Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Обзор достижений современной хирургии катаракты и интраокулярной коррекции


1----------

     Открыл секцию программных докладов профессор Малюгин Б.Э., сообщение которого включало обзор основных тенденции хирургии катаракты и интраокулярной коррекции в России и в мире. Было подчеркнута высокая доля заболевания катарактой среди мирового населения, которая на сегодняшний день достигает величины 19,3 млн. человек, а по официальным статистическим данным в России на 100000 населения катарактой страдает 1200 человек. Общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% - для сельского.

    По данным мониторинга отмечается рост хирургической активности в РФ в среднем на 6%. Так за 2014 год проведено более 542000 экстракций катаракты, причем доля факоэмульсификации продолжает неуклонно расти по сравнению с ЭЭК, и в настоящий момент составляет примерно 3000 операций на 1 млн. человек. К основным предпосылками для роста хирурургии катаракты в РФ были отнесены: технологические инновации (совершенствование технологии факоэмульсификации, снизившей риск интра- и послеоперационных осложнений, увеличение числа оперативных пособий в осложненных случаях), Государственная программа модернизации, развитие частного сектора медицины, обучающие инициативы (программы постдипломного обучения новым технологиям в ведущих профильных учреждениях, программы тренингов на современном оборудовании, организованные производителями), экономический рост (увеличение расходов на здравоохранение в целом, рост доходов населения, обеспечивший рост расходов на медицинскую помощь), а также демографические предпосылки (увеличение числа людей старше 65 лет, обеспечивший рост заболеваемостью катарактой). Отмечен неуклонный рост потребности в хирургии катаракты в России до 1040000 до 2019 года, что связано с увеличением среднего возраста населения.

    Среди основных особенностей финансирования катарактальной хирургии в РФ были выделены следующие: ~98% ХК – финансируются за счет ОМС; ~2% ХК – финансируются за счет ВМП (комплексная хирургия при сопутствующей патологии); отсутствие планов по стандартизации тарифа на ХК; осуществление финансирования с учетом койко-дня; единый тариф для ФАКО и ЭЭК/ИЭК; получение частными клиниками возможности работать в системе ОМС (с 2015 г.); наличие возможностей доп. финансирования (доплаты за счет пациента) вариабельно (в 70% регионов - не разрешены; в 23% - допустимы; в 7% - обязательны доплаты за ИОЛ). Кроме того, анализ кадрового обеспечения хирургии катаракты в РФ (на 2013 год) показал, что количество офтальмологов на 1 млн. населения один из самых больших в мире и составляет 102 человека (по сравнению в Великобритании – 52). Однако доля офтальмохирургов из этого числа минимальна и составляет 10% (в Великобритании - 90%) и, как следствие, показатель нагрузки на офтальмохирурга в год в РФ остается одним из самых больших в мире (354 чел.). Среди возможных причин такой ситуации являются особенности кадрового обеспечения хирургии катаракты в РФ, а именно: офтальмологи поликлинического звена, обеспечивающие диагностику, диспансерное наблюдение и последующее направление пациентов на операцию, не заинтересованы в хирургии, офтальмохирурги стационарных клиник, как правило, консультируют исключительно направленных к ним пациентов, количество офтальмохирургов в государственных клиниках существенно не меняется (лимит ставок и ограничения региональных бюджетов здравоохранения).

    В заключении был проведен обзор Федеральных клинических рекомендаций по оказанию хирургической помощи пациентам с возрастной катарактой, в их основе создания которых лежал Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., статья 76 - профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками, п.2. о медицинских профессиональных некоммерческих организациях, разрабатывающих и утверждающих клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. К основным задачам, поставленным перед экспертным Советом по лечению возрастной катаракты, были отнесены: разработка федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению возрастной катаракты, достижение консенсуса по спорным и нерешенным вопросам, а также определение перспектив дальнейшего развития данной области офтальмохирургии.

    Следующее сообщение, посвященное фемтолазерному сопровождению факоэмульсификации, было сделано Соболевым Н.П. К основным тенденциям катарактальной хирургии на современном этапе были отнесены: снижение зависимости от субъективного фактора, ранняя обращаемость пациентов с катарактой, развитие рефракционной хирургии хрусталика, стандартизация этапов хирургии, увеличение потребности точности расчета, автоматизация наиболее сложных этапов технологии, уменьшение уровня инвазивности хирургического вмешательства, высокие требования к качеству зрения. Анализ использования фемтосекундных лазеров в системе МНТК показал, что за период 2013-2015 гг. выполнено более 2000 операций на системах LenSx Alcon® ,Victus B&L и LDV Z8 Ziemer. Постоянное технологическое совершенствование позволяет использовать данные установки не только для выполнения передней капсулотомии, фрагментации хрусталика и выполнения роговичных и дугообразных разрезов при катарактальной хирургии, но и формирования флэпа для рефракционных операций, а также формирования разрезов при послойной и сквозной кератопластике.

    Объективная оценка результатов проведенных исследований позволила выделить некоторые недостатки этапа осуществления разрезов, проведенного фемтолазером, среди которых автором были выделены следующие: при высокой энергии лазера разрезы плохо раскрываются и смыкаются, при низкой энергии плохо раскрываются, при большом расстоянии между точками остаются перемычки, при маленьком расстоянии - резко возрастает время процедуры, есть трудности расположения разрезов на лимбе в силу недостаточной визуализации, геометрия диаметра траектории расположения разрезов часто не совпадает с анатомической формой лимба, в случае наличия Arcus Senilis есть риск не полного прорезания разрезов, в случае геморража из сосудов лимба разрез может быть незавершенным, есть тенденция смещения начала разрезов к центру, из за вакуума интерфейса заполняются временно запустевшие сосуды лимба и затрудняется локализация разрезов. Однако, четкое соблюдение технических рекомендаций позволяет не только избежать возникновения перечисленных осложнений, но и, наоборот, расширить показания к использованию фемтолазерных технологий. Благодаря появлению нового интерфейса и доработки программного обеспечения, появляются новые показания к операции, часть из которых не были рекомендованы ранее, а именно: глаукома с компенсацией ВГД, врожденная, набухающая, бурая и травматическая катаракта (при целостности передней камеры), колобома радужки, слабость и дефекты связочного аппарата хрусталика, гиперметропия, глаза с передней камерой менее 2.5 мм., глаза после кератопластики, глаза с птеригиумом, глаза с факичной линзой, дети, замена ИОЛ при фимозе капсулы.

    В заключении было подчеркнуто, что благодаря использованию новейших разработок в области хирургии катаракты удается сделать операцию наименее травматичной, предсказуемой, быстрой, а также получить максимальный результат и удовлетворение ожиданий пациента, а каждый автоматизированный этап позволяет гарантировать точность рефракционного результата.

    Доклад Ю.В. Тахтаева был посвящен инновационным технологиям в интраокулярной коррекции. В сообщении были отражены все этапы эволюционирования ИОЛ, совершенствования дизайна, материала и технологий изготовления. Широко была освещена проблематика мультифокальных и аккомодирующих линз. По мнению автора, ни один из методов коррекции афакии сегодня не может обеспечить в полном объеме восстановления ближнего зрения при условии достижения максимальной некорригированной остроты зрения вдаль. Особую роль в решении данной проблемы играет инновационная модель линзы Light Adjustable Lens, которая в настоящий момент проходит этап испытаний и основными преимуществами которой являются: высокая рефракционная точность, устранение дефокуса, а также компенсация сферических аберраций и аберраций высокого порядка.

    Об особенностях факоэмульсификации в осложненных случаях доложил проф. Трубилин В.Н. В сообщении были описаны различные варианты методик фрагментации катарактально измененного хрусталика в зависимости от типа плотности ядра, отражены наиболее часто встречающиеся виды осложнений при этом и способы их профилактики. Была подчеркнута необходимость достижения адекватного мидриаза, который, по мнению автора, является залогом успешного проведения операции. В качестве технологических способов расширения зрачка автор упомянул о иридокапсулярных ретракторах и зрачковых кольцах, а в качестве дополнительной экваториальной поддержки и интраоперационной стабилизации мешка были описаны преимущества внутрикапсульного кольца.

    Актуальной проблеме хирургии катаракты у пациентов с глаукомой был посвящен доклад Астахова С.Ю. По мнению автора основными показаниями к экстракции катаракты у пациентов с глаукомой являются: нормальные показатели ВГД при минимальном использовании лекарственных препаратов, начальная стадия глаукомы, когда нет выраженных изменений поля зрения и ДЗН, большинство случаев закрытоугольной и смешанного типов глаукомы. К показаниям к комбинированной хирургии были отнесены: выраженные изменения поля зрения и ДЗН, более чем 2-х кратная инстилляция гипотензивных препаратов в день, непереносимость лекарств для снижения ВГД, молодой возраст больного, Псевдоэксфолиативный синдром, наличие единственного глаза, невозможность 2-х этапного лечения по общему состоянию пациента. В качестве основных методик антиглаукомного этапа были описаны методики факотрабекулэктомии, непроникающей склерэктомии, синусотомии с интрасклеральным микродренированием, имплантация Ex-Press дренажа, а также оригинальная методика селективной контролируемой коагуляции пигментного эпителия ресничного тела. Возможность выбора альтернативного варианта антиглакомной хирургии является залогом успешной компенсации ВГД и получения высоких клини-функциональных результатов.

    Тема хирургии катаракты и интраокулярной коррекции в педиатрической практике была освещена в сообщении проф. Бикбова М.М. По данным автора, в Российской Федерации катаракта в структуре заболеваний глаза у детей составляет 0,2% . В докладе были отражены все исторические аспекты развития катарактальной хирургии у детей, в основе которой лежал принцип нарушения зрительных функций, напрямую связанный со сроком проведения операции. Несомненно, что развитию катарактальной хирургии в педиатрии, снижению послеоперационных осложнений способствуют новые технологии, использование современного оборудования и расходных материалов. Среди особенностей хирургии катаракты у грудных детей автором были выделены: малый размер хрусталика, мелкая передняя камера, узкий ригидный зрачок, мягкое хрусталиковое вещество. Были описаны основные методы послеоперационной коррекций афакии у детей. Так использование очковой коррекции включает ряд недостатков, к которым можно отнести анизейконию, нарушение пространственного восприятия, тяжелый вес очков, косметический недостаток, невозможность применения при односторонней афакии и проблематичное применение у детей до 1 года. Использование контактных линз также несет ряд проблем. Так, в ходе более чем 20-летних наблюдений было выявлено, что ежедневно пользовались контактными линзами лишь 65% афакичных детей после операции, из них более половины переставали пользоваться ими через 2-6 месяцев, а через 1-3 года процент отказавшихся от линз возрастал до 82,5%. Полученные результаты дали авторам целостную картину о том, что контактная коррекция не может решить проблему низкого зрения у детей с афакией. Кроме того, исследование отдаленных результатов хирургического лечения 60 глаз грудных детей, оперированных до 1 года, и 41 глаза - до 6 месяцев (с одно и двусторонней катарактой) показало, что первичная имплантация ИОЛ обеспечивает достоверно более высокую остроту зрения, чем коррекция афакии контактными линзами. К особенностям расчета были отнесены следующие аспекты: при двусторонней катаракте применяется схема расчета послеоперационной гипокоррекции Trivedi R.H., Wilson M.E., 2009, а при односторонних катарактах вводится поправка на 2-3 диоптрии. В возрасте 1 месяца обычно расчет идет на рефракцию +10,0 - +12,0 Д. Наибольшая ошибка была выявлена при расчетах по формулам SRK II и Hoffer Q, причем эта ошибка возрастала с уменьшением длины ПЗО менее 18,0мм. Наиболее точными формулами, по данным авторов, при расчете силы ИОЛ у детей с размерами ПЗО менее 18,0 мм являются SRK/T и Holladay 1. Проанализированы результаты 165 операций вторичной имплантации ИОЛ у детей 3-16 лет. По полученным данным острота зрения увеличилась или осталась на прежнем уровне в 97% случаев. Частота ранних осложнений составила 55,4%, поздних - 64,8%.

    Среди ранних послеоперационных осложнений авторами были выделены фиброзно-экссудативная реакция (11,6%) и гифема (2,9%), а среди поздних – вторичная катаракта (37,3%) и формирование задних синехий (13,1%).

    С появлением торических ИОЛ появилась возможность корригировать роговичный астигматизм одновременно с удалением катаракты у детей. По данным авторов, применение торических ИОЛ обеспечивает достоверное повышение точности положения оптической оси и достижение высоких функциональных результатов у детей с роговичным астигматизмом и катарактой. Проведенные исследования не выявили достоверных различий при использовании торических ИОЛ различных производителей.

    Кроме того, на базе собсвенных исследований доказано, что проведение автоматизированного капсулорексиса с помощью фемтосекундного лазера в хирургии врожденных катаракт у детей позволяет исключить техническую погрешность этой процедуры, делая методику более безопасной.

    В заключительном докладе Иошин И.Э. отразил современные подходы к фармакологическому сопровождению хирургии катаракты.

    Значительный успех антибактериальной профилактики при факоэмульсификации обусловлен эволюцией фторхинолонов, которые во многом устранили инфекционный компонент послеоперационного воспаления. Рекомендации ESCRS в 2007 определили наивысшую эффективность комбинации фторхинолонов в каплях (с дополнением интракамерально цефалоспоринов). Принципами рациональной антимикробной терапии должны явиться: профилактическая антибиотикотерапия при оперативном вмешательстве должна быть короткой, насколько это возможно; рациональная антибиотикотерапия не предполагает более длительного, чем необходимо лечения; применение антибиотика в дозах ниже терапевтических недопустимо, при этом лечебное действие не обеспечивается, а побочные эффекты проявляются в полной мере; выбор антибиотика должен определяться его максимальной эффективностью и наиболее широким спектром действия. Для профилактики реактивного воспаления в раннем п/о периоде, особенно в случае осложненного местного и общего исходного статуса, показано применение стероидов в виде инстилляций.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru