Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Актуальность

     С 2014 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» помимо классической, проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена [1-3, 8]. В ходе этой методики этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию, выполняемую на глубину эпителиального слоя по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы под контролем интраоперационной online пахиметрии [4-7].

    Цель. Провести оценку эффективности и безопасности модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной методикой по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

    Материал и методы

    Наблюдались 65 пациентов (65 глаз), оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-II степени с 2014 по 2015 гг. Классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена прооперированы 25 чел. (25 глаз). Средний возраст пациентов составил 27 лет (от 20 до 35 лет). Мужчин было 21 чел., а женщин – 4 чел. (1-я группа наблюдения).

    По модифицированной методике кросслинкинга прооперировано 40 чел. (40 глаз). Средний возраст пациентов в данной группе составил 26 лет (от 18 до 55 лет). Мужчин было 30, женщин – 10 чел. (2-я группа наблюдения).

     Перед операцией и в послеоперационном периоде в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали, авторефрактометрию, офтальмометрию на вершине кератоконуса (Кmax), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию роговицы (ОCТ RS-3000, Nidek, Япония) с определением толщины эпителиального слоя, а также глубины залегания «демаркационной линии», офтальмобиомикроскопию, кератотопографическое обследование с помощью Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» (Sсhwind, Германия) как передней, так и задней поверхности роговицы, подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), регистрацию гистоморфологических изменений роговицы различной локализации с помощью конфокальной микроскопии (Confoscan4, Nidek, Япония).

    При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с использованием эксимерного лазера с опцией интраоперационной online пахиметрии «Sсhwind-Amaris» (Sсhwind, Германия). При выполнении этапа деэпителизации роговицы использовался разработанный в клинике Волгоградского филиала инструмент – маска, которая представляет собой металлическую пластину с равномерно расположенными в ней отверстиями диаметром 0,5±0,03 мм. Программируемое на толщину эпителия эксимерлазерное воздействие позволяет получить точно дозированную на глубину толщины эпителия точечную скарификацию под всеми отверстиями рабочей части инструмента (рис. 1).

    После насыщения роговицы раствором рибофлавина осуществлялось ультрафиолетовое облучение с использованием прибора «UV-X»-версия 1000» (IROC, Швейцария). В раннем послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение.

    Результаты и обсуждение

    Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минуты; при выполнении модифицированной методики – 22,1±0,5 минуты.

    Достоверное уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке после проведения частичной деэпителизации роговицы (t=11,4; p<0,001).

     Переносимость пациентами данного этапа была лучше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза меньше, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1-й группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5±0,1 раз, а во 2-й группе только 1,2±0,1 раз (t=23,5; p<0,001). Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1±1,2 часа, а во второй – 24,2±1,0 часа (рис. 2а, б). Различие между средними значениями длительности полной реэпителизации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты указывают, что модифицированная методика является менее травматичной.

    Различия между средними значениями НКОЗ в обеих группах были статистически достоверны (табл. 1 и 2) в сроки наблюдения 6 мес. и 1 год (t≥2,0; р<0,05). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1-й, так и во 2-й группе также были статистически достоверными в сроки наблюдения 6 и 12 мес. (t>2,0; р<0,01).

    В сроке наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение Кmax относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение Кmax в этих точках постепенно уменьшилось. В сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1-й группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2-й группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% – на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно в сроке наблюдения 1 год в обеих группах (t=2,3, p<0,05). Постепенное снижение значений офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с процессами компактизации стромы роговицы после проведения КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значений офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2).

    После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании через 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным во всех сроках наблюдения в исследуемых группах (t≥2,0; р<0,05).

    Уже через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии», или «заднего стромального хейза» (рис. 3а, б). В указанном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем 225±3,0 мкм, у пациентов 2-й группы – 256±3,5 мкм [9, 10].

    Роговичные гистоморфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии, – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии, оценивались нами по специально разработанной 4-бальной шкале. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов – отсутствие изменений со стороны ЭЦМ, 1 балл – снижение прозрачности ЭЦМ, достигающее глубины не более 100 мкм, 2 балла – от 100 до 300 мкм, 3 балла – более 300 мкм.

    Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – не более 10 псевдокератинизированных эпителиоцитов в поле зрения (0,2х0,15 мм), 2 балла – от 10 до 30 в поле зрения, в базальном эпителиальном слое визуализируются эпителиоциты с измененными гиперрефлектирующими ядрами (до 30 клеток в поле зрения), 3 балла – в поле зрения более 30 псевдокератинизированных эпителиоцитов в слое крыловидных клеток, более 30 эпителиоцитов базального слоя с гиперрефлектирующими ядрами по данным конфокальной микроскопии (рис. 4а, б).

     Изменения клеточной структуры стромы оценивались с помощью конфокальной микроскопии по количеству активных кератоцитов с яркими, гиперрефлектирующими ядрами: 0 баллов – отсутствие активных кератоцитов, 1 балл – не более 10 активных кератоцитов в поле зрения, 2 балла – более 10, но менее 30 в поле зрения, 3 балла – более 30 активных кератоцитов в поле зрения.

    Выраженность фибропластических изменений оценивалась по данным конфокальной микроскопии также по 4-бальной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокальная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ (рис. 5а, б). Подана заявка № 2015107192/14 на изобретение «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 03.03.2015 г.

    ПЭК оставалась неизменной во все сроки наблюдения.

    Данные, представленные в табл. 3, демонстрируют, что описанные гистоморфологические изменения были более выражены в 1-й группе во всех указанных сроках наблюдения.

    В сроке наблюдения 3 мес. во 2-й группе отмечалось значительное, статистически достоверное снижение балльной оценки всех исследуемых признаков, и сохранение этой тенденции при дальнейшем наблюдении – в 6 и 12 мес., что говорит о более мягком и быстром процессе регенерации роговицы после операции кросслинкинга роговичного коллагена, выполненной по модифицированной методике.

    При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были отмечены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36% соответственно), 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1-й группе после проведения стандартной методики кросслинкинга (0,25%). Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.

    Заключение

    Таким образом, проявление после операции положительной динамики НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью, однако, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, а также наличие достаточного и безопасного уровня гистоморфологических изменений роговицы после КРК, можно рекомендовать модифицированную методику для лечения прогрессирующего кератоконуса.


Страница источника: 194
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru