Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Новые методы диагностики и лечения стромальных помутнений роговицы в сочетании с рефракционными нарушениями


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

     Стромальные помутнения роговицы являются частыми исходами инфекционных кератитов, часто сочетаются с рефракционными нарушениями и снижают максимально корригируемую остроту зрения не только за счет ограничения светопропускания, но и индуцирования иррегулярности глазной поверхности. [5]. Единой общепризнанной тактики ведения таких пациентов не существует. Отсутствуют рекомендации по необходимому диагностическому алгоритму оценки помутнений роговицы, зачастую ограничиваются описательными характеристиками после биомикроскопического осмотра. Вместе с тем, при оценке стромальных помутнений и планировании тактики лечения, необходимо объективно оценивать их характер, структуру, плотность, глубину и площадь, а также состояние подлежащих структур и поверхности роговицы, иметь инструменты контроля над эффективностью хирургического вмешательства. Появление новых диагностических приборов и применение существующих методик в аспекте оценки и мониторинга эффективности лечения постинфекционных стромальных помутнений представляется актуальной проблемой.

    Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) применяется для лечения поверхностных помутнений роговицы различной этиологии у пациентов с аметропиями, поскольку данная операция позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения [5-7].

    При выраженной иррегулярности и ассиметрии роговицы может быть оправдано применение алгоритма абляции, оптимизированного по данным кератотопографии (топографически ориентированная ФРК или топо-ФРК).

    В МНТК «Микрохирургия глаза» применяется методика топо-ФРК с применением программного обеспечения «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия) для эксимерного лазера «МикроСкан-Визум» («ООО» Оптосистемы) при коррекции неправильного астигматизма у пациентов с неправильным астигматизмом различного генеза [1-3], что заставило нас задуматься о возможности выполнения операции топо-ФРК для лечения постинфекционных помутнений роговицы с одновременным устранением рефракционных нарушений.

    При этом известна работа, свидетельствующая о том, что даже частичное удаление помутнения роговицы приводит к существенному повышению некорригированной и корригированной остроты зрения за счёт восстановления регулярности глазной поверхности и устранения рефракционных нарушений в результате ФРК [5]. Таким образом, в ряде случаев даже при глубоких постинфекционных стромальных помутнениях роговицы может быть оправдан выбор в пользу топо-ФРК.

    В связи с этим, целью данной работы является оценка состояния роговицы у пациентов с постинфекционными стромальными помутнениями и рефракционными нарушениями с помощью современных диагностических методов, а также анализ клинико-функциональных результатов лечения по технологии топо-ФРК.

    Материал и методы

    В отдел лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» была направлена пациентка Г., 21 год, после перенесенного в 2009 г. стромального герпетического кератита с жалобами на низкое зрение правого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии.

    
Рис. 3. Конфокальная микроскопия до операции: а) эпителий представлен конгломератом полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами; б) в поверхностном и среднем слоях стромы отсутствуют кератоциты, и вся область заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также идентифицируются новообразованные сосуды; в) конфокальная микроскопия через 1 мес. после операции; г) эндотелий представлен монослоем не измененных гексагональных клеток;  д) восстановление нормальной архитектоники эпителия; е, ж) повышение прозрачности в строме; з) отсутствие изменений эндотелия
Рис. 3. Конфокальная микроскопия до операции: а) эпителий представлен конгломератом полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами; б) в поверхностном и среднем слоях стромы отсутствуют кератоциты, и вся область заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также идентифицируются новообразованные сосуды; в) конфокальная микроскопия через 1 мес. после операции; г) эндотелий представлен монослоем не измененных гексагональных клеток; д) восстановление нормальной архитектоники эпителия; е, ж) повышение прозрачности в строме; з) отсутствие изменений эндотелия

Рис. 4. Проекционная топография до операции. Максимальная плотность в проекции помутнения составила 98,9; минимальная – 55,7 (а); 6 мес. после операции. Максимальная плотность снизилась с 98,9 до 73,6; минимальная с 55,7 до 44,5 (б)
Рис. 4. Проекционная топография до операции. Максимальная плотность в проекции помутнения составила 98,9; минимальная – 55,7 (а); 6 мес. после операции. Максимальная плотность снизилась с 98,9 до 73,6; минимальная с 55,7 до 44,5 (б)
Для принятия решения о тактике лечения ей был проведен ряд исследований: визометрия без и с коррекцией, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе Visante ОСТ (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), измерение роговично-компенсированного давления, корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы на аппарате Ocular Response Analyzer (ORA) (Reihert, США). Анализ кератотопограмм проводился по двум видам карт – аксиальной (Standart map) и тангенциальной (Instanteneous map). Плотность помутнения оценивалась по данным денситометрии. При проведении анализа аксиальной карты определялись: индекс асферичности роговицы (Surface Asymmetry Index – SAI), регулярности роговицы (Surface Regularity Index – SRI).

    Для расчета параметров операции использовали программу «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия). Поскольку данные кератотопографии (рис. 1) были существенно изменены, то, опираясь на анамнестические данные (до возникновения кератита у пациентки на обоих глазах была сферическая миопия – 8 дптр), в качестве целевой поверхности выбрали эллипсоид с кривизной, равной по диоптрийности второму глазу после коррекции сферической миопии в 8 дптр.

    Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» («ООО Оптосистемы», Россия). Первым этапом провели топографически ориентированную абляцию (этап ФРК), затем – абляцию плоским фронтом (этап фототерапевтической кератэктомии (ФТК)) до полного удаления остатков эпителия в пределах центральной зоны диаметром 5,5 мм. После завершения операции инстиллировали антисептик и наложили бандажную контактную линзу. Медикаментозная коррекция включала инстилляции антисептика до завершения эпителизации (на 4-е сутки), а в дальнейшем стероидные противовоспалительные средства по убывающей схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивного препарата и слезозаместителей.

    Результаты и обсуждение

    Объективно при первичном обследовании биомикроскопически визуализировалось глубокое парацентральное помутнение роговицы с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением (рис. 1а). Острота зрения без коррекции составила 0,07, с sph -8,0 дптр cyl -9,0 ax 80О = 0,4/0,5 н/к. По данным прибора ORA роговично-компенсированное давление – 17,9 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы – 10,6, корнеальный гистерезис – 9,6. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 543 мкм, минимальная толщина роговицы – в 2,75 мм от центра, в медиальном направлении – 368 мкм, совпадала с зоной максимальной глубины помутнения – 230 мкм (рис. 2а). Локальное истончение роговицы в проекции постинфекционного помутнения не сопровождалось изменением внутреннего контура роговицы, что подтверждалось с помощью исследования на приборе Pentacam. Конфокальная микроскопия роговицы в проекции помутнения позволила выявить изменения эпителия, представлявшего собой конгломерат полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами (рис. 3а). В поверхностных и средних слоях стромы отсутствовали кератоциты, и вся область была заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также были идентифицированы новообразованные сосуды (рис. 3б). Глубжележащие слои стромы были неизмененными и позволяли идентифицировать ядра и перинуклеарную часть цитоплазмы кератоцитов, а также прозрачный экстрацеллюлярный матрикс (рис. 3в). Эндотелий представлен монослоем гексагональных клеток с незначительно увеличенным плеоморфизмом (рис. 3г). При анализе аксиальной кератотопограммы визуализировался выраженный неправильный астигматизм, при этом индекс SRI составил 1,85, а индекс SAI – 2,09, что намного превышало нормальные значения (SRI в норме меньше 1,0; SAI – меньше 0,5) (рис. 4а). По данным денситометрии в проекции помутнения максимальная плотность составила 98,9; минимальная – 55,7 (рис. 5а).

    Таким образом, проведенный нами комплекс диагностических мероприятий позволил получить объективное представление о помутнении с учетом его гистоморфологических особенностей, плотности, глубины и толщины роговицы в проекции помутнения, с подсчетом толщины неизмененных тканей. Анализ передней поверхности роговицы выявил степени ее иррегулярности и асимметрии в пределах оптической зоны. Исследование задней поверхности роговицы позволило исключить ее эктазию, а анализ биомеханических характеристик – отсутствие аномального ослабление прочностных свойств роговой оболочки, несмотря на наличие обширной зоны, лишенной нативного коллагенового каркаса.

     Полученные результаты диагностического комплекса позволили сделать выбор в пользу выполнения топографически ориентированной ФРК в качестве попытки хирургического лечения данной пациентки с Целью максимально возможного уменьшения глубины помутнения, устранения иррегулярности глазной поверхности с одновременной коррекцией рефракционных нарушений. В данном клиническом случае методом ПЦР-диагностики была подтверждена герпетическая природа постинфекционного помутнения, что подтолкнуло к выбору технологии топо-ФРК, поскольку данные литературы свидетельствуют о более высоком риске осложнений при выполнении кератопластики после герпетического кератита [4].

    Операция и ранний послеоперационный период обоих глаз протекал без особенностей (на парном глазу одновременно была выполнена стандартная ФРК с коррекцией сферической миопии 8 дптр). Роговица обоих глаз полностью реэпителизировалась на 4 сутки после операции. При биомикроскопии обоих глаз через 7 дней – глаза спокойные, острота зрения правого глаза без коррекции 0,3 с cyl -5,0 ax 80о составила 0,7, острота зрения левого глаза без коррекции 0,4, с cyl -1,75 составила 0,9. При повторном исследовании правого глаза через 1 мес. объективно визуализировалось остаточное полупрозрачное помутнение (рис. 1б), острота зрения без коррекции 0,7 с cyl -4,0 ax 80о=1,0. Острота зрения левого глаза составила 1,0 без коррекции.

    Таким образом, у пациентки отмечено повышение некорригированной (с 0,07 до 0,7) и корригированной (с 0,4/0,5 до 1,0) остроты зрения на глазу с постинфекционным помутнением роговицы, существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное бинокулярное зрение (острота зрения парного глаза после операции 1,0). Кератотопографические индексы показали существенное уменьшение иррегулярности и асимметрии роговицы (SRI снизился с 1,85 до 0,47 и SAI – с 2,09 до 0,86), (рис. 4б). Более существенное уменьшение рефракционных нарушений было невозможно из-за недостаточной толщины роговицы. По данным денситометрии в проекции помутнения максимальная плотность снизилась с 98,9 до 73,6; минимальная – с 55,7 до 44,5 (рис. 5б). Роговично-компенсированное давление составило 17,7 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы – 7,9, корнеальный гистерезис – 6,8, что не отличалось от данных на парном глазу. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 407 мкм, минимальная толщина роговицы в проекции помутнения – 359 мкм, что не превышало порог истончения роговицы (рис. 2б).

     Исследование внутренней поверхности роговицы на приборе Pentacam свидетельствовало об отсутствии изменений и, в том числе, отсутствии эктазии, несмотря на значительное локальное интраоперационное истончение роговицы. Конфокальная биомикроскопия роговицы в проекции помутнения визуализировала восстановление нормальной архитектоники эпителия (рис. 3д), повышение прозрачности в строме (рис. 3е, 3ж) и отсутствие изменений эндотелия (рис. 3з). В срок наблюдения 6 мес. зрительные функции были стабильными.

    Заключение

    Таким образом, полученные результаты говорят о том, что использование современных методов диагностики у пациентов с рефракционными нарушениями и стромальными помутнениями позволяет объективно оценить состояние роговицы, планировать необходимую тактику лечения и достичь зрительной реабилитации с высокими клинико-функциональными показателями. Однако необходимо дальнейшее наблюдение и увеличение количества пациентов.


Страница источника: 172
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru