Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Наш подход к хирургическому лечению осложненной катаракты в сочетании с неоваскулярной глаукомой


1Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза

    Актуальность

     В последние десятилетия прослеживается тенденция к количественному росту и «омоложению» группы больных с сосудистой патологией, приводящей к возникновению неоваскулярной глаукомы (НВГ). НВГ является одним из наиболее тяжелых проявлений общесоматической эндокринной и сосудистой патологии и возникает у 33-64% больных с пролиферативной диабетической ретинопатией, в 10-40% случаев является исходом окклюзионных поражений сосудов сетчатки на фоне общего атеросклероза и гипертонической болезни [4, 5]. Одним из ведущих звеньев в патогенезе неоваскулярной глаукомы является хроническая гипоксия сетчатки, приводящая к развитию неоваскуляризации радужки. Неоваскулярная глаукома характеризуется неблагоприятным прогнозом и упорным течением вследствие фиброзного перерождения вновь созданных путей оттока жидкости из глаза [2, 3]. Для контроля состояния сетчатки и проведения патогенетического лечения у пациентов с неоваскулярной глаукомой важно наличие прозрачности сред глаза, что делает необходимой раннюю хирургию катаракты у этих больных. Осложненная катаракта при неоваскулярной глаукоме имеет свои особенности: локализация помутнений в задних субкапсулярных слоях, резкое увеличение ядра, ригидность передней капсулы хрусталика, помутнение задней капсулы хрусталика и т.д., а также сопутствующие изменения окружающих тканей: рубеоз радужки, фиброваскулярная мемрана структур переднего сегмента глаза, наличие шварт в стекловидном теле, диабетическая ретинопатия, повышенная ломкость сосудов глаза, склонность к кровотечениям и т.д. С учётом исходного состояния указанной патологии офтальмохирургу необходимо «деликатно, щадяще» выполнить факоэмульсификацию с использованием минимального времени ультразвука для снижения отрицательного его воздействия (время поглощенного ультразвука) на структуры глаза. Вышеперечисленные особенности способствуют развитию интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации.

    Появление эффективных антиангиогенных средств, таких как моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), сделало возможным непосредственное влияние на рост патологических сосудов в переднем отрезке глаза. После внутриглазного введения этих препаратов происходит очень быстрое исчезновение видимых новообразованных сосудов радужки и угла передней камеры глаза. Это позволяет избежать тяжелых осложнений хирургии катаракты и глаукомы у больных с НВГ.

    На современном этапе методы хирургического лечения при сочетании катаракты с глаукомой разделены на 2 вида. Часть офтальмологов считает обоснованным первоначальное хирургическое лечение глаукомы, а вторым этапом удаление катаракты. Другая часть офтальмологов считает правильным проведение комбинированной хирургии [8]. В АО «РСЦМГ» принято двухэтапное хирургическое лечение при сочетании катаракты с глаукомой. Методика и подходы к хирургическому лечению больных при сочетании катаракты с неоваскулярной глаукомой в доступной нам литературе освещены недостаточно.

    Цель – изучить течение и исходы факоэмульсификации осложненной катаракты при сочетании с неоваскулярной глаукомой.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты хирургического лечения 12 больных (12 глаз), страдающих неоваскулярной глаукомой, находившихся на лечении в Республиканском специализированном центре микрохирургии глаза с 2011 по 2015 гг. Средний срок наблюдения за больными составил 24 мес. Из обследованных больных мужчин было 5 (42%), женщин – 7 (58%). Средний возраст больных составил 60,7±1,9 года. Причиной НВГ в 8 (67%) случаях являлась диабетическая ретинопатия, в 4 (33%) случаях – посттромботическая ретинопатия. Стаж заболевания по диабету – от 3 до 12 лет. Диабет I типа – 3 (38%), диабет II типа – 5 (62%). У больных с посттромботической ретинопатией срок появления НВГ составил 3-6 мес. после тромбоза сосудов сетчатки. Причиной тромбоза была гипертоническая болезнь в анамнезе.

    Офтальмологическая диагностика включала проведение визометрии, периметрии, тонометрии, тонографии, биомикроскопии, гониоскопии, офтальмоскопии, А- , В- сканирования, ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии (при наличии прозрачных сред глаза).

    Всем пациентам была проведена предоперационная подготовка с применением ангиопротекторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, ретинопротекторов, а также этиотропное лечение с учётом основного заболевания совместно с терапевтом, кардиологом или эндокринологом. В случае декомпенсации сахарного диабета эндокринологом проводилась коррекция нарушений обмена веществ в условиях специализированного стационара.

    Для обеспечения профилактики операционных и послеоперационных осложнений у пациентов выяснялось наличие сосудистых, иммунологических, воспалительных и других изменений организма, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, варикозное расширение вен, тромбофлебит, заболевания крови, васкулиты, увеиты, перенесенные операции, острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда и др.

    Всем пациентам проводили общеклиническое обследование,

    включающее в себя лабораторную диагностику, консультацию терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, по показаниям проводились консультации эндокринолога, кардиолога, невропатолога. Дополнительные обследование: молекулярно-генетическое типирование факторов системы гемостаза – анализ полиморфных аллелей G1691A FV-Лейден, G20210A-протромбин, С677Т-МТГФР, консультация гематолога (по показаниям), консультация врача-генетика (по показаниям), допплерография сосудов головного мозга и шеи (по показаниям).

    На момент первого обращения у всех больных была неоваскулярная глаукома. Рубеоз первой степени – у 58%, второй – у 25% и третей – у 17% больных, по классификации, предложенной Wand М. с соавт. (1978) [10]. А также у всех пациентов имелись помутнения хрусталика различной локализации.

    На момент подготовки больных к ФЭК с имплантацией ИОЛ у всех пациентов была дистрофия радужки II-IV степени по Сутягиной О.В. [6] с нарушением диафрагмальной функции 0-I степени. У 3 больных была остаточная фиброваскулярная мембрана с запустевшими сосудами на радужке с захватом зрачковой зоны, 3 пациента с посттромботической ретинопатией с макулярным отеком и 2 пациента с диабетической ретинопатией до операции получали лазерное и медикаментозное лечение, в том числе интравитреальные инъекции. Средняя острота зрения до операции составила 0,10±0,02. Средний показатель ВГД (по Маклакову) составил 19,1±0,4 мм рт.ст. При обследовании больных до операции было выявлено, что по данным УБМ закрытый и узкий угол передней камеры был у 61% больных. Средняя глубина передней камеры у подавляющего большинства пациентов (66%) была 2,45-3,14 мм. У 25% передняя камера была мелкая (1,4-2,4 мм). Кроме того, по данным ультразвуковой биомикроскопии, у 5 пациентов отмечался разрыв цинновых связок в 1 квадранте.

    Основными критериями к определению показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения явились:

    - целесообразность операции, обусловленная прогнозом в отношении зрительных функций после операции;

    - степень риска, обусловленная исходной тяжестью состояния глаза и соматостатусом;

    - техническая возможность проведения операции – наличие необходимого оснащения, квалифицированного офтальмохирурга и адекватного анестезиологического пособия.

    Наш первоначальный опыт хирургической реабилитации таких больных проводился в два этапа: на первом этапе – антиглаукомная операция по предложенной нами оригинальной методике – глубокая склерэктомия с имплантацией ксеноколлагенового дренажа (ГСЭ с ИКД) (патент № IAP 04336, выданный государственным патентным ведомством Республики Узбекистан в 2011 г.). Применение дренажа Ксенопласт, разработанного в клинике «Глазной центр «Восток-Прозрение» (Москва) [1], у больных неоваскулярной глаукомой одобрено на заседании Национального этического комитета МЗ РУз от 26 декабря 2008 г. На втором этапе проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Срок между этими вмешательствами составлял от 2 до 6 мес. Всем пациентам за 2-3 дня до антиглаукомной операции проводилось интравитреальное или внутрикамерное введение ингибитора ангиогенеза. Перед ФЭК с имплантацией ИОЛ ингибитор ангиогенеза применялся в случаях рецидива рубеоза радужки также за 2-3 дня.

    Все операции были выполнены c помощью факоэмульсификатора Infiniti (Alcon, США) при следующих параметрах: максимальное значение вакуума – 500 мм рт.ст., предельное значение ультразвука – 100%, частота – 40 кГц, предельное значение аспирационного потока – 40 мм³/мин. методом «факочоп» по Nagahara в нашей модификации с использованием ультразвука в режиме «Burst» (патент № IAP 04320 от 18.03.2011 г. «Способ хирургического лечения катаракты путём ультразвуковой факоэмульсификации»). В ходе хирургического вмешательства использовали вискоэластические препараты (Provisc, Viscoat). Всем пациентам проведена ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ «AcrySof IQ» («Alcon»), Ocuflex (Индия) из гидрофобного акрила. У 3 больных с остатками фиброваскулярной мембраны в зрачковой зоне радужки потребовалось ее иссечение, у 5 с резким нарушением диафрагмальной функции зрачка было использовано кольцо Малюгина, у 3 при слабости связочного аппарата применялись ирис-ретракторы с подвешиванием капсульной сумки и имплантацией внутрикапсульного кольца.

    Результаты и обсуждение

    В ходе проведения ФЭ катаракты в 2 случаях наблюдалось повреждение зрачкового края радужки, которое возникало у пациентов с узким, ригидным зрачком и было следствием мероприятий по его расширению с помощью ирис-ретракторов. Это сопровождалось небольшим кровотечением из сосудов малого круга кровообращения радужки. Кровотечение из сосудов зрачкового края купировали кратковременным подъемом ВГД и при необходимости внутривенным введением гемостатических препаратов. Наблюдали также небольшие надрывы сфинктера, которые не влияли на косметический и функциональный результат операции. Острота зрения в раннем и отдаленном периодах наблюдения распределилась следующим образом (табл. 1).

    В раннем послеоперационном периоде в 67% случаев отмечена послеоперационная воспалительная реакция I степени (по классификации Федорова С.Н., Егоровой Э.В.) [7], заключавшаяся в слабо выраженной смешанной инъекции глазного яблока и незначительном утолщении оптического среза роговицы в зоне тоннельного разреза. В 20% случаев, преимущественно у больных с расширением ригидного зрачка с помощью ирис-ретракторов, наблюдали II степень послеоперационного иридоциклита в виде феномена Тиндаля во влаге передней камеры и отека радужной оболочки. Воспалительная реакция в таких случаях была купирована в течение 3-7 дней активной противовоспалительной терапией.

    Диффузный отек роговицы со складками десцеметовой оболочки отмечали после удаления катаракт IV степени плотности по классификации Buratto L. [9] в 3(%) случаях. Восстановление прозрачности и толщины роговицы происходило на 3-5 сутки.

    У 2 больных с имевшимся до операции макулярным отеком в сроки 3-6 мес. было отмечено увеличение отека по данным ОСТ, которое потребовало проведения медикаментозной терапии. У 4 пациентов через 6 мес. был отмечен рецидив рубеоза радужки из-за прогрессирования диабетической ретинопатии, у 2 из них отмечалась тенденция к повышению ВГД, которая была купирована назначением местных гипотензивных препаратов. В 2 случаях был рецидив тромбоза ЦВС в сроки 3-6 мес. после ФЭК с имплантацией ИОЛ.

    Выводы.

    1. Контингент пациентов с катарактой в сочетании с неоваскулярной глаукомой требует тщательной подготовки и чёткого определения этапности хирургического лечения, а также детальной разработки плана каждого этапа индивидуально.

    2. Предварительное интравитреальное введение анти-VEGF-препаратов позволяет с успехом проводить хирургическое лечение катаракты в сочетании с неоваскулярной глаукомой у считавшихся ранее неоперабельной категорией пациентов.


Страница источника: 88

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru