Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Профилактика и лечение осложнений кератопротезирования


1----------

    1. Профилактика и лечение интракорнеальных причин протрузии кератопротеза

    Как за рубежом, так и в отечественной офтальмологии большое количество работ посвящено разработкам мер профилактики и лечения осложнений кератопротезирования.

    Наиболее частой рекомендацией в литературе является необходимость проведения перед кератопротезированием, при наличии неравномерной поверхности роговицы или ее истончения, поверхностного или внутрироговичного укрепление бельма с использованием разных пластических тканей [10, 11, 21, 24, 27, 39, 41, 45, 47, 49, 67, 75]. Чаще всего в настоящее время для укрепления бельма используют: донорскую роговицу (послойный или сквозной трансплантат)/склеру/твердую мозговую оболочку, аутослизистую полости рта, аутоконъюнктиву, аутотеноновую капсулу, аутохрящ ушной раковины или аутонадкостницу [21, 24, 37, 39, 41, 45, 47, 49, 56, 67, 75].

    Возможно одновременное проведение укрепления прочностных свойств бельма с интраламеллярным кератопротезированием. Для этого используется внутрироговичная имплантация теноновой капсулы [37, 39], послойного трансплантата донорской роговицы [45, 49, 56], кадаверной склеры [56], донорской твердой мозговой оболочки [56], аутотрансплантата хряща ушной раковины [56], аутонадкостицы [24, 47, 67].

    Также с целью снижения числа осложнений, сокращения количества операций и возможности имплантации кератопротеза в истонченное бельмо может быть использован РПК (комбинация сквозной кератопластики и кератопротезирования) [68].

    Однако длительно существующая деэпителизация донорской роговицы часто сопровождается выраженным роговичным синдромом, гидратацией стромы роговицы слезой с развитием отека и дальнейшим истончением, изъязвлением и фистуализацией роговичного трансплантата.

    Принимая вышесказанное во внимание, для повышения прочностных свойств донорского материала и устойчивости к протеолитическим ферментам была разработана среда для консервации и фиксации донорской роговицы, содержащая формальдегид и глутаральдегид [29, 68]. Однако вышеописанный способ кератопротезирования требует длительной подготовки РПК из-за необходимости продолжительного отмывания стромы донорской роговицы от токсических веществ, которые входят в состав среды повышающей прочностные свойства РПК. А также не исключает развития токсико-аллергических реакций у пациентов в ответ на позднее высвобождение из тканей РПК формалина, что может привести к протрузии или отторжению кератопротеза. В настоящее время в эксперименте для усиления прочностных свойств РПК был использован кросслинкинг кадаверной роговицы с последующей имплантацией в нее кератопротеза. При проведении сканирующей электронной микроскопии выялена более плотная упаковку коллагеновых фибрилл стромы кросслинкинг-модифицированных роговиц по сравнению с таковой интактных роговиц. Морфологическое исследование показало минимальную клеточную инфильтрацию стромы кросслинкинг-модифицированной донорской роговицы по сравнению с интактной, что позволило прийти авторам к выводу, что кросслинкинг способствует повышению прочностных свойств РПК за счет экранирования коллагена от миграции активных макрофагов, что является хорошим признаком для надежного приживления трансплантата [15, 79].

    При возникновении протрузии кератопротеза для укрепления бельма рекомендуется использование аутоконъюнктивы, аутослизистой полости рта, аутонадкостицы, аутохряща ушной раковины, донорской склеры [11, 21, 24, 45, 47, 49, 67, 105]. При этом авторы указывают, что в 13,3-92% случаев эффект от укрепления бельма был временный, в различные послеоперационные сроки возникал рецидив протрузии кератопротеза [24, 45, 47, 49, 67].

    Для профилактики фильтрации влаги передней камеры рекомендовано использовать во время трепанации центральных отделов роговицы, с целью последующей имплантации оптического цилиндра, трепан на 0,3 мм меньше диаметра оптического цилиндра [47, 67, 105]. А при возникшей фильтрации ВВ, рекомендуются все вышеперечисленные способы укрепления бельма, а также замену оптического цилиндра кератопротеза на временный вкладыш с укреплением бельма различным пластическим материалом [47, 67].

    Для предупреждения зарастания передней поверхности оптического цилиндра необходим индивидуальный подбор кератопротеза, чтобы оптический цилиндр последнего выстоял над поверхностью роговицы на 0,2-0,3 мм [49, 56, 75].

    При зарастании оптического цилиндра наиболее часто производят трепанацию и иссечение ткани над оптическим цилиндром [21, 47, 56, 67], иногда авторы пребегают к термокоагуляции ткани около оптического цилиндра [21, 47, 56, 67].

    Однако в 40-66% случаев после удаления зарастания цилиндра отмечены его рецидивы [24, 47, 56, 67].

    Для профилактики рецидива зарастания оптического цилиндра рекомендуется замена оптического цилиндра [45, 47, 49, 56], а также были предложены насадки из тефлона, одевающиеся на резьбу оптический цилиндра, тем самым увеличивая высоту головки его передней части (высота варьирует от 0,1 мм до 0,8 мм) [21].

    С целью профилактики воспалительных процессов рекомендовано использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса проводится как местная, так и общая антибактериальная терапия [29, 47, 67]. За рубежом в последнее время наиболее часто применяется ванкомицин [94, 127, 150].

    В зарубежной литературе имеются данные, что у пациентов, которые в послеоперационном периоде получали местную терапию антибактериальными препаратами фторхинолоновой группы более часто возникало такое осложнение как бактериальный эндофтальмит, чем у пациентов получающих терапию ванкомицином. Это позволило авторам сделать вывод о том, что препараты фторхинолонового ряда недостаточно эффективно обеспечивают профилактику данного инфекционного процесса и рекомендовать, с целью профилактики инфекционных осложнений, для ведения пациентов в послеоперационном периоде использование ванкомицина [150].

    Другие авторы указывают, что введенное в послеоперационную терапию пациентов длительное применение ванкомицина и лечебных контактных линз, привело к более частому развитию в послеоперационном периоде грибкового кератита и потребовало применение амфотерицина [94, 127].

    

    2. Профилактика и лечение интраокулярных причин протрузии кератопротеза

    Наиболее частой причиной возникновения необратимой слепоты у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории является вторичная глаукома. При этом данный вид травматической глаукомы в основе имеет ретенционный механизм повышения ВГД с формированием блока на любом уровне оттока внутриглазной жидкости из глаза и может быть отнесен к 3-й степени рефрактерности (по классификации А.М. Бессмертного и В.П. Еричева (2004)) [13], при которой консервативное лечение, как правило, не дает результатов, а стандартные фильтрующие операции, в большинстве случаев, не приносят желаемого результата из-за избыточной и нерегулируемой фибропластической активности тканей глаза, что приводит к интенсивному и быстрому рубцеванию и облитерации искусственно сформированных путей оттока внутриглазной жидкости.

    В настоящее время в лечении рефрактерной глаукомы (в том числе и постожоговой вторичной глаукоме) ведущую роль занимают:

    - фистулизирующие операции с использованием дренажных имплантов, выполненных из разных материалов и с разными конструктивными особенностями [8, 13, 24, 26, 34, 36, 38, 46, 51, 53, 61, 62, 64, 73, 76, 89, 93, 100, 121, 133, 136, 141, 143, 144, 173].

    - циклодеструктивные хирургические вмешательства (транссклеральная диод-лазерная циклодеструкция, эндоскопическая диод-лазерная циклодеструкция, транссклеральная ИАГ-лазерная циклодеструкция) [13, 49, 61, 75, 92, 109, 118, 121, 129, 133, 136, 140, 149, 159, 166].

    Основным осложнением при имплантации дренажей считается их инкапсуляция, развивающаяся в 27-62% случаев [86, 124, 129, 155], и закупорка дренажной трубки СТ (14-22%) (при использовании дренажных трубчатых устройств) [121, 156]. Последнего осложнения можно избежать, если имплантировать дренажную трубку устройства в переднюю/заднюю камеру глаза, при сохранной диафрагме глаза (радужки, хрусталика/капсулы хрусталика/ интраокулярной линзы (ИОЛ), гиалодной мембраны) или в полость СТ, но с предварительной или одновременной витрэктомией [121, 156]. А при циклодеструктивных операциях основными осложнениями выделяют либо значимую гипотонию и фтизис глаза 1,9-17,6 % [118, 136,140], либо необходимость повторных операцийввиду низкого гипотензивного эффекта 16%-31,8% [49, 61, 109, 136, 140, 159]. Эффективность циклодеструктивной операции зависит от типа глаукомы: наименьший гипотезивный эффект наблюдается именно при глаукоме травматического генеза (42,9-80%), что требует дополнительного лечения [159, 176].

    Часть авторов считает, что прибегать к циклодеструктивным операциям нужно после дренажной хирургии (при ее неэффективности) [108, 145, 154]. Другая же часть авторов приходит к выводу, что наоборот, фистуализирующую дренажную хирургию необходимо проводить только в случаях неэффективности циклодеструктивной операции [49, 61]. Имеются сообщения о большей результативности повторной дренирующей операции по сравнению с иссечением капсулы вокруг дренажа [87, 160, 163] или повторной циклодеструктивной операции [49, 61], при неэффективности соответвующего антиглаукоматозного вмешательства.

    При всем многообразии дренажных имплантов многие отечественные и зарубежные офтальмохирурги отдают предпочтение клапанным устройствам, в частности, клапану Ахмед [8, 39, 49, 61, 86, 124, 141].

    Решение вопроса о том, как лечить рефрактерную глаукому (проникающей дренажной хирургией или циклодеструктивными операциями), в настоящий момент не является однозначным.

    Как отмечалось выше, наиболее частой причиной протрузии/экструзии протеза роговицы является РПМ. Учитывая тот факт, что РПМ возникает вследствие неспецифического продуктивного воспаления [24, 45, 49, 56, 57, 85], были предложены соответствующие меры профилактики этого осложнения: проводить кератопротезирование на глазах с законченным и стабильным процессом ожоговой болезни (не раньше чем через 1 год), тщательное освобождение задней поверхности роговицы от имеющихся сращений с подлежащими тканями, проведение курса антигистаминной, стероидной, антибактериальной терапии с противовоспалительной целью [24, 56], а также использование внутрикамерного введения глюкокортикоидов [158].

    При наличии в бельме неразборной модели кератопротеза, плотной и васкуляризированной мембраны чаще производят удаление РПМ через лимбальный разрез [47, 56, 67, 121].

    При имплантированной разборной модели протеза в роговицу, нежной бессосудистой РПМ возможно ее удаление через трепанационное отверстие в роговице после вывинчивания оптического цилиндра кератопротеза [47, 56, 67]. Наиболее малоинвазивным способом удаления РПМ является ИАГ-лазерная дисцизия РПМ [45, 49, 56, 97, 121], однако этот способ наиболее безопасно применять на афакичных глазах с оперированной глаукомой, так как наличие факичного или артифакичного глаза имеется риск травматизации лазером передней капсулы хрусталика с развитием катаракты. Удаление мембраны только в области оптического цилиндра не исключает рецидива разрастания мембраны.

    Формирование бельма может сочетаться с катарактой, диагностированной как до кератопротезирования, так и в различные сроки после него. ЭК на глазах с сосудистым бельмом имеет свои особенности и зачастую бывает крайне сложной манипуляцией [47, 56, 67, 115]. Сложности удаления катаракты через центральное трепанационное отверстие бельма разборного кератопротеза (при низкой плотности ядра помутневшего хрусталика) связаны с его небольшим диаметром, с ограниченными возможностями манипуляций во фронтальной плоскости и в пределах острого угла к ней, а также с плохой визуализацией и возможным отсутствием передней камеры. При этом ЭК таким путем не исключает неполного вымывания хрусталиковых масс особенно в экваториальной зоне (6-18,2%), что может привести к их набуханию, развитию факогенного иридоциклита, повышению ВГД, разрыву задней капсулы хрусталика [47, 67]. При наличии в бельме неразборной модели кератопротеза или высокой плотности ядра помутневшего хрусталика ЭК производят экстракорнеально или интракорнеально через сквозной корнеосклеральный разрез, захватывающий ½ диаметра роговицы [47, 67, 115]. Такой способ удаления катаракты, ввиду наличия обильной неоваскуляризации и тяжелых нейротрофических расстройств роговицы, конъюнктивы и склеры, имеет вероятность развития обильного кровотечения из новообразованных сосудов, гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, выраженного воспалительного процесса, усугубления рубцовых процессов в ПОГ, стойкого повышения ВГД. Хотя выполнить операцию по удалению катаракты после кератопротезирования и возможно, но риск грозных осложнений, которые могут развиться в послеоперационном периоде делает целесообразным проводить экстракцию хрусталика с профилактической целью во время пересадки РПК, что гарантирует отсутствие необходимости повторных операций [45, 49, 115].

    Отслойка сетчатки по мнению отечественных и зарубежных офтальмохирургов является сложной задачей в плане оперативного лечения, так как малый диаметр оптического цилиндра ограничивает визуальный контроль. Возможны круговое вдавление склеры [47, 67] и микроинвазивная витрэктомия [116, 125, 172].

    

    3. Этапность профилактики осложнений кератопротезирования

    При большом количестве разработанных способов профилактики протрузии кератопротеза часть авторов видит необходимость в поэтапной реконсрукции ПОГ с целью создания хороших условий для последующего проведения кератопротезирования [24, 27, 41, 45, 47, 49, 56, 67, 75].

    Рекомендуется 1-м этапом выполнять хирургическое устранение трихиаза, симблефарона, укорочения или заворота век с целью восстановления смыкания век, подвижности глазного яблока, формирования оптимальных по глубине конъюнктивальных сводов. 2-м этапом производить поверхностное или внутрироговичное укрепление бельма с использованием разных тканей для усиления прочностных свойств бельма. А 3-м этапом проводить различные интраокулярные хирургические манипуляции (АГО, ЭК, иридэктомия и др.) в зависимости от сопутствующей патологии (вторичная глаукома, катаракта) с целью нормализации ВГД и восстановления прозрачности оптических сред, рекомендуют.

    Учитывая многоэтапность хирургического лечения пациентов с ожоговым бельмом с целью уменьшения числа осложнений, сокращения количества повторных обращений пациентов в клинику и повторных хирургических вмешательств некоторые авторы разрабатывают и предлагают технику комбинированных операций.

    Разработаны операции одномоментного восстановления конъюнктивальных сводов и укрепления бельма [56], кератопротезирования с укреплением бельма [11, 24, 27, 42, 45, 47, 49, 56], пересадка РПК [29, 68], кератопротезирования с АГО [24, 47, 56, 67], кератопротезирования с ЭК [41, 47, 67]. Авторы приходят к выводу, что одномоментное кератопротезирование с реконструкцией ПОГ не отягощает течение послеоперационного периода и значительно сокращает количество операций на глазах.

    При этом превалирующая часть офтальмохирургов видит необходимость в выполнении дополнительных манипуляций на структурах ПОГ строго по показаниям [23, 24, 29, 37, 47, 56, 67], однако немногочисленные авторы высказывают мнение о возможном проведении экстракции прозрачного хрусталика с целью предотвращения послеоперационных осложнений [45, 49, 115].

    Таким образом, изучение работ по этой проблеме показало, что профилактика и лечение осложнений кератопротезирования, включающая: рассечение симблефарона, укрепление и выравнивание бельма, АГО, ЭК и др. – это зачастую крайне тяжело выполнимые хирургические манипуляции, требующие больших умений хирурга. При этом у авторов нет единого мнения, алгоритма, методологии, сроков и объема проведения необходимой реконструкции ПОГ с целью уменьшения рисков послеоперационных осложнений кератопротезирования. Это делает поиск оптимальной схемы реконструкции ПОГ на базе кератопротезирования у пациентов с сосудистыми бельмами IV категории необходимой задачей офтальмологии.


Страница источника: 35

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru