Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Наш подход к хирургическому лечению осложненной катаракты в сочетании с неоваскулярной глаукомой


1Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза

    Актуальность

     В последние десятилетия прослеживается тенденция к количественному росту и «омоложению» группы больных с сосудистой патологией, приводящей к возникновению неоваскулярной глаукомы (НВГ). НВГ является одним из наиболее тяжелых проявлений общесоматической эндокринной и сосудистой патологии и возникает у 33-64% больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, в 10-40% случаев является исходом окклюзионных поражений сосудов сетчатки на фоне общего атеросклероза и гипертонической болезни [4, 5]. Одним из ведущих звеньев в патогенезе неоваскулярной глаукомы является хроническая гипоксия сетчатки, приводящая к развитию неоваскуляризации радужки. Неоваскулярная глаукома характеризуется неблагоприятным прогнозом и упорным течением вследствие фиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза [2, 3]. Для контроля состояния сетчатки и проведения патогенетического лечения у пациентов с неоваскулярной глаукомой важно наличие прозрачности сред глаза, что делает необходимой раннюю хирургию катаракты у этих больных. Осложненная катаракта при неоваскулярной глаукоме имеет свои особенности: локализация помутнений в задних субкапсулярных слоях, резкое увеличение ядра, ригидность передней капсулы хрусталика, помутнение задней капсулы хрусталика и т.д., а также сопутствующие изменения окружающих тканей: рубеоз радужки, фиброваскулярная мемрана структур переднего сегмента глаза, наличие шварт в стекловидном теле, диабетическая ретинопатия, повышенная ломкость сосудов глаза, склонность к кровотечениям и т.д. С учётом исходного состояния указанной патологии офтальмохирургу необходимо «деликатно, щадяще» выполнить факоэмульсификацию с использованием минимального времени ультразвука для снижения отрицательного его воздействия (время поглощенного ультразвука) на структуры глаза. Вышеперечисленные особенности способствуют развитию интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации.

    Появление эффективных антиангиогенных средств, таких как моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), сделало возможным непосредственное влияние на рост патологических сосудов в переднем отрезке глаза. После внутриглазного введения этих препаратов происходит очень быстрое исчезновение видимых новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры глаза. Это позволяет избежать тяжелых осложнений хирургии катаракты и глаукомы у больных с НВГ.

    На современном этапе методы хирургического лечения при сочетании катаракты с глаукомой разделены на 2 вида. Часть офтальмологов считает обоснованным первоначальное хирургическое лечение глаукомы, а вторым этапом удаление катаракты. Другая часть офтальмологов считает правильным проведение комбинированной хирургии [8]. В АО «РСЦМГ» принято двухэтапное хирургическое лечение при сочетании катаракты с глаукомой. Методика и подходы к хирургическому лечению больных при сочетании катаракты с неоваскулярной глаукомой в доступной нам литературе освещены недостаточно.

    Цель – изучить течение и исходы факоэмульсификации осложненной катаракты при сочетании с неоваскулярной глаукомой.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты хирургического лечения 12 больных (12 глаз), страдающих неоваскулярной глаукомой, находившихся на лечении в Республиканском специализированном центре микрохирургии глаза с 2011 по 2015 гг. Средний срок наблюдения за больными составил 24 мес. Из обследованных больных мужчин было 5 (42%), женщин – 7 (58%). Средний возраст больных составил 60,7±1,9 года. Причиной НВГ в 8 (67%) случаях являлась диабетическая ретинопатия, в 4 (33%) случаях – посттромботическая ретинопатия. Стаж заболевания по диабету – от 3 до 12 лет. Диабет I типа – 3 (38%), диабет II типа – 5 (62%). У больных с посттромботической ретинопатией срок появления НВГ составил 3-6 мес. после тромбоза сосудов сетчатки. Причиной тромбоза была гипертоническая болезнь в анамнезе.

    Офтальмологическая диагностика включала проведение визометрии, периметрии, тонометрии, тонографии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, А- , В- сканирования, ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии (при наличии прозрачных сред глаза).

    Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка с применением ангиопротекторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретинопротекторов, а также этиотропное лечение с учётом основного заболевания совместно с терапевтом, кардиологом или эндокринологом. В случае декомпенсации сахарного диабета эндокринологом проводилась коррекция нарушений обмена веществ в условиях специализированного стационара.

    Для обеспечения профилактики операционных и послеоперационных осложнений у пациентов выяснялось наличие сосудистых, иммунологических, воспалительных и других изменений организма, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, варикозное расширение вен, тромбофлебит, заболевания крови, васкулиты, увеиты, перенесенные операции, острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда и др.

    Всем пациентам проводили общеклиническое обследование,

    включающее в себя лабораторную диагностику, консультацию терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, по показаниям проводились консультации эндокринолога, кардиолога, невропатолога. Дополнительные обследование: молекулярно-генетическое типирование факторов системы гемостаза – анализ полиморфных аллелей G1691A FV-Лейден, G20210A-протромбин, С677Т-МТГФР, консультация гематолога (по показаниям), консультация врача-генетика (по показаниям), допплерография сосудов головного мозга и шеи (по показаниям).

    На момент первого обращения у всех больных была неоваскулярная глаукома. Рубеоз первой степени – у 58%, второй – у 25% и третей – у 17% больных, по классификации, предложенной Wand М. с соавт. (1978) [10]. А также у всех пациентов имелись помутнения хрусталика различной локализации.

    На момент подготовки больных к ФЭК с имплантацией ИОЛ у всех пациентов была дистрофия радужки II-IV степени по Сутягиной О.В. [6] с нарушением диафрагмальной функции 0-I степени. У 3 больных была остаточная фиброваскулярная мембрана с запустевшими сосудами на радужке с захватом зрачковой зоны, 3 пациента с посттромботической ретинопатией с макулярным отеком и 2 пациента с диабетической ретинопатией до операции получали лазерное и медикаментозное лечение, в том числе интравитреальные инъекции. Средняя острота зрения до операции составила 0,10±0,02. Средний показатель ВГД (по Маклакову) составил 19,1±0,4 мм рт.ст. При обследовании больных до операции было выявлено, что по данным УБМ закрытый и узкий угол передней камеры был у 61% больных. Средняя глубина передней камеры у подавляющего большинства пациентов (66%) была 2,45-3,14 мм. У 25% передняя камера была мелкая (1,4-2,4 мм). Кроме того, по данным ультразвуковой биомикроскопии, у 5 пациентов отмечался разрыв цинновых связок в 1 квадранте.

    Основными критериями к определению показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения явились:

    - целесообразность операции, обусловленная прогнозом в отношении зрительных функций после операции;

    - степень риска, обусловленная исходной тяжестью состояния глаза и соматостатусом;

    - техническая возможность проведения операции – наличие необходимого оснащения, квалифицированного офтальмохирурга и адекватного анестезиологического пособия.

    Наш первоначальный опыт хирургической реабилитации таких больных проводился в два этапа: на первом этапе – антиглаукомная операция по предложенной нами оригинальной методике – глубокая склерэктомия с имплантацией ксеноколлагенового дренажа (ГСЭ с ИКД) (патент № IAP 04336, выданный государственным патентным ведомством Республики Узбекистан в 2011 г.). Применение дренажа Ксенопласт, разработанного в клинике «Глазной центр «Восток-Прозрение» (Москва) [1], у больных неоваскулярной глаукомой одобрено на заседании Национального этического комитета МЗ РУз от 26 декабря 2008 г. На втором этапе проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Срок между этими вмешательствами составлял от 2 до 6 мес. Всем пациентам за 2-3 дня до антиглаукомной операции проводилось интравитреальное или внутрикамерное введение ингибитора ангиогенеза. Перед ФЭК с имплантацией ИОЛ ингибитор ангиогенеза применялся в случаях рецидива рубеоза радужки также за 2-3 дня.

    Все операции были выполнены c помощью факоэмульсификатора Infiniti (Alcon, США) при следующих параметрах: максимальное значение вакуума – 500 мм рт.ст., предельное значение ультразвука – 100%, частота – 40 кГц, предельное значение аспирационного потока – 40 мм³/мин. методом «факочоп» по Nagahara в нашей модификации с использованием ультразвука в режиме «Burst» (патент № IAP 04320 от 18.03.2011 г. «Способ хирургического лечения катаракты путём ультразвуковой факоэмульсификации»). В ходе хирургического вмешательства использовали вискоэластические препараты (Provisc, Viscoat). Всем пациентам проведена ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ «AcrySof IQ» («Alcon»), Ocuflex (Индия) из гидрофобного акрила. У 3 больных с остатками фиброваскулярной мембраны в зрачковой зоне радужки потребовалось ее иссечение, у 5 с резким нарушением диафрагмальной функции зрачка было использовано кольцо Малюгина, у 3 при слабости связочного аппарата применялись ирис-ретракторы с подвешиванием капсульной сумки и имплантацией внутрикапсульного кольца.

    Результаты и обсуждение

    В ходе проведения ФЭ катаракты в 2 случаях наблюдалось повреждение зрачкового края радужки, которое возникало у пациентов с узким, ригидным зрачком и было следствием мероприятий по его расширению с помощью ирис-ретракторов. Это сопровождалось небольшим кровотечением из сосудов малого круга кровообращения радужки. Кровотечение из сосудов зрачкового края купировали кратковременным подъемом ВГД и при необходимости внутривенным введением гемостатических препаратов. Наблюдали также небольшие надрывы сфинктера, которые не влияли на косметический и функциональный результат операции. Острота зрения в раннем и отдаленном периодах наблюдения распределилась следующим образом (табл. 1).

    В раннем послеоперационном периоде в 67% случаев отмечена послеоперационная воспалительная реакция I степени (по классификации Федорова С.Н., Егоровой Э.В.) [7], заключавшаяся в слабо выраженной смешанной инъекции глазного яблока и незначительном утолщении оптического среза роговицы в зоне тоннельного разреза. В 20% случаев, преимущественно у больных с расширением ригидного зрачка с помощью ирис-ретракторов, наблюдали II степень послеоперационного иридоциклита в виде феномена Тиндаля во влаге передней камеры и отека радужной оболочки. Воспалительная реакция в таких случаях была купирована в течение 3-7 дней активной противовоспалительной терапией.

    Диффузный отек роговицы со складками десцеметовой оболочки отмечали после удаления катаракт IV степени плотности по классификации Buratto L. [9] в 3(%) случаях. Восстановление прозрачности и толщины роговицы происходило на 3-5 сутки.

    У 2 больных с имевшимся до операции макулярным отеком в сроки 3-6 мес. было отмечено увеличение отека по данным ОСТ, которое потребовало проведения медикаментозной терапии. У 4 пациентов через 6 мес. был отмечен рецидив рубеоза радужки из-за прогрессирования диабетической ретинопатии, у 2 из них отмечалась тенденция к повышению ВГД, которая была купирована назначением местных гипотензивных препаратов. В 2 случаях был рецидив тромбоза ЦВС в сроки 3-6 мес. после ФЭК с имплантацией ИОЛ.

    Выводы.

    1. Контингент пациентов с катарактой в сочетании с неоваскулярной глаукомой требует тщательной подготовки и чёткого определения этапности хирургического лечения, а также детальной разработки плана каждого этапа индивидуально.

    2. Предварительное интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов позволяет с успехом проводить хирургическое лечение катаракты в сочетании с неоваскулярной глаукомой у считавшихся ранее неоперабельной категорией пациентов.


Страница источника: 88
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru