторичной глаукомы у данных пациентов и свидетельствует о целесообразности на глазах с послеожоговыми груборубцовыми изменениями переднего отдела применять в комплексе пальпаторный и транспальпебральный методы измерения ВГД и визуализации ПОГ, проведения ЭФИ и А-метода, данные которых способны дополнять друг друга, обеспечивая достоверность полученных значений.

    Анализ всех результатов методов исследования показал, что не смотря на большие достижения современной медицины в лечении ожогов глаз с применением патогенетически обусловленной терапии на каждом этапе реабилитации данных пациентов исходом тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз остается формирование сосудистого бельма малоперспективного в плане проведения оптической КП. При этом структура бельма меняется в сторону формирования его неравномерности, истонченности, эктазированности со значительным поражением стромального слоя и нередко представляет из себя разрастание конъюнктивальной ткани с РКМ, что ограничивает выполнение кератопротезирования в классическом виде в 2 этапа и делает целесообразным применение пересадки РПК. Целесообразность пересадки РПК у пациентов с сосудистым бельмом IV категории также доказывают в 100% случаев выявленные грубые изменения в ПОГ, а большое трепанационное отверстие в роговице открывает широкий доступ к внутриглазным структурам и позволяет производить манипуляции на структурах ПОГ под хорошим визуальным контролем. Учитывая существующую в 100% случаев у этих пациентов ЛКН и в 36,8% РКК, что может приводить к длительному отсутствию эпителизации роговицы, истончению, изъязвлению и даже ее фистуализации, рационально использовать РПК с усиленными прочностными качествами. В настоящее время в эксперименте показано, что кросслинкинг в значительной мере способствует повышению прочностных свойств РПК. Соответственно показаниями к одномоментной пересадки РПК с реконструктивными манипуляциями на структурах ПОГ явились: истонченность бельма, неравномерность его толщины, неравномерный радиус кривизны бельма, эктазированность или стафиломатозность бельма, эррозированность, изъязвления или фистуализация бельма, наличие изменений в ПОГ (РКМ, предрадужная мембрана, заращение зрачка, синехии, катаракта), ЛКН и РКК, вторичная глаукома.

    

    1 В настоящей работе в таблицах прочерком «-» обозначено отсутствие рассматриваемого признака/параметра.


Страница источника: 56
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru