Актуальность

     Современные требования к рефракционной хирургии подразумевают получение не только высокой остроты зрения, но и качества зрения в целом [2, 3]. Важным для пациента является и отсутствие каких-либо ограничений в привычном образе жизни даже в раннем послеоперационном периоде. Особенно это актуально при миопии слабой степени. Имея исходную высокую корригированную остроту зрения, пациенты рассчитывают получить высокий, стабильный и предсказуемый рефракционный результат [11, 13, 14].

    Общепринятыми видами рефракционных операций при миопии слабой степени являются ФРК и Ласик. Наиболее существенным недостатком ФРК является формирование хейза, встречающиеся по данным литературы примерно в 2-11% случаев [7]. Достаточно болезненный период эпителизации роговицы, необходимость в длительном медикаментозном сопровождении также обременительно для молодых пациентов. При выполнении Ласик возможны определенные сложности, связанные с получением некачественного роговичного среза, что инициирует врастание эпителия, формирование микрострий. Вероятность смещения роговичного лоскута, развитие кератэктазии также характерны для этой операции [8, 9].

    Накопленный нами на сегодняшний день клинический опыт, основанный на выполнении более 3000 фемтосекундных рефракционных операций при различных видах аметропии, из которых 70% составили операции Smilе, позволил модифицировать данное вмешательство при миопии слабой степени, а также оценить ее эффективность и безопасность при данном виде аметропии.

    Распределение по виду рефракционных операций при миопии слабой степени в настоящий момент соответствует ФРК:Smile=1:3. То есть постепенно фемтосекундные технологии вытесняют эксимерную рефракционную хирургию.

    Хирургическая техника выполнения Smile при миопии слабой степени имеет свои особенности, оптимизация данной технологии и оценка ее эффективности и безопасности явилась основной целью нашего исследования.

    Техническими сложностями выполнения операции Smile при миопии слабой степени являются малая толщина и соответственно низкая механическая прочность лентикулы. Толщина ее в центре составляет от 30 до 60 Мкм, что в 2-3 раза меньше, чем при миопии средней степени. Это затрудняет ее обозначение и отсепаровку. При удалении тонкой лентикулы возможен ее разрыв, неполное извлечение, приводящее в послеоперационном периоде к формированию индуцированного иррегулярного астигматизма.

    Для предотвращения данных осложнений предложено расширить роговичный врез с 2 мм до 3 мм (с 30 до 45 градусов) и увеличить минимальную толщину лентикулы с 15 до 30 мкм, что позволяет избежать разрывов лентикулы, а при ее неполном удалении извлечь остатки без дополнительной травматизации роговицы.

    Важно было выяснить, насколько изменение стандартного плана операции повлияет на рефракционный эффект и качество зрения пациентов. С этой целью в ходе работы проводилась всесторонняя оценка остроты зрения пациентов после операции, контрастной пространственной чувствительности и состояния роговицы на сканирующем приборе переднего отрезка «Pentacam» с кратностью 1 день, 1 и 12 мес.

    В исследование были включены 68 пациентов (135 глаз), оперированных методом Smile. Во всех случаях пациенты имели миопию слабой степени в 49% в сочетании с астигматизмом.

    Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,14±0,22, с коррекцией 0,94±0,1, дооперационный сферический компонент рефракции -2,14±0,65 (от -0,5 до -3,0), цилиндрический компонент -0,48±0,59 (-0,25 до -2,25), сферический эквивалент -2,44±0,76 (табл. 1).

    На следующий день после операции монокулярная некорригированная острота зрения вдаль в 79% соответствовала 0,8 и выше, а в 45% – 1,0 и выше. Максимальные показатели остроты зрения были достигнуты к году и в 87% были 1,0 и выше, т.е. в большинстве случаев острота зрения превышала данные показатели дооперационного периода (табл. 2).

    Сферический эквивалент составил в первые сутки после операции +0,17±0,46 дптр. Необходимо отметить, что в первые дни после операции наблюдался незначительный гиперметропический сдвиг сферического компонента, который постепенно нивелировался к первому месяцу и сохранился стабильным на весь период наблюдения до 12 мес. после операции.

    Одной из важных характеристик оценки разрешающей способности глаза является пространственная чувствительность. У пациентов с миопией как до операции, так и в первые сутки после операции значения визоконтрастометрии оставались сниженными в средних и высоких частотах. К месяцу наблюдалось значительное повышение данных показателей, и к году практически приблизилось к среднестатистическим значениям людей с эмметропией [1, 5, 6, 12]. Это можно объяснить тем, что после операции Smile преломляющая сила роговицы по данным Pentacam-исследований носила более регулярный характер, отличалась выраженной кератотопографической однородностью и имела более четкую оптическую зону по сравнению с эксимерлазерными операциями.

    Необходимо отметить, что так часто встречающиеся оптические феномены Halo и Glare после операции Ласик практически отсутствовали у пациентов после Smile. Широкая оптическая зона, малый хирургический доступ, отсутствие микрострий и незначительное увеличение аббераций высокого порядка позволяют достичь высоких рефракционных результатов и качества зрения в целом [4, 10].

    Таким образом, фемтосекундная технология SMILE у пациентов с миопией слабой степени является эффективным и безопасным методом коррекции данного вида аметропии, что подтверждает анализ полученных результатов, а также отсутствие регресса полученного рефракционного эффекта и соответственно необходимости в выполнении реоперации.