Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Отдаленные результаты стратегии выявления и оперативного лечения пациентов с подвывихом хрусталика 1 степени, которым предстояла факоэмульсификация по поводу возрастной катаракты


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Дальневосточный государственный медицинский университет

    Актуальность. Известно, что безопасное выполнение факоэмульсификации (ФЭ) по поводу возрастной катаракты через малый разрез с имплантацией в капсульный мешок гибких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) гарантированно и надежно лишь при сохранности связочного аппарата хрусталика. Иначе при его возрастной или иной слабости создается риск дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» с развитием тяжелых окулярных осложнений, вплоть до отслойки сетчатки [1, 16, 18, 19].

    В последнее время офтальмохирурги стали углубленно исследовать прочность зонулярной поддержки. Как выяснилось, в структуре пациентов с возрастной катарактой ее слабость имеет место в 12,6% [2]. Но наибольшую опасность (ввиду их неожиданного интраоперационного обнаружения) таят в себе самые незначительные ее проявления, трудно диагностируемые при стандартном предоперационном обследовании – подвывих хрусталика первой степени (ПХПС) [4, 13].

    В случаях наличия подвывиха хрусталика при стандартной внутрикапсульной имплантации заднекамерной модели ИОЛ неизбежно возникнет дислокация комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в различные сроки послеоперационного периода, чаще книзу в витреальную полость [15, 17].

    Учитывая высокую частоту исходного ПХПС в общей популяции больных возрастной катарактой, следует отметить, что существующий риск послеоперационной дислокации КИКМ существенно снижает прогнозируемость благоприятных результатов факоэмульсификации – сугубо плановой операции.

    Мы в течение 4,5 лет проводили углубленное исследование данной проблемы. Нами разработана стратегия выявления и хирургической тактики лечения возрастной катаракты, сочетающейся с исходным ПХПС. Ранее нами была доказана ее эффективность. Но сроки наблюдения на тот период были небольшими – не свыше 1-2 лет [3, 5, 7-9, 12].

    Цель – изучение отдаленной клинической эффективности собственной стратегии предоперационного выявления ПХПС и хирургического лечения возрастной катаракты у данных пациентов.

    Материал и методы

    Проведено исследование состояния цинновой связки в 108 глазах с возрастной катарактой перед и при выполнении ФЭ (108 пациентов, метод сплошной выборки). Критерии отбора: отсутствие системной патологии, травм глазного яблока, глаукомы. Средний возраст пациентов составил 74,2 года. Были представлены все стадии катаракты. Уровень ВГД составил 18-23 мм рт.ст. При предоперационном обследовании обращалось особое внимание на наличие малейших биомикроскопических признаков фако- и иридодонеза.

    Но даже при их визуальном отсутствии в группу риска включались пациенты с наличием неравномерности глубины передней камеры, её контралатеральной асимметрии, псевдоэксфолиативного глазного синдрома, оперированной глаукомы; возраста свыше 80 лет. Пациентам группы риска дополнительно оценивалось изменение анатомического положения хрусталика в положениях сидя и лёжа [6], выполнялось ультразвуковое биомикроскопическое сканирование области цинновой связки (ЦС) (аппарат Aviso «Quantel medical», Франция, датчик 50 мГц).

    Критерии наличия повреждения ЦС: разница глубины передней камеры в обоих положениях, появление полулунной полоски розового рефлекса на максимальном мидриазе в положении лёжа; по УБМ-сканированию: асимметрия длины дистанции «хрусталик – цилиарные отростки» в противоположных зонах (не менее 1,0 мм). Выяснялось также наличие угла наклона хрусталика относительно фронтальной плоскости и степень акустической сглаженности цилиарных отростков [14].

    Кроме того, у всех без исключения пациентов выяснялось наличие ПХПС и на интраоперационном этапе (визуальный контроль за смещением капсульного мешка на всех этапах ФЭ).

    На предоперационном этапе с помощью стандартной биомикроскопии удалось выявить наличие ПХПС в 5 глазах (4,6%); с помощью дополнительных методов – еще в 4 глазах (3,7%). Интраоперационно наличие ПХПС было обнаружено еще в 5 глазах: на этапах проведения переднего капсулорексиса и удаления хрусталиковых масс (4,6%). Таким образом, общее число наличия ПХПС составило 14 глаз (12,9%).

    Во всех 14 глазах с ПХПС выполнялась собственная модификация ФЭ: роговичный самогерметизирующийся тоннель 2,2 мм (факоэмульсификатор Stellaris , Bausch&Lomb, США); щадящая техника удаления ядра хрусталика (уменьшение амплитуд манипуляций чопером при разломе ядра, снижение скорости потока при эмульсификации фрагментов, деликатное удаление хрусталиковых масс), при выявлении дефекта ЦС – атравматичное удаление капсульного мешка (путём тракции пинцетом или симкой за край капсулорексиса с дефектного квадранта к центру с последующим введением вискоэластика на основе гиалуроната натрия в пространство между капсульным мешком и пограничной мембраной передних слоёв стекловидного тела) для профилактики повреждения этой пограничной мембраны и выпадения порции стекловидного тела в переднюю камеру, и, наконец, окончательное удаление всего капсульного мешка без выпадения стекловидного тела; имплантация в переднюю камеру ИОЛ иридовитреальной модели РСП-3 через разрез 2,2 мм картриджной доставкой (Naviject injector Naviglide 2,2-1P) [11]; ее перемещение в область зрачка при помощи 2-х шпателей с подшиванием к радужной оболочке нейлоном 10-00 [10].

    В 94 глазах с отсутствием признаков клинически значимой слабости ЦС была выполнена стандартная методика ФЭ с внутрикапсульной имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ (Rayner C-flex (БиСиКей-Эм, Великобритания); Acrysof Natural (Alcon, США); Aqua-Sense (Rumex International, США); МИОЛ-2 (Репер-НН, Россия). Все оперативные вмешательства прошли запланировано, без осложнений. Ко дню выписки (2-4 сутки) все 14 глаз с ИОЛ РСП-3 и 94 глаза с заднекамерными ИОЛ соответствовали ареактивному течению послеоперационного периода, ИОЛ были центрированы. Острота зрения повысилась, варьируя от 0,3 до 1,0 в среднем, составив 0,62±0,12; уровень ВГД оставался на нормальных значениях: 19±1,2 мм рт.ст. Все пациенты были удовлетворены качеством зрения.

    На протяжении 4,5 лет всем пациентам выполнялась биомикроскопия, оценивалось правильность анатомического положения ИОЛ как по фронтальной, так и по сагиттальной плоскостям с помощью Шеймпфлюг-камеры «Pentacam» и УБМ.

    Во всех 14 глазах с имплантированной моделью ИОЛ РСП-3 сохранялось центральное положение ИОЛ, ни в одном случае ее отклонения не превышали допустимые значения (не более 0,1 мм по фронтальной плоскости и не более 2 градусов по сагиттальной плоскости). Острота зрения во всех 14 глазах была высокой, варьируя от 0,4 до 1,0, в среднем 0,68±0,2. Передняя камера во всех глазах была равномерной, зрачок центрирован. Уровень ВГД составил от 18 до 21 мм мм рт.ст., в среднем 19,2±0,5 мм рт.ст.

    В подавляющем большинстве глаз после стандартной ФЭ (93 глаза) ИОЛ так же была центрирована, без признаков малейшей дислокации. Лишь в одном глазу произошло смещение II степени КИКМ книзу (через 2,5 года после ФЭ). Это потребовало его замены на ИОЛ модели РСП-3 (выполненной через склеральный тоннель 5,0 мм в сочетании с передней витрэктомией).

    Таким образом, разработанная стратегия углубленного выявления подвывиха хрусталика и методика хирургии катаракты при его наличии позволили в 99% всех глаз создать прочную опору для ИОЛ, тем самым обеспечивая стабильность высоких зрительных функций и анатомо-функционального состояния зрительно-нервного аппарата глаза в период до 4,5 лет.

    Выводы

    1. По нашим данным исходная частота ПХПС в исследуемой совокупности пациентов с возрастной катарактой составила 12,9% (8,3% – предоперационно, 4,6% – интраоперационно). При стандартном выполнении ФЭ все они имели бы риск дислокации КИКМ в послеоперационном периоде.

    2. Благодаря разработанным нами диагностическим приёмам выявления ПХПС удалось дополнительно обнаружить его в предоперационном периоде – в 3,7% случаев, интраоперационно – в 4,6%.

    3. Во всех 14 глазах с исходным наличием ПХПС была выполнена предложенная нами технология микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты. Это позволило достичь стабильного, центрального положения ИОЛ РСП-3, высоких зрительных функций при сроках наблюдения до 4,5 лет.

    4. Представленная стратегия доказала свою высокую клиническую эффективность и может применяться в клинической практике для углубленной диагностики подвывиха хрусталика при возрастной катаракте и последующей хирургической реабилитации данных пациентов.


Страница источника: 20

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru