Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

     Врожденная катаракта занимает 3-е место в структуре инвалидности детей по офтальмопатологии [53]. Высокая частота низких зрительных функций у детей с данной патологией обусловлена не только развитием амблиопии, вследствие несвоевременного хирургического лечения, но и высокой частотой воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде, что является одной из причин вторичной катаракты, вторичной глаукомы и помутнения передних отделов стекловидного тела, требующих повторных хирургических вмешательств [20, 21, 37, 44, 49, 107, 160, 191]. Несвоевременное лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений часто сопровождается необратимым снижением зрения [3, 20, 21, 37, 44, 107]. К причинам высокой частоты возникновения воспалительных реакций можно отнести незрелость гемато-офтальмического барьера, технику экстракции катаракты и особенности иммунной системы детского возраста [76, 114].

     Необходимость прогнозирования воспалительных осложнений в различные сроки послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами определила интерес к изучению общего и местного иммунного статуса данной категории пациентов [15, 30, 60, 77, 93]. Тем не менее, изучение иммунологических показателей в сыворотке крови, слезе и внутриглазной жидкости часто выявляло значительный разброс исследуемых величин у детей, что снижало их прогностическую ценность [30, 41]. В последние годы появились исследования, указывающие на информативность изучения основных и малых популяций лимфоцитов с целью прогнозировании течения заболевания, развития осложнений и эффекта терапии [58, 87, 88, 106, 117, 177, 233, 246, 250, 276]. Именно поэтому, особое внимание уделяется исследованию различных популяций лимфоцитов, в том числе, и в офтальмопатологии [5, 9-12, 36, 52, 183]. Исследование популяционного состава лимфоцитов позволяет не только прогнозировать течение заболевания, но и увеличить терапевтическую и экономическую эффективность лечения путем персонифицированного подхода к каждому пациенту [58, 87].

     В настоящее время определен ряд показателей, обладающих прогностической значимостью в характеристике течения послеоперационного периода у пациентов с катарактами. К клинико-анамнестическим факторам прогнозирования осложненного течения послеоперационного периода относят повторное хирургическое вмешательство, наличие травмы, глаукомы на оперируемом глазу [52]. Прогностические возможности лабораторных показателей оценены при определении уровней S-антигена сетчатки, роговичных, увеальных и хрусталиковых антител, различных комбинаций цитокинов [30, 38, 41, 50, 82]. Перечисленные подходы содержат ряд ограничений. В частности, не всегда применимы у пациентов детского возраста с врожденными катарактами и исключают возможность подбора патогенетически обоснованной, эффективной терапии в случае развития послеоперационных воспалительных осложнений.

     Целью данного исследования явилась разработка критериев прогноза возникновения послеоперационных воспалительных реакций у детей с врожденными катарактами. Для решения поставленных задач было обследовано 106 пациентов (114 глаз) с врожденными катарактами в возрасте от 2-х до 14-ти лет. Всем детям проведена операция: аспирация врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ Acrysof SA60AT (Alcon, США). У всех пациентов до операции изучен анамнез в соответствии с рекомендациями Мешковой Р.Я. [57] и Хватовой А.В. [90], произведен забор венозной крови для выполнения исследования иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови и определения активности сукцинатдегидрогеназы в популяциях лимфоцитов, как маркера интенсивности энергетических процессов в них.

     В зависимости от течения раннего послеоперационного периода все дети, вошедшие в исследование, были поделены на две группы – группа детей без признаков воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде (Группа 1) и дети с 1-й степенью воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде (Группа 2). Оценку воспалительной реакции проводили биомикроскопически по классификации Сергиенко Н.М. и Веселовской З.Ф. (1985) с учетом дополнений Азнабаева Р.А. с соавт. (2009), которая используется в хирургии катаракт у детей [3, 72].

     Критериями включения детей в Группу 2 с наличием воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде были выбраны следующие показатели: слабо выраженная гиперемия конъюнктивы, незначительный отек эпителия верхней трети роговицы и в зоне парацентезов, полностью исчезающий к 3-5-м суткам. В Группу 1 были отнесены пациенты, у которых данные признаки отсутствовали. У пациентов обеих групп не отмечали феномена Тиндаля, отложения преципитатов на поверхности ИОЛ, передних и задних синехий, изменения формы зрачка, выпадения фибрина в передней камере, помутнений в передних отделах стекловидного тела.

     Первый этап исследования включал оценку клинико-анамнестических показателей до операции с целью выявления значимых параметров в прогнозе развития ПВР. Последующий анализ полученных результатов выявил наиболее информативные прогностические показатели воспалительной реакции у детей с врожденными катарактами в раннем послеоперационном периоде, а именно: у детей 2-5-ти лет - сумма баллов инфекционного синдрома 4 и более; у детей 6-14-ти лет – сумма баллов аллергического синдрома 1 и более, наличие токсикоза I-ой половины беременности, сумма баллов инфекционного синдрома 3 и более. Выявление данных признаков обосновывает необходимость тщательного иммунологического обследования.

     На втором этапе работы была произведена оценка абсолютного и относительного количества следующих популяций лимфоцитов периферической крови: Т-лимфоцитов (CD3+CD45+), Т-хелперов (CD3+CD4+CD45+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+CD45+), В-лимфоцитов (CD3-CD19+CD45+), NK-клеток (CD3-CD16+CD56+), активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), регуляторных Т-лимфоцитов (CD4+CD25+CD127low), активированных Т-хелперов (CD4+CD25+CD127high), Th2-лимфоцитов (CD3+CD4+CD294+), Th17-лимфоцитов (CD3+CD4+CD161+), B1-лимфоцитов (CD3-CD19+CD5+CD45+), B2-лимфоцитов (CD3-CD19+CD5-CD45+). Для оценки интенсивности энергетических процессов в этих популяциях определяли активность СДГ иммуноцитохимическим методом с использованием проточной цитофлуориметрии.

     Учитывая наличие второго перекреста в лейкоцитарной формуле у детей в возрасте 5-ти лет, определяющего изменение количественных характеристик лейкоцитов и лимфоцитов, оценку всех исследуемых показателей производили отдельно у детей 2-5-ти и 6-14-ти лет. Изучение количественного состава основных популяций лимфоцитов периферической крови у детей 2-5-ти лет Группы 2 выявило достоверное снижение относительного количества Т-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов и активированных Т-хелперов; абсолютного и относительного количества активированных Т-лимфоцитов; а также увеличение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), абсолютного количества NK-клеток, абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов. Выявленное снижение относительного количества Т-лимфоцитов соотносится с данными Балашовой Л.М. с соавт. [10], выявившей снижение относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, регуляторных Т-клеток, увеличение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), а также увеличение количества В1-лимфоцитов, тенденцию к увеличению NK-клеток и тенденцию к снижению цитотоксических Т-лимфоцитов у детей с ретинопатией недоношенных III-V стадии в возрасте 1,5-6-ти месяцев по сравнению с доношенными здоровыми детьми. Уменьшение количества цитотоксических Т-лимфоцитов и активированных Т-хелперов является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует о снижении специфического иммунитета, а увеличение количества NK-клеток характеризует усиление неспецифического иммунного ответа. Увеличение доли эффекторных клеток, обеспечивающих неспецифический иммунный ответ, может свидетельствовать о незрелости иммунной системы и развитии гиперергической реакции в ответ на любое воздействие. Увеличение количества В-лимфоцитов отмечалось, преимущественно за счет популяции В2-лимфоцитов, что совпадает с данными Зурочки А.В. с соавт. [36], описывающих увеличение данной популяции как неблагоприятный признак в прогнозе развития симпатической офтальмии. Увеличение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) в данной группе является закономерным и обусловлено уменьшением относительного количества цитотоксических Т-лимфоцитов. Для выявления наиболее информативных показателей в прогнозировании ПВР у детей 2-5-ти лет был проведен ROC-анализ данных иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови и иммуноцитохимического исследования до операции. Наиболее информативными показателями оказались: относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8), что соответствовало очень хорошему качеству прогностической модели (AUC=0,8-0,9, p<0,05). Уменьшение относительного количества цитотоксических Т-клеток менее 26,43% (ДЧ=83,3%, ДС=80,0%, p<0,05) и увеличение иммунорегуляторного индекса более 1,24 усл. ед. (ДЧ=91,7%, ДС=50,0%, p<0,05) позволяет прогнозировать развитие ПВР.

     При исследовании количественного состава основных популяций лимфоцитов периферической крови у детей 6-14-ти лет в Группе 2 выявлено достоверное уменьшение абсолютного и относительного количества NK-клеток; увеличение относительного и абсолютного количества Th17-лимфоцитов, увеличение относительного количества В2-лимфоцитов по сравнению с Группой 1. Уменьшение относительного и абсолютного количества NK-клеток свидетельствует о снижении роли неспецифического иммунного ответа у детей 6-14-ти лет. Увеличение относительного количества В2-лимфоцитов может свидетельствовать об инициировании Т-клеточного ответа. В2-лимфоциты обеспечивают адаптивный иммунный ответ, распознают специфические иммуноглобулиновые рецепторы и запускают синтез антител. Проведение ROC-анализа выявило наиболее информативный иммунологический показатель в прогнозировании ПВР у детей 6-14-ти лет – абсолютное количество Th17-лимфоцитов. Определение абсолютного количества Тh17-лимфоцитов соответствовало очень хорошему качеству прогностической модели (AUC=0,887 (0,801-0,972), p<0,05). Увеличение абсолютного количества Th17-лимфоцитов более 190 клеток/мкл (ДЧ=85,7%, ДС=85,3%, p<0,05) позволяет прогнозировать развитие ПВР у детей 6-14-ти лет. Th17-лимфоциты – эффекторные клетки, увеличение количества которых может свидетельствовать о наличии в организме очагов деструкции ткани, обусловленных, в том числе, воспалительным процессом, а также о вероятности развития гиперергического ответа при любом хирургическом вмешательстве.

     Прогностическая значимость количественных характеристик малых популяций Т-лимфоцитов в развитии ПВР у детей с врожденными катарактами впервые определена в представленной работе. Единичные работы о регуляторных Т-клетках при ретинопатии недоношенных и глаукоме у детей свидетельствуют о значимости низких концентраций этих клеток как маркера неблагоприятного течения исследованных процессов [9-11]. В то же время, Зурочка А.В. (2012) характеризует активацию регуляторных Т-клеток – как неблагоприятный признак развития симпатической офтальмии [36]. В данном исследовании достоверных отличий относительного и абсолютного количества Т-регуляторных клеток между пациентами Группы 1 и Группы 2 выявлено не было.

     Следующий этап работы представлен оценкой функциональной активности лимфоцитов, характеризующейся интенсивностью их энергетического обмена. Ранее показана роль митохондриальной дисфункции в патогенезе глаукомной оптиконейропатии, эндотелиальной дистрофии Фукса, двусторонней прогрессирующей врожденной катаракты, в прогнозировании прозрачного приживления трансплантата [27, 45, 61, 83, 130, 159, 182]. Выявление прямых и косвенных признаков оксидативного стресса в лимфоцитах периферической крови позволяет прогнозировать течение воспалительных заболеваний кишечника [58], аппендикулярного перитонита у детей [66], исход рекератопластики [45]. На основании вышеизложенного, в данной работе оценивалась активность основного маркерного фермента митохондрий – сукцинатдегидрогеназы у детей с врожденными катарактами до проведения операции с целью прогнозирования течения раннего послеоперационного периода. СДГ участвует в формировании электронно-транспортной цепи и цикле Кребса. Сукцинатдегидрогеназа в цикле Кребса катализирует окисление янтарной кислоты в фумаровую, в результате чего происходит восстановление окисленной формы флавинадениндинуклеотида (FAD) до FADH2. В дыхательной электронно-транспортной цепи СДГ является ферментным комплексом, участвующим в переносе водорода от сукцината на убихинон [58]. Вследствие этой реакции происходит окисление восстановленной формы флавинадениндинуклеотида (FADH2) и образуется основной источник энергии в клетке – аденозинтрифосфат (АТФ) [58, 226]. Именно поэтому функционирование СДГ митохондрий характеризует энергетический обмен в клетке.

     Метод количественного цитохимического определения активности фермента СДГ в общей популяции лимфоцитов периферической крови выявил достоверное снижение ее у детей Группы 2 до операции. На основании проведенного ROC-анализа выявлены наиболее прогностически значимые показатели активности СДГ в общей популяции лимфоцитов. У детей 2-5-ти лет наиболее информативными при исследовании активности СДГ являются площадь гранул ферментативной реакции, интегральная оптическая плотность гранул и процент клеток с кластерами; у детей 6-14-ти лет – интегральная оптическая плотность гранул.

     Определение площади гранул ферментативной реакции у детей 2-5-ти лет соответствовало отличному качеству модели (AUC=0,955 (0,896-0,999), p<0,05), интегральной оптической плотности гранул и процента клеток с кластерами – очень хорошему качеству модели (AUC=0,8-0,9, p<0,05). Уменьшение площади гранул ферментативной реакции менее 11,7 усл. ед. (ДЧ=90,9%, ДС=87,5%, p<0,05), ИОП гранул менее 859 усл. ед. (ДЧ=81,8%, ДС=87,5%, p<0,05) и процента клеток с кластерами менее 90,8% (ДЧ=90,8%, ДС=81,8%, p<0,05) позволяет прогнозировать развитие ПВР.

     У детей 6-14-ти лет наиболее значимым показателем является интегральная оптическая плотность гранул (AUC=0,816 (0,685-0,946), p<0,05), что соответствует очень хорошему качеству прогностической модели. Снижение ИОП гранул менее 906 усл. ед. (ДЧ=80,0%, ДС=87,5%, p<0,05) позволяет прогнозировать развитие ПВР. Полученные результаты согласуются с данными Писаревой И.В. [66], выявившей снижение активности СДГ, как неблагоприятный признак в течении аппендикулярного перитонита. В исследовании Комаха Ю.А. [45] депрессия активности СДГ рассматривается как один из факторов, снижающих вероятность прозрачного приживления трансплантата при рекератопластике. Результаты, полученные в представленной работе, также свидетельствуют, что низкий уровень активности СДГ в общей популяции лимфоцитов является неблагоприятным прогностическим признаком развития ПВР у детей разного возраста с врожденными катарактами.

     Детальный анализ показал, что степень снижения активности СДГ зависит от субпопуляции лимфоцитов. Так, у детей 2-5-ти лет достоверное снижение активности СДГ в Группе 2 выявлено в популяциях Т-лимфоцитов (Т-хелперов, активированных Т-лимфоцитов), при этом активность СДГ в В-лимфоцитах и NK-клетках не отличалась от показателей детей с благоприятным течением раннего послеоперационного периода. Изучение митохондриальной активности у детей 6-14-ти лет с наличием ПВР (Группа 2) показало, что снижение активности СДГ в общей популяции лимфоцитов происходит за счет снижения активности в популяции Т-лимфоцитов (Т-хелперах, цитотоксических Т-лимфоцитах, активированных Т-лимфоцитах, регуляторных Т-клетках, активированных Т-хелперах, Th17-лимфоцитах), NK-клеток; при этом активность сукцинатдегидрогеназы в В-лимфоцитах не отличалась от показателей детей с благоприятным течением послеоперационного периода (Группа 1). Согласно данным литературы, митохондриальная дисфункция и оксидативный стресс играют важную роль в развитии офтальмопатологии [27, 45, 61, 83, 130, 159, 182]. Метаболическая функция митохондриального аппарата клетки обеспечивается деятельностью его ферментных систем. Снижение активности сукцинатдегидрогеназы приводит к митохондриальной дисфункции, в результате чего происходит накопление активных форм кислорода в клетке, оказывающих повреждающее действие на ядерную и митохондриальную ДНК, что еще сильнее нарушает функции ферментных систем митохондрий и приводит к выраженным нарушениям в самой клетке [58, 138, 206, 264]. Таким образом, снижение активности СДГ в популяциях лимфоцитов у детей позволяет выявить изменения на субпопуляционном уровне и прогнозировать развитие воспалительной реакции. Снижение активности СДГ в популяциях лимфоцитов на фоне увеличения их абсолютного и относительного количества, может свидетельствовать о функциональной неполноценности данных популяций [58].

     Учитывая различную эффективность купирования воспаления в послеоперационном периоде у детей с врожденными катарактами, в данной работе проведены эксперименты in vitro по определению чувствительности поверхностных рецепторов лимфоцитов (CD) к наиболее часто используемому в комплексной профилактике и терапии послеоперационных воспалительных реакций глюкокортикостероидному препарату дексаметазону [56]. Оценен эффект воздействия различных концентраций, времени экспозиции раствора дексаметазона на количественный состав, уровень экспрессии поверхностных маркеров популяций Т-, В-лимфоцитов, NK-клеток и их функциональную активность.

     Известно, что стероидные рецепторы находятся как на поверхности клетки, так и внутри нее – на мембране митохондрий. Согласно данным литературы, терапевтические дозы кортикостероидов, введенные в реакцию фенотипирования лимфоцитов моноклональными антителами, снижают эффективность взаимодействия кластеров дифференцировки Т-лимфоцитов с диагностическими флюоресцирующими антителами [66]. Кроме того, описано, что глюкокортикостероиды взаимодействуют со стероидными рецепторами митохондрий и ядра лимфоцитов, стимулируя ядерную и митохондриальную транскрипцию генов, кодирующих синтез ферментов дыхательной цепи[217, 218, 232]. Эти взаимодействия приводят к ускорению процессов окислительного фосфорилирования и апоптоза, происходящих в митохондриях. Гормонозависимость и гормонорезистентность рецепторного аппарата клетки определяются его индивидуальными генетическими особенностями [232]. Возможно, именно наличием индивидуальной гормонорезистентности обусловлено отсутствие противовоспалительного эффекта дексаметазона даже при применении максимальных терапевтических доз данного препарата.

     В результате проведенных экспериментов обнаружено, что эффект воздействия определяется дозой препарата. Выявлено достоверное снижение уровня экспрессии поверхностного маркера CD45 и относительного количества общей популяции лимфоцитов в цельной крови при применении максимальной концентрации дексаметазона.

     При исследовании влияния дексаметазона на популяции Т-лимфоцитов периферической крови выявлено достоверное снижение уровня экспрессии поверхностных маркеров Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), регуляторных Т-клеток (CD25, CD127low), активированных Т-хелперов (CD25, CD127high) и увеличение относительного количества Т-лимфоцитов при повышении дозы препарата (p<0,05). Полученные результаты согласуются с данными исследований, которые показали, что терапевтические дозы кортикостероидов (кортизола, дексаметазона), введенные в реакцию фенотипирования лимфоцитов моноклональными антителами, снижают эффективность взаимодействия с кластерами дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD25 [67, 128, 196, 213]. Кроме того, существуют данные, что дексаметазон в терапевтической дозе вызывает уменьшение популяции регуляторных Т-клеток (CD127low), но ингибирование данной популяции при одинаковой дозе препарата менее выражено, чем популяций Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток [213]. В проведенных нами экспериментах было получено, что применение терапевтической дозы дексаметазона не вызывает достоверных изменений экспрессии маркера CD127low на поверхности регуляторных Т-клеток и только использование максимальной концентрации дексаметазона приводит к достоверному снижению его уровня экспрессии. В представленной работе впервые исследовано влияние дексаметазона на активированные Т-хелперы (CD127high): выявлено достоверное снижение уровня экспрессии активированных Т-хелперов при воздействии максимальной концентрации препарата.

     Необходимо отметить, что уровень экспрессии поверхностного маркера CD161 и относительное количество Th17-лимфоцитов под действием дексаметазона достоверно не изменялись (p>0,05) даже при значительном увеличении концентрации. Эти данные свидетельствуют о меньшей чувствительности Th17-лимфоцитов, чем других популяций Т-лимфоцитов, к дексаметазону. Результаты проведенных экспериментов совпадают с данными исследований по стероид-резистентной бронхиальной астме: для пациентов со стероид-резистентной бронхиальной астмой характерно высокое содержание Th17-лимфоцитов в мокроте и периферической крови [190, 197]. На основании полученных результатов можно предположить, что увеличение количества Th17-лимфоцитов в периферической крови у детей с врожденными катарактами будет являться не только фактором риска развития ПВР, но и будет сопровождаться низким эффектом дексаметазона при лечении развившихся осложнений.

     В представленном исследовании достоверных изменений уровня экспрессии поверхностного В-клеточного маркера CD19 выявлено не было из-за большого разброса значений (p>0,05), но обнаружено достоверное снижение относительного количества В-лимфоцитов при воздействии дексаметазона (p<0,05). Полученные результаты согласуются с данными исследования, показавшего снижение количества В-лимфоцитов под влиянием дексаметазона и выявившего опосредованное влияние глюкокортикостероидов на В-лимфоциты за счет ингибирования индукции цитидиндезаминазы – основного регулятора генов, кодирующих синтез иммуноглобулинов [116].

     Считается, что эффект дексаметазона на NK-клетки является проапоптотическим и антипролиферативным, что способствует снижению абсолютного количества клеток данной популяции при глюкокортикостероидной терапии [195]. В данном исследовании выявлено достоверное снижение уровня экспрессии поверхностных маркеров CD16 и CD56 (p<0,05) при оценке влияния дексаметазона на популяцию NK-клеток; при этом снижения относительного количества NK-клеток не выявлено (p>0,05).

     Увеличение относительного количества общей популяции Т-лимфоцитов и Th17-лимфоцитов может быть обусловлено уменьшения относительного количества В-лимфоцитов.

     В данной работе впервые исследовалось воздействие различных доз дексаметазона на функциональную активность популяций лимфоцитов периферической крови. Выявлено, что степень изменений активности СДГ зависит от дозы и времени воздействия дексаметазона, а также определяется видом популяции. Получено достоверное снижение активности СДГ в Т-лимфоцитах при воздействии концентрации, соответствующей терапевтической дозе препарата, в течении 1-го часа (p<0,05). Это снижение происходит за счет уменьшения активности в цитотоксических Т-лимфоцитах и активированных Т-хелперах. При этом достоверных изменений активности СДГ в популяциях Т-хелперов, Th17-лимфоцитов, регуляторных Т-клеток выявлено не было (p>0,05). Активность СДГ в популяциях В-лимфоцитов и NK-клеток также достоверно не изменялась (p>0,05).

     При увеличении времени экспозиции до 3-х часов выявлено дальнейшее снижение активности в общей популяции Т-лимфоцитов. Это снижение происходит за счет сохранения сниженной активности в популяциях цитотоксических Т-лимфоцитов, активированных Т-хелперов и дополнительного снижения активности в популяциях Т-хелперов и регуляторных Т-клеток. Достоверных изменений активности СДГ в популяциях В-лимфоцитов, NK-клеток, Th17-лимфоцитов при времени экспозиции 3 часа выявлено не было (p>0,05). Учитывая принадлежность Т-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-хелперов и активированных Т-хелперов к клеткам-эффекторам, снижение в них энергетических процессов является патогенетически обоснованным противовоспалительным эффектом дексаметазона.

     Таким образом, в проведенных экспериментах получено, что действие дексаметазона направлено преимущественно на популяции Т-лимфоцитов, вызывая снижение экспрессии основных мембранных рецепторов, а также активности СДГ, как показателя аэробного процесса образования АТФ в клетках. К действию дексаметазона менее устойчивы популяции NK-клеток, у которых при воздействии препарата происходит снижение экспрессии основных мембранных рецепторов, но нет снижения активности СДГ. Наиболее устойчивы к действию дексаметазона популяции В-лимфоцитов и Th17-лимфоцитов, у которых при воздействии препарата не происходит изменения уровня экспрессии и активности СДГ. Увеличение количества Th17-лимфоцитов, вероятно, обеспечит менее выраженный эффект противовоспалительной терапии при использовании дексаметазона в качестве базового препарата. Увеличение популяции Th17-лимфоцитов в периферической крови свидетельствует о наличии в организме очагов воспаления с деструкцией ткани и аутоиммунными расстройствами [40, 117, 177, 246]. Поэтому при обнаружении у пациентов повышенного уровня Th17-лимфоцитов можно предположить наличие очагов воспаления, требующих санации.

     На основании полученных данных, возможно рекомендовать использование дексаметазона в качестве профилактического средства за 3-4 дня до операции и в послеоперационном периоде в качестве базовой терапии раннего послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами.

     Анализ клинических результатов течения раннего послеоперационного периода показал, что у большинства детей отмечалась ПВР 0-й и 1-й степени. В представленной работе выявлена тенденция увеличения частоты встречаемости послеоперационной воспалительной реакции у детей 2-5-ти лет в сравнении с детьми 6-14-ти лет, что согласуется с данными других исследователей [34, 52, 112, 127, 145, 166, 199]. Подробный анализ величины исходной остроты зрения, формы катаракты, рефракции, сопутствующей офтальмологической патологии, не вызывающей значительных изменений анатомо-топографических особенностей глаза, и симметричности поражения не выявил влияния данных параметров на увеличение частоты ПВР. У всех детей в послеоперационном периоде отмечалось повышение остроты зрения. Тем не менее, у пациентов с односторонними катарактами острота зрения с коррекцией после операции не превышала 0,3, у детей с двусторонними врожденными катарактами острота зрения с коррекцией в послеоперационном периоде могла составлять до 1,0, что согласуется с ранее известными данными [34]. Во всех случаях тактика хирургического вмешательства определялась клинической формой катаракты и состоянием задней капсулы хрусталика. Так, при наличии помутнения задней капсулы хрусталика всем детям одномоментно с аспирацией врожденной катаракты выполнялась 25G задняя капсулотомия с передней витрэктомией с целью исключения необходимости повторных хирургических вмешательств. Изучение влияния расширения объема хирургического вмешательства (25G задней капсулотомии и передней витрэктомии) не выявило достоверного увеличения ПВР (p>0,05). Полученные данные не согласуются с существующем ранее мнением об увеличении частоты послеоперационных осложнений при выполнении первичного заднего капсулорексиса [167] и согласуются с точкой зрения исследователей, рекомендующих проведение первичного заднего капсулорексиса или задней капсулотомии в сочетании с передней витрэктомией одномоментно с проведением аспирации катаракты в качестве безопасного метода профилактики развития вторичной катаракты всем детям до 6-ти лет [102, 141, 143, 147, 157, 168, 180, 205]. Все вышесказанное позволяет рекомендовать одномоментное проведение аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с 25G задней капсулотомией и передней витрэктомией при обнаружении помутнения задней капсулы.

     Известные способы прогнозирования ПВР у детей с врожденными катарактами, включающие анализ отдельных клинико-анамнестических и лабораторных параметров, которые, однако, не обладают достаточно высокой диагностической чувствительностью [3-4, 30, 41, 46, 50, 77, 90, 92, 183]. Финальным этапом работы явилось создание алгоритмов пошагового действия в выявлении риска развития послеоперационной воспалительной реакции на основании комплекса отдельных анамнестических и клинико-лабораторных показателей и построения математических моделей у детей 2-5-ти и 6-14-ти лет.

     Анализ комплекса анамнестических сведений, цитохимических и иммунологических показателей, представляющих высокую информативность в прогнозировании ПВР, методом множественной пошаговой регрессии позволил построить математические модели для расчета прогностических коэффициентов у детей 2-5-ти лет (модели К1 - К3) и для детей 6-14-ти лет (модели К4 - К6). На основании полученных моделей были предложены алгоритмы пошагового действия в выявлении риска развития ПВР у детей разного возраста.

     Анализ полученных результатов выявил, что как у детей 2-5-ти лет, так и у детей 6-14-ти лет информативность анамнестических сведений является недостаточной для прогнозирования ПВР. Для улучшения прогностических коэффициентов, кроме анамнестических данных необходимо учитывать уровень активности СДГ в общей популяции лимфоцитов. На данном этапе активность СДГ в лимфоцитах можно определить скрининговым методом световой микроскопии с цитоморфоденситометрией. В случае неблагоприятного прогноза необходимо учитывать показатели реактивности иммунной системы, такие как относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, абсолютное количество Th17-лимфоцитов, активность СДГ в популяциях Т-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов.

     Наибольшая прогностическая ценность отмечена у моделей К3 (коэффициент корреляции R3=0,93) для детей 2-5-ти лет и К6 (коэффициент корреляции R6=0,95) для детей 6-14-ти лет, включающих комплексную оценку анамнестических данных, показателей клеточного иммунитета и активности СДГ в популяциях лимфоцитов периферической крови.

     Алгоритм пошагового действия в выявлении риска развития послеоперационной воспалительной реакции у детей 2-5-ти лет включает два этапа. На первом этапе определяется сумма баллов инфекционного синдрома, включающего наличие в анамнезе длительного субфебрилитета или лихорадки, хронических инфекций ЛОР-органов, бронхитов и пневмоний, частых ОРВИ, наличие ОРВИ за 1 месяц и менее до операции, наличие в анамнезе кори, краснухи, ветряной оспы, эпидемического паротита, коклюша, патологических реакций на прививки, а также грибковых инфекций кожи, слизистых оболочек, ногтей; паразитарных инфекций, инфекций ротовой полости (кариеса, стоматита), герпеса различной локализации, лимфаденитов, урогенитальных инфекций (цистита, вульвита, пиелонефрита), дисбиоза кишечника, оппортунистических инфекций, сепсиса; и активность СДГ (площадь гранул) в общей популяции лимфоцитов периферической крови. Если сумма баллов инфекционного синдрома < 4-х и активность СДГ (площадь гранул) в общей популяции лимфоцитов – более 11,7 усл. ед., то у детей можно прогнозировать низкий риск развития ПВР. Если сумма баллов инфекционного синдрома < 4-х, а активность СДГ в общей популяции лимфоцитов (площадь гранул) менее 11,7 усл. ед., необходимо выполнение второго этапа (шаг 2). Если сумма баллов инфекционного синдрома ≥4-х, то также необходимо выполнение второго этапа (шаг 2). На втором этапе рассчитывается коэффициент прогноза К3, включающий суммарную оценку анамнестических сведений (наличие патологических реакций на прививки, сумму баллов инфекционного синдрома), данных цитоморфоденситометрии (площадь гранул ферментативной активности СДГ в общей популяции лимфоцитов), а также результатов иммунологического обследования (относительное количество цитотоксических Т-лимфоцитов и активность СДГ в популяции активированных Т-лимфоцитов). Коэффициент К3 < 0,33 позволяет прогнозировать ареактивное течение раннего послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами (ДЧ=90,0%, ДС=87,5%, p<0,05). При величине К3 ≥0,33 можно прогнозировать развитие ПВР у детей 2-5-ти лет.

     Алгоритм пошагового действия в выявлении риска развития послеоперационной воспалительной реакции у детей 6-14-ти лет также включает два этапа. На первом этапе у пациентов на основании анамнестических сведений определяется коэффициент прогноза К4, учитывающий сумму баллов аллергического синдрома, частые ОРВИ, наличие в анамнезе бактериальных инфекций кожи и подкожно-жировой клетчатки, лимфаденитов, оппортунистических инфекций, а также наличия токсикоза I-ой половины беременности. Если полученный коэффициент К4 < 0,35, а активность СДГ (ИОП) в общей популяции лимфоцитов > 905 усл. ед., можно прогнозировать низкий риск развития ПВР. Если К4 < 0,35, а активность СДГ (ИОП) в общей популяции лимфоцитов < 905 усл. ед., то необходимо выполнение второго этапа алгоритма – расчет коэффициента К6. Если К4 ≥0,35, то также необходимо выполнение 2-го этапа исследования – определение абсолютного количества Th17-лимфоцитов и активности СДГ в общей популяции лимфоцитов и в популяции Т-лимфоцитов с целью расчета прогностического коэффициента К6. Значение коэффициента К6 < 0,63 позволяет прогнозировать ареактивное течение раннего послеоперационного периода (ДЧ=96,7%, ДС=90,3%, p<0,05). Величина коэффициента К6 ≥0,63 позволяет прогнозировать развитие ПВР и определяет необходимость предоперационной подготовки у детей 6-14-ти лет.

     Таким образом, в представленной работе выполнены все поставленные задачи исследования. Проведенный анализ выявил наиболее информативные анамнестические данные в прогнозе развития ПВР у детей с врожденными катарактами, позволил оценить необходимость изучения субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и показал важность оценки функциональной активности лимфоцитов по интенсивности энергетических процессов (активность СДГ). Наиболее значимыми анамнестическими показателями в прогнозе ПВР являются сумма баллов инфекционного синдрома, сумма баллов аллергического синдрома, а также наличие токсикоза I-ой половины беременности. Выявлено увеличение вероятности развития послеоперационной воспалительной реакции у детей при снижении активности СДГ в общей популяции лимфоцитов. Показано, что для прогноза ПВР необходимо исследование популяций Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и Th17-лимфоцитов. В ходе проведенных в работе экспериментов in vitro по изучению эффекта воздействия глюкокортикостероидного препарата дексаметазон на Т-, В-лимфоциты, NK-клетки и интенсивность энергетических процессов в них выявлено дозозависимое снижение уровня экспрессии поверхностных маркеров эффекторных клеток (общей популяции лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, активированных Т-хелперов, регуляторных Т-клеток, NK-клеток). В популяциях Т-лимфоцитов, Т-хелперов и активированных Т-хелперов выявлено снижение активности СДГ в зависимости от времени воздействия препарата. Обнаружена устойчивость поверхностных рецепторов Th17- и В-лимфоцитов к действию дексаметазона, при этом активность СДГ в этих популяциях лимфоцитов остается на исходном уровне. Полученные данные позволяют рекомендовать применение дексаметазона в качестве базовой противовоспалительной терапии у детей при увеличении количества популяций, чувствительных к действию препарата, и, возможно, свидетельствуют о низком противовоспалительном эффекте дексаметазона при исходном повышении Th17- и В-лимфоцитов в периферической крови у детей. Кроме того, изучение клинических особенностей течения интраоперационного, раннего послеоперационного периода и формирования воспалительных реакций у детей разного возраста после выполнения аспирации катаракты с имплантацией ИОЛ свидетельствуют о целесообразности одномоментного выполнения аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ в сочетании с 25G задней капсулотомией и передней витрэктомией у детей с наличием помутнения задней капсулы. На основании наиболее информативных анамнестических и клинико-лабораторных данных разработаны алгоритмы прогноза формирования ПВР у детей разного возраста. Использование полученных алгоритмов является актуальным и позволяет рекомендовать их для широкого применения у детей с врожденными катарактами перед проведением хирургического лечения.


Страница источника: 148

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru