Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Профилактика интраоперационного миоза во время факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением (экспериментально-клинические исследования)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Глазной центр «Восток-Прозрение»

    Актуальность

     Все больше хирургов используют возможности фемтосекундной лазерной хирургии катаракты, в которой роговичные разрезы, капсулотомия и фрагментации ядра выполняются посредством лазера [1, 2]. Любая новая медицинская технология наряду с заметными преимуществами может привнести своеобразные «подводные камни». Появление любой новой операции требует оценки потенциальных осложнений и изучения возможности их нейтрализации. Увеличение объемов фемтолазерной хирургии катаракты или факоэмульсификации с фемтосопровождением (ФЭФЛС) означает, что мы можем столкнуться с массовыми осложнениями, свойственными этой операции. При переходе на указанную технологию хирург должен обладать информацией о тактике подготовки пациентов к операции и об особенностях хирургической техники, чтобы управлять процессом должным образом.

    Недостаточная ширина зрачка – одна из проблем при ФЭФЛС, потому что, если зрачок слишком мал, это препятствует применению лазера в полном объеме [4, 22]. Возможно механическое расширение зрачка, но для этого необходимо вскрыть переднюю камеру глаза и ввести интракамерные мидриатики, ретракторы радужки [10, 14, 17, 20]. Поскольку во время фемтоэтапа интерфейс лазерной системы осуществляет давление на глаз и его некоторую деформацию, то на этапе причаливания возможна разгерметизация глаза с измельчением передней камеры глаза. В результате возникает риск нанесения паттернов фрагментации ядра на роговицу [16]. По данным некоторых авторов, которые ставят ретракторы, кольца или вводят мидриатики в глаз, а затем используют фемтолазер, это вполне безопасно только после наложения швов на роговичные разрезы. Правда, описания этих случаев единичны [4, 5, 7, 22, 25].

    Признанный механизм возникновения интраоперационного миоза выглядит следующим образом. Простагландины высвобождаются в передней камере в процессе фемтосекундного лазерного воздействия, вызывая сужение зрачка [5]. Простагландины – это короткоживущие гормоноподобные вещества. Они воздействуют на окружающие ткани и вызывают сокращение гладких мышц [8, 9, 18, 21]. Отдельные публикации показывают, что применение нестероидного противовоспалительного препарата (НПВС) за час до операции является полезным в предотвращении миоза, индуцированного фемтосекундным лазером [3, 11, 12, 19].

    Один из современных препаратов НПВС – непафенак –преобразуется в мощный ингибитор фермента циклооксигеназы амфенак гидролазами глазной ткани, что на 95% ингибирует продукцию простагландинов в радужке и цилиарном теле [6, 15]. Подобный уровень ингибирования сохраняется в течение 6-8 часов в радужке и цилиарном теле. Диклофенак же (0,1%) подавляет синтез простагландинов в радужке и цилиарном теле только лишь на 20 мин, а через 6 часов после местного применения был отмечен возврат к исходному уровню простагландинов уже на 75% [6, 26]. Существуют и другие работы, которые показывают неидентичность действия НПВС различного химического состава на интраоперационную ширину зрачка [13].

    Цель – отработка методики предотвращения лазер-индуцированного миоза с применением различных нестероидных противовоспалительных средств.

    Материал и методы

     Для оценки эффекта инстилляций НПВС в конъюнктивальную полость глаз кроликов были использованы 3-кратные инстилляции НПВС: индометацина 0,1% (Индоколлир, Валеант, США), непафенака 0,1% (Неванак, Новартис, США), кеторолака 0,4% (Акюлар, Аллерган, США), диклофенака 0,1% (Диклоф, Промед Экспортс, Индия), бромфенака 0,09% (Броксинак, Сентис Фарма, Индия). В опыте участвовали 11 беспородных кроликов (22 глаза). Инстилляции мидриатика тропикамида 1% (М-холиноблокатора, действие которого продолжается до 6 часов) проводили в сочетании с НПВС или без него. Распределение глаз по истиллированным препаратам и типам воздействия отражено в табл. 1.

    Контрольные глаза не получали инстилляций НПВС.

    М-холиноблокатор для осуществления мидриаза был выбран потому, что не вызывает в отличие от фенилэфрина (альфа-адреномиметика) отсроченного реактивного миоза. Через сутки после начала закапывания капель в переднюю камеру одного глаза вводили синтетический аналог простагландина F2α без консерванта (САП-F2α). Была подобрана приблизительная концентрация, соответствующая концентрации простагландинов в передней камере глаза после проведения фемтосекундного лазерного этапа с передней капсулотомией и фрагментацией хрусталика у человека по данным литературы [23, 24]. Парный глаз являлся контрольным. Фотосъемку глаз для измерения ширины зрачка проводили через 10-15 и 30 минут после введения синтетического аналога простагландина F2α. Двум кроликам аналог простагландина F2α закапывали в глаза без инъекции.

    Реакцию зрачка на фемтолазерный этап изучали у 30 пациентов (30 глаз). Все пациенты были инструктированы, проводили инстилляции НПВС (индометацина 0,1% (17 глаз) или непафенака 0,1% (18 глаз)) 2 раза в сутки накануне операции, утром в день операции и за 1 час до операции. Инстилляции 1% Тропикамида или его сочетания с 2,5% фенилэфрином проводили трехкратно за 1 час до операции.

    ФЭФЛС выполняли с использованием фемтолазера Лэнзэкс и факоэмульсификатора Инфинити, Алкон, США

    Оценивалось время между фемтоэтапом и началом факоэмульсификации (t) и зависимость степени возникающего миоза и его степени от клинических характеристик пациентов (возраст, плотность ядра), и особенностей операции во время ФЭФЛС (мощность фемтовоздействия, объем (высота) и количество фемторезов, расстояние зоны воздействия лазера до радужки).

    Результаты и обсуждение

    Эксперимент на животных показал, что в момент введения САП- F2α в переднюю камеру миоза не происходило ни у одного животного. Контрольные глаза реагировали на инъекцию выраженным миозом уже в момент введения аналога простагландина.

    В экспериментальных глазах, получавших инстилляции через 15 минут, также не наблюдалось заметного миоза (сужение составляло не более 1,6±0,2 мм). Зрачки в глазах получавших инстилляции индометацина изменялись минимально, не более чем на 0,6±0,1 мм (рис. 1).

    Более выраженный миоз проявлялся после 30-минутной выдержки и был сильнее на глазах после инстилляции непафенака (рис. 2). Кеторолак, диклофенак, бромфенак поддерживали мидриаз более надежно. Сужение зрачка за это время у кроликов, получавших непафенак, диклофенак и бромфенак, составляло 2,5±0,7 мм.

    Самый большой мидриаз через 30 минут после введения САП- F2α сохранялся в глазах, получавших индометацин, и составлял 1,0±0,5 мм.

    Инстилляции САП- F2α не вызывали миоза ни у одного кролика.

    В клинической группе временной интервал (t) между фемтосекундным лазерным этапом и факоэмульсификацией катаракты t=25,9±12,1 мин.

    Сильные корреляционные связи сужения зрачка выявлены с возрастом пациента (r=0,65, p=0,003), расстоянием от передней капсулотомии до края зрачка (r=0,51, p=0,009), параметрами паттернов лазерного воздействия при увеличении толщины ядра хрусталика (r=0,53, p=0,006). Сильная обратная связь высоты области лазерного воздействия на переднюю капсулу хрусталика (r=-0,59, р=0,008). Связи диаметра зрачка с мощностью фемтосекундного лазерного воздействия при передней капсулотомии (r=-0,11, р=0,661) и фемтофрагментации ядра (r=-0,12, р=0,670) не выявлено. При этом минимальное образование кавитационных пузырей газа и мостиков капсулотомии наблюдалось при мощности лазера не более 5 mJ. Параметры фемтофрагментации ядра не влияли на количество газа в передней камере.

    В клинике у всех 15-ти пациентов (17 глаз), которые применяли инстилляции индометацина после фемтоэтапа, не происходило сужения зрачка; у 15 пациентов (18 глаз), которые применяли инстилляции непафенака, в 5-ти случаях произошло сужение зрачка.

    Выводы

    1. Во время фемтосекундного лазерного сопровождения катаракты возможно сужение зрачка. Такой интраоперационный миоз статистически достоверно коррелирует с расстоянием от места лазерного воздействия при передней капсулотомии до края зрачка, возрастом пациента. Рекомендуется оптимальная энергия 5 mJ для проведения передней капсулотомии.

    2. Чтобы избежать сужения зрачка у пациентов с недостаточным мидриазом, промежуток между фемтоэтапом и факоэмульсификацией не должен превышать 15 минут.

    3. Назначение НПВС за сутки до операции 2 раза в день препятствует быстрому сужению зрачка, более выражен эффект у индометацина 0,1%.


Страница источника: 68

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru