Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Новая методика устранения цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций на афакичных и псевдофакичных глазах у детей


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

     Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) является серьезным осложнением антиглаукоматозных операций фильтрующего типа. Частота возникновения послеоперационной ЦХО по данным различных авторов варьирует в широких пределах – от 0,9 до 90% и может привести к длительной и трудно восстанавливаемой гипотонии, раннему прогрессированию катаракты, дистрофии роговицы, вторичной глаукоме, отслойке сетчатки. Причин развития ЦХО может быть несколько: резкий перепад внутриглазного давления в момент операции, послеоперационная гипотония, избыточная наружная фильтрация внутриглазной жидкости, недостаточная герметизация послеоперационной раны, неадекватная величина сформированной антиглаукоматозной фистулы относительно выкроенного склерального лоскута, нарушение гемодинамики глаза во время операции, хронический воспалительный процесс в хориоидее, активация внутриклеточных ферментных систем в связи с операционной травмой, изменения в структуре передней гиалоидной мембраны, уменьшение объёма стекловидного тела, нарушения циркуляции интравитреальной жидкости [1, 3, 7, 17].

    Цель

    Разработать новый способ хирургического лечения ЦХО.

    Материал и методы

    Разработан способ лечения ЦХО (заявка на патент № u201500453 от 21.01.2015 г.), при котором после традиционной задней склерэктомии осуществляют порционное введение в переднюю камеру и стекловидное тело вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, чередуя его введение с массажем глазного яблока.

    По разработанной методике прооперировано 4 детей и подростков в возрасте от 8 до 16 лет с некомпенсированной вторичной глаукомой на псевдофакичных (2) и афакичных (2) глазах при развитии ЦХО на 2-3 день после антиглаукоматозных операций – синусотрабекулотомии. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне медикаментозной терапии в течении 5-7 дней призведена задняя склерэктомия с вискотампонадой передней камеры и стекловидного тела по разработанной методике дисперсионным вискоэластиком, содержащим гиалуроновую кислоту.

    Разработанный способ осуществяется следующим образом: производят парацентез в зоне лимба, затем разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба, формирование склерального лоскута цилиндроконическим трепаном диаметром 2,0 мм до сосудистой оболочки, постепенное введение в переднюю камеру и стекловидное тело по ходу Клокетова канала дисперсионного вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, через парацентез в зоне лимба перемежается с массажем глазного яблока до полного выхода жидкости из супрахориоидального пространства в зоне склеротомии и прилегания оболочек с последующим ушиванием разрезов.

    Результаты

    Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Во всех случаях получено полное прилегание сосудистой оболочки на операционном столе и купирование ЦХО.

    В послеоперационном периоде дети получали стандартную противовоспалительную терапию.

    Острота зрения после операции у всех детей восстановилась до исходной. В отдаленном периоде (3-10 мес.) анатомический и функциональный результат операции сохранялся на всех глазах.

    Для подтверждения эффективности разработанной методики приводим следующий клинический случай.

    Подросток Г., 16 лет, находился на стационарном лечении в детском отделении с диагнозом: оба глаза – врожденный порок развития: микрофтальм, микрокорнеа. Вторичная некомпенсованная глаукома на афакичных глазах. Горизонтальний нистагм.

    Амблиопия. Расходящееся косоглазие левого глаза.

    Из анамнеза: имеет низкое зрение обоих глаз с рождения. В 4-месячном возрасте диагностированы врожденные катаракты обоих глаз, врожденное недоразвитие зрительного анализатора, микрофтальм. На обоих глазах (в 5 и 8 мес.) произведена ленсэктомия с передней витрэктомией. Наблюдался систематически, периодически получал стимулирующее лечение.

    В возрасте 9 лет впервые выявлено повышение внутриглазного давления (ВГД) обоих глаз. В течение 7 лет использовались местные гипотензивные средства для нормализации ВГД. В последний год в связи с потерей эффективности медикаментозного лечения и начала развития буфтальма с резким снижением зрения до сотых, на левом худшем глазу с остротой зрения 0,02 в очках 0,04 выполнена операция – синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией. На 2-й день после операции развилась тотальная ЦХО, сопровождающаяся отслойкой сетчатки с резким снижением остроты зрения до неуверенной проекции света.

    Клинически: передняя камера мелкая, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия. В проекции зрачка при биомикроскопии виден бугор отслоенной сетчатки. Рефлекс с глазного дна отсутствует. ВГД пальпаторно – резкая гипотония: Т– 3.

    Сонографически по всей окружности определяется тотальная ЦХО, распространяющаяся за экватор: с височной стороны отмечаются куполы отслоенной сосудистой высотой до 14,0 мм, с носовой – высотой до 8,0 мм. Под ЦХО разреженная взвесь мелкодисперсных структур низкой эхогенности. Книзу от диска зрительного нерва (ДЗН) определяется отслойка сетчатки высотой 1,2 мм и протяженностью 8,0 на 9,0 мм(рис. 1, 2).

    В связи с неэффективностью медикаментозной терапии на 7 день выполнена операция: задняя склерэктомия с вискотампонадой передней камеры и витреальной полости по разработанной методике, описанной выше.

    Из особенностей операции следует указать следующее:

    • фрагмент склеры после прорезывания трепаном остался частично фиксирован снаружи, вследствие чего швы на склеру не накладывались;

    • чередование массажа глазного яблока с порционным введением вискоэластика осуществлялось 3 раза; использовано 3 шприца вискоэластика Viscoаt по 0,8 мл – при этом постепенно выделялось большое количество субхориоидальной жидкости;

    • при третьем введении был восстановлен тургор глаза и появился розовый рефлекс с глазного дна, выделение субхориоидальной жидкости прекратилось.

    В результате операции на следующий день отмечалось полное прилегание сетчатки и купирование ЦХО.

     Состояние при выписке: левый глаз – нерезко выраженный микрофтальм. Смешанная инъекция.

    Фильтрационная подушка сверху-снутри выражена, функционирует. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия. Просвет зрачка чистый.

    Рефлекс с глазного дна четкий, розовый. Сетчатка прилежит. Сонографически в задней трети стекловидного тела отмечается разреженная взвесь точечно-волокнистых структур средней эхогенности – остатки вискоэластика. Сетчатка прилежит (рис. 3).

    ВГД пальпаторно в норме. Острота зрения повысилась до исходной.

    Через 6 мес.: левый глаз – спокоен. Фильтрационная подушка сверху-снутри выражена, функционирует. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия, просвет зрачка чист. Рефлекс с глазного дна четкий розовый. Сетчатка прилежит.

    ВГД сохраняется нормальным (19,0-20,0 мм рт.ст.).

    Острота зрения OS=0,02. Переднезадняя ось глаза (ПЗО) – 21,20 мм.

    Тонография OS (5,5): Po C Po/C F 14,6 0,2 73 0,91

    Через 10 мес: левый глаз остается спокойным.

    Фильтрационная подушка сверху-внутри выраженная, функционирует. Ультразвуковая эхография: на 12 ч. определяется анэхогенная щель высотой 0,25 мм, и протяженностью 1,5 на 1,5 мм, открывающаяся в переднюю камеру (рис. 4). Роговица прозрачная.

    Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

    Зрачок круглый, ригидный. Афакия. Просвет зрачка чистый. Рефлекс с глазного дна четкий, розовый.

    Сетчатка прилежит. ВГД сохраняется нормальным (19,0–20,0 мм рт.ст.). Острота зрения OS=0,02.

    Тонография OS (5,5): Po C Po/C F 17,6 0,16 128 1,17

    Обсуждение

     По данным литературы, факторами риска развития ЦХО после антиглаукоматозных операций являются: афакия, псевдофакия, повреждение задней капсулы хрусталика. При этом следует отметить, что ЦХО на афакичных и псевдофакичных глазах протекает тяжелее, что связано с послеоперационным нарушением барьерной функции гиалоидной мембраны и воспалительными изменениями внутриглазных структур [4, 8, 9, 14]. ЦХО угрожает серьезными осложнениями.

    Резкое измельчание передней камеры, доходящее до иридороговичного контакта, приводит к блокаде зрачка и угла передней камеры, к сращению и заращению зрачка, к гониосинехиям с неизбежным и быстро прогрессирующим развитием вторичной глаукомы у 25% оперированных больных. В других случаях может развиваться вялотекущий увеит с длительной гипотонией, в исходе которого может наступить слепота вследствие субатрофии оперированного глаза. Нарушения гидро– и гемодинамики глаза влекут за собой ухудшение обменных процессов, в результате развивается катаракта с довольно быстрым прогрессированием. У некоторых больных развивается дистрофия роговицы. Эти грозные осложнения течения цилиохориоидальной отслойки свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое снижение в последние годы частоты развития цилиохориоидальной отслойки, внимание к данной патологии должно быть предельно пристальным [8, 10, 13].

    Предложено большое количество способов лечения ЦХО, что свидетельствует о постоянном поиске наиболее совершенной и безопасной технологии ее устранения.

    Традиционно лечение ЦХО начинается с медикаментозных мероприятий (снижение фильтрации посредством максимальной циклоплегии мидриатиками, снижения транссудации с помощью использования кортикостероидов и пр.).

    Известно большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики ЦХО: субконъюнктивальные инъекции глицерина, 5% гипертонического раствора, 20% кофеина, контрикала, водно-питьевая нагрузка, лазерстимуляция сосудистой оболочки, проведение полноценной анестезии с максимальным снижением дооперационного ВГД, комбинированное использование сосудо-укрепляющей, стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии, улучшение микроциркуляции с помощью кавинтона или трентала, проведение дегидратационной терапии (фуросемид, верошпирон), иммунокоррекция в до– и послеоперационном периодах, крылонебноорбитальные блокады, применение в предоперационном периоде антиоксидантных препаратов, в частности, гистохрома и др.

    Однако сам факт довольно высокой частоты встречаемости ЦХО указывает на то, что имеющиеся в арсенале офтальмологов консервативные методы профилактики и лечения ЦХО недостаточно эффективны. При этом следует отметить, что консервативное лечение успешно только при плоских и нераспространенных ЦХО [3, 6, 13, 15, 16].

    В связи с недостаточной эффективностью консервативных методов лечения, приоритет отдается хирургическому вмешательству.

    Традиционный способ лечения отслойки сосудистой оболочки (ЦХО) предложен Филатовым В.П. и Кальфа С.Ф. в 1953 г. – путем произведения задней склерэктомии на расстоянии 7 мм от лимба с выпусканием хориоретинальной жидкости. Если жидкость после трепанации склеры выходит в незначительном количестве или не выходит совсем, производят массаж глазного яблока, в крайнем случае – разрез сосудистой оболочки с выпусканием стекловидного тела [11].

    При этом по указанной методике практически невозможно произвести полное дренирование субхориоидального пространства, и в послеоперационном периоде либо происходит самостоятельное рассасывание остатков жидкости под сосудистой оболочкой, что требует времени, а следовательно, увеличивает риск потери остроты зрения, либо необходимо проведение повторной операции. Кроме того, существует риск избыточной гипотонии, что может привести к геморрагическим осложнениям и отслойке сетчатки, особенно на афакичных и псевдофакичных глазах. В.Ф. Экгардт с соавт. [12] используют трансконъюнктивальную пункцию склеры с аспирацией супрахориоидальной жидкости. Однако точно пунктировать склеру даже при использовании микропортов, не травмируя сосудистую оболочку и не вызывая дополнительного кровотечения, практически невозможно. Кроме того, пункционное отверстие после извлечения иглы быстро закрывается, чем блокируется самостоятельный выход жидкости при массаже глазного яблока.

    Ряд авторов для лечения ЦХО1,2 комбинируют склерэктомию с введением в переднюю камеру глаза воздуха, физиологического раствора или различных газообразных веществ [2, 5].

    Все разработанные способы не лишены недостатков: газообразные вещества не обладают защитным действием для эндотелия роговицы, что особенно важно в случаях проявления кератопатии при ЦХО; кроме того, газообразные вещества имеют способность к последующему увеличению своего объема, поэтому их трудно дозировать. В отличие от газа, введенный стерильный воздух быстро рассасывается, а физиологический раствор так же быстро фильтрует по естественным путям оттока влаги через корнеосклеральную трабекулу и по вновь созданной фистуле. Как показывает практика, столь короткого периода времени оказывается недостаточно для восстановления нормального тонуса цилиарных сосудов и оптимальной продукции камерной влаги. Известно, что такой «паралич» секреции камерной влаги (или дисфункция цилиарного тела) может наступать после выполнения антиглаукоматозной операции в связи с резким перепадом внутриглазного давления до и после операции, что в целом не позволяет получить быстрый, длительный и стабильный эффект прилегания при ЦХО.

    Разработанный новый способ устранения ЦХО дополняет традиционную заднюю склерэктомию с массажем глазного яблока по методу Филатова В.П. – Кальфа С.Ф., дозированной вискотампонадой передней камеры и стекловидного тела.

    Причинно-следственные связи предложенного способа представлены в табл. Преимущества разработанного нами способа лечения ЦХО после антиглаукоматозной операции на афакичных и псевдофакичных глазах заключаются в следующем:

    • вискоэластик позволяет воссоздавать объем передней камеры и витреального содержимого за счет своих вязкоэластических свойств;

    • порционное введение вискоэластика в сочетании с массажем глазного яблока позволяет плавно восстанавливать утраченные объемы, добиваясь полной эвакуации субхориоидальной жидкости и полного прилегания оболочек глаза;

    • чередование введения вискоэластика с массажем глазного яблока позволяет контролированно повышать ВГД до необходимого уровня;

    • дисперсионный вискоэластик, содержащий гиалуроновую кислоту, обладает хорошей биосовместимостью, используется для предупреждения травматизации оболочек глаза, особенно роговицы и радужки, формирования спаек и избыточного образования фиброзной ткани благодаря уникальному сочетанию антиоксидантных, иммуномодулирующих, противовоспалительных свойств и отсутствию сенсибилизации при его использовании;

    • введение дисперсионного вискоэластика способствует сохранению полученного лечебного эффекта путем сохранения созданного объема полости передней камеры и стекловидного тела за счет возможности длительного – до 7 дней – нахождения глазу.

    Заключение

    Разработанная нами оригинальная методика с введением в переднюю камеру и стекловидное тело по ходу Клокетова канала дисперсионного вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, позволяет равномерно заполнить переднюю камеру и витреальную полость с придавливанием бугров отслоенной сосудистой оболочки, а чередование введения вискоэластика с массажем глазного яблока способствует постепенному выходу жидкости из супрахориоидального пространства и полному прилеганию оболочек, что дает возможность быстро и эффективно устранить тяжелое осложнение – ЦХО после антиглаукоматозной операции фильтрующего типа на афакичных и псевдофакичных глазах – и позволяет восстановить зрительные функции.

    

    1 Захаров В.Д. Способ микроинвазивного хирургического лечения серозной и геморрагической отслойки сосудистой оболочки глаза (Патент RU 2430708), 2011.

    2 Онищенко А.Л. Способ лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции (Патент RU 2228160), 2003.

    

    Сведения об авторах:

    Боброва Надежда Федоровна– д.м.н., профессор, зав. отделом офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»

    Дембовецкая Анна Николаевна– к.м.н., старший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»

    Бахмацкая Наталья Игоревна– младший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»


Страница источника: 13
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru