Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Вискохирургия врождённой глаукомы – отдалённые результаты


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

     Врождённая глаукома – относительно редкое заболевание – 1 случай на 10000-20000 новорожденных [1, 9]. Несмотря на достаточно редкую встречаемость, врождённая глаукома чаще, чем другие глазные болезни, приводит к ранней слепоте и инвалидизации детей, особенно первых лет жизни [5, 7, 9, 10, 11]. Основой профилактики слепоты при врождённой глаукоме является её ранняя диагностика и своевременное лечение. Основной и эффективный способ лечения врождённой глаукомы – хирургический. Патогенетически обоснованными при хирургии врождённой глаукомы являются операции фильтрующего типа [9, 12, 21].

    Одна из ведущих причин снижения эффективности антиглаукоматозных операций – избыточное рубцевание в зоне сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, при этом успех хирургического лечения в отдалённые сроки наблюдения, по данным различных авторов, может снижаться до 65-35% [9, 21].

    В детском возрасте фибропластические пролиферативные процессы протекают более интенсивно, чем у взрослых. В связи с чем поиск способов профилактики избыточного рубцевания в детском возрасте, а следовательно, повышение эффективности хирургического лечения врождённой глаукомы, является чрезвычайно актуальной проблемой [9, 12, 21].

    Цель

    Изучить эффективность разработанного хирургического метода – козырьковой вискосинусотрабекулотомии у детей с врождённой глаукомой в отдалённые сроки наблюдения.

    Материал и методы

    Козырьковая вискосинусотрабекулотомия отличается введением дисперсионного вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту (Viscoat), в переднюю камеру через дополнительный парацентез, между лоскутами склеры, склерой и конъюнктивой в зоне операции при одновременном рассечении всех структур угла передней камеры (мезодермальной ткани, трабекулярной зоны, передней и задней стенок Шлеммова канала) под образованным «козырьком» из поверхностных слоёв склеры [2, 3].

     Детальное офтальмологическое обследование проводилось в условиях общей анестезии до и после операции (через 3, 6, 9, 12, 24, 36 мес.): биомикро– и офтальмоскопия, тонометрия по Маклакову, электронная тонография, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, сканирование, гониоскопия, острота зрения определялась по оптотипам Теллера. В послеоперационном периоде оценка состояния сформированных путей оттока определялась методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

    Прооперировано 45 детей (75 глаз) с простой врождённой глаукомой в возрасте от 1 до 36 мес. (в среднем 8,5±7,0 мес.), преимущественно 86,7% – до 12 мес. жизни. Мальчиков было 31 (69%), девочек – 14 (31%). Преобладала (66,7%) двусторонняя локализация глаукомы, преимущественно далеко зашедшей – 65,3% и развитой 34,7% стадий.

    Острота зрения при поступлении была резко снижена: в 29,3% – до светоощущения, в 42,7% – определялось форменное зрение, в 28% – колебалась от 0,01 до 0,13.

    Внутриглазное давление (ВГД) на всех глазах было повышено и колебалось в диапазоне от 23 до 49 мм рт.ст. (в среднем – 30,9±5,5)(табл. 1, рис. 1).

    Гидродинамика глаз была резко нарушена в основном за счёт уменьшения коэффициента лёгкости оттока(табл. 2).

    При ультразвуковой биометрии переднезадняя ось глаза (ПЗО) превышала возрастные нормы и колебалась от 20,4 до 29,0 мм и в среднем составила 23,2±1,9 мм. Передняя камера была глубже средней – колебалась от 2,2 до 4,8 мм, в среднем 3,8±0,47 мм.

    Диаметр роговиц был увеличен в размерах и варьировал от 12 до 16,5 мм и в среднем составил 13,6±1,0 мм(табл. 1). По данным ультразвуковой пахиметрии толщина роговицы варьировала от 0,433 до 0,994 мм, в среднем – 0,607±0,147 мм, что было обусловлено её отёком.

    При гониоскопии в большинстве случав (66%) выявлялся гониодисгенез II-III степени с наличием мезодермальной ткани в углу передней камеры, в 16% выявлены гониосинехии.

    Глубина экскавации диска зрительного нерва колебалась от 0,2 до 1,9 мм и в среднем составила 0,82±0,33 мм (рис. 2).

    Результаты

    Оперативное вмешательство по разработанному способу протекало гладко. На 45 глазах при переднем прикреплении радужки операция была дополнена базальной иридэктомией. В целом отмечалось спокойное течение раннего послеоперационного периода. Во всех случаях удалось сформировать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости c формированием разлитой фильтрационной подушечки.

    Через 3 мес. обследованы все оперированные глаза. Роговица восстанавливала свою прозрачность.

    Фильтрационная подушечка была хорошо выраженной, разлитой, функционирующей. Ни в одном случае не было получено деформаций зрачка и образования синехий. При гониоскопии в зоне операции визуализировалась сформированная фильтрационная щель. При УБМ зоны фильтрационной подушечки определялись интрасклеральные (между поверхностным склеральным лоскутом и его ложем) и субконъюнктивальные щелевидные пространства, сообщающиеся с передней камерой (рис. 3, 4).

     На 74 глазах (98,7%) ВГД было компенсировано и в среднем составило 18,6±2,6 мм рт.ст. (табл. 1, рис. 1). На одном глазу ВГД было 30 мм рт.ст., компенсировано назначением гипотензивных капель.

    Величина ПЗО, глубина передней камеры, диаметр роговиц уменьшились и в среднем составили 22,8±1,9, 3,4±0,5, 13,2±0,98 мм соответственно (табл. 1).

    Отмечено уменьшение глубины экскавации диска зрительного нерва на 0,38 мм, которая в среднем составила 0,44±0,47 мм (рис. 1). Толщина роговицы уменьшилась в среднем до 0,544±0,133 мм, что свидетельствовало об уменьшении отёка.

    Через 6 мес. были обследованы 63 глаза.

    Клинически роговица оставалась прозрачной, фильтрационная подушечка была выражена. ВГД компенсировано от 14,0 до 23,0 мм рт.ст. на 62 глазах (98,4%), что в среднем составило 18,1±1,98 мм рт.ст. (табл. 1, рис. 1). ПЗО, глубина передней камеры, диаметр роговиц оставались стабильными. Глубина экскавации диска зрительного нерва продолжала уменьшаться и в среднем составила 0,3±0,42 мм (рис. 2).

    Через 9 мес. обследовано 56 глаз, через 12 мес. – 54 глаза, через 24 мес. – 34 глаза. Глаза оставались спокойными, сформированная фильтрационная подушечка была плоской, функционирующей, ВГД – компенсировано (табл. 1, 2; рис. 1, 2).

    Спустя 36 мес. после операции обследовано 27 глаз. Клинически роговица прозрачная, фильтрационная подушечка – выражена. ВГД было компенсировано на 24 глазах (88,9%) и колебалось от 16,0 до 22,0 мм рт.ст., в среднем – 19,3±1,4 мм рт.ст.(табл. 1, рис. 1). На 3 глазах ВГД было компенсировано ранее назначенными гипотензивными каплями (табл. 1, 2). Величина переднезадней оси глаза, глубина передней камеры, диаметр роговиц в среднем составили 23,3±1,7, 3,6±0,4, 13,3±1,0 мм. Глубина экскавации диска зрительного нерва в среднем составила 0,14±0,1 мм (рис. 2), толщина роговицы – 0,527±0,055 мм.

    Острота зрения повысилась и варьировала от 0,09 до 0,6, в среднем – 0,4±0,2.

    Для иллюстрации эффективности оперативного вмешательства приводим следующий клинический пример.

    Ребёнок Д., 3 мес., поступил в детское отделение ГУ ИГБ и ТТ им. В.П. Филатова НАМН Украины с жалобами на слёзотечение, светобоязнь, беспокойное поведение ребёнка, помутнение роговиц и визуальное увеличение обоих глаз в размере (рис. 3).

    Вышеуказанные симптомы родители отмечали с первых недель жизни ребёнка. Глазной статус при поступлении: на обоих глазах выраженное слёзотечение, светобоязнь, буфтальм (рис. 5а). Роговица диффузно отёчная, увеличена в размере – до 15,5 мм в диаметре на OD и 16 мм на OS. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Зрачок круглый, около 3 мм, в центре, подвижный(рис. 5б, 5в). Рефлекс с глазного дна розовый, ослаблен, детальная офтальмоскопия и гониоскопия затруднены из-за состояния роговиц. Острота зрения обоих глаз снижена до светоощущения. ВГД OD=48,0 мм рт.ст., ОS=49,0 мм рт.ст., тонографию провести не удалось из-за высоких показателей ВГД. Глаза увеличены в размере: ПЗО OD=22,9 мм, OS=23,0 мм; глубина передней камеры превышала возрастную норму: OD=4,3 мм, OS=4,5 мм. При сканировании заднего отдела на ОD – отмечается экскавация ДЗН глубиной 1,2 мм; ОS – 1,4 мм.

    Диагноз обоих глаз – врождённая простая далеко зашедшая глаукома. Буфтальм. Отёк роговицы.

    На обоих глазах (в 3-х и 4-месячном возрасте) было проведено оперативное вмешательство – козырьковая вискосинусотрабекулотомия. Операция и послеоперационный период протекали спокойно, геморрагических и воспалительных осложнений не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде поведение ребёнка стабилизировалось, явления отёка роговицы и слёзотечение значительно уменьшились. В первые дни сформировалась высокая фильтрационная подушечка, которая несколько уплостилась к выписке.

     При контрольном осмотре через 6 мес. после оперативного лечения (рис. 6а, 6б): диаметр роговицы OD уменьшился до 15 мм, OS до 15,5 мм, прозрачность роговицы продолжала восстанавливаться, явлений отёка роговицы не обнаружено. ВГД компенсировано: OD=19,0 мм рт.ст.; ОS=18,0 мм рт.ст.

    Тонография: ОD Ро – 19,7; С – 0,26; КБ – 61; F – 1,53; ОS Ро – 18,2; С – 0,26; КБ – 56; F – 1,19.

    При проведении гониоскопии сверху в зоне оперативного вмешательства визуализировалась сформированная фильтрационная щель. ПЗО по сравнению с исходными данными уменьшилась: OD=22,5 мм; OS=22,7 мм. Глубина передней камеры уменьшилась: OD=3,3 мм; OS=3,5 мм. При УЗ-сканировании отмечалось уменьшение глубины экскавация ДЗН, на ОD – до 0,8 мм, на ОS – до 1 мм.

    Появилось форменное зрение на ОD=0,13, а на ОS=0,1.

    УБМ позволила изучить особенности акустической морфологии сформированных дренажных путей после антиглаукоматозных операций – в зоне фильтрационной подушечки выявлено наличие достаточного пространства для оттока внутриглазной жидкости (рис. 7, 8) на обоих глазах.

    Ребёнок наблюдался регулярно через 9, 12, 24 и 36 мес. Через 36 мес. (рис. 9) гипотензивный эффект оставался стабильным на обоих глазах (ВГД ОД=20,0 мм рт.ст.; OS=19,0 мм рт.ст.); по данным тонографии: ОД Ро – 20,7; С – 0,22; КБ – 79; F – 1,61; OS Ро – 19,6; С – 0,26; КБ – 61; F – 1,53; ПЗО ОD=22,7; OS=22,9 мм; фильтрационная подушечка была плоско выраженной, функционировала; отмечалось уменьшение глубины экскавация ДЗН, на ОD – до 0,5 мм, на ОS – до 0,6 мм. Острота зрения повысилась на ОD – до 0,25, а на ОS – до 0,2.

    Использование вискоэластика при проведении фильтрующей операции оказывало положительное влияние на ход операции – позволяло сохранять стабильно глубокую переднюю камеру, устраняло факт резкого перепада ВГД, препятствовало выпадению радужки в операционный разрез, уменьшало частоту и интенсивность кровоизлияний, а при появлении крови в передней камере дополнительная порция вискоэластика, введенная через боковой парацентез, вытесняла её под склеральный лоскут и способствовала выведению наружу, что позволяло сформировать фильтрационную подушечку к концу операции.

    Оперативное лечение по разработанному оригинальному способу позволило получить снижение ВГД и сформировать дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости c образованием в раннем послеоперационном периоде разлитой фильтрационной подушечки и сохранить её в отдалённые сроки наблюдения, что подтверждалось, по данными УБМ, наличием интрасклерального пространства, заполненного внутриглазной жидкостью и сообщающегося с передней камерой, а также сохранившейся фильтрационной щели в зоне оперативного вмешательства при проведении гониоскопии.

    Обсуждение

    Гиалуроновая кислота (гиалуронат) представляет собой полимер, состоящий из повторяющихся остатков дисахаридов. Молекула может содержать до 25 000 таких дисахаридных звеньев. Несмотря на простоту строения, гиалуроновая кислота обладает уникальными физикохимическими свойствами: высокой вязкостью, специфической способностью связывать воду и белки. Одна молекула гиалуроновой кислоты связывает 200-500 молекул воды, образуя весьма вязкие растворы [4, 14, 17, 18, 20].

    В организме человека гиалуроновая кислота выполняет разнообразные функции: главный компонент синовиальной жидкости суставов, являясь «смазкой» для суставных поверхностей костей, входит в состав хряща, стекловидного тела; широко распространена практически во всех органах и тканях, где играет важную роль в гидродинамике тканей; регуляции жизнедеятельности клеток [8, 19, 24, 25].

     Гиалуроновая кислота обладает уникальной способностью связывать воду, что можно наглядно продемонстрировать, если взять 2%-ый раствор гиалуроновой кислоты в воде. В такой смеси содержится 98% воды, но она настолько надежно связана с гиалуроновой кислотой, что полученную смесь можно взять в руки, как гель, несмотря на то, что это – жидкость.

    Даже 1%-ый раствор гиалуроновой кислоты обладает заметной вязкостью, поскольку ее молекулы образуют в воде нечто наподобие сетки. В связи с чем гиалуроновую кислоту иногда называют молекулярной губкой.

    В отличие от многих биологически активных веществ, гиалуроновая кислота проявляет свои качества при весьма низких концентрациях (0,01-0,1%) [4, 13, 20].

    Результаты научных исследований показывают, что роль гиалуроновой кислоты не ограничивается одним лишь увлажнением раневой поверхности.

    Отмечено, что у плода заживление ран всегда идет без образования рубца. При этом в области повреждения обнаруживается большое количество гиалуроновой кислоты. Предполагается, что она снижает продукцию коллагена [23].

    Основной прорыв в медицинском использовании гиалуроната целиком является заслугой доктора I. Balazs. Он разработал основные положения и идеи, первым синтезировал форму гиалуроната, которую хорошо переносили больные. Одним из наиболее серьезных препятствий на пути применения гиалуроната стала высокая сложность выделения чистого гиалуроната, свободного от всех примесей, вызывающих воспалительную реакцию. I. Balazs разрешил эту проблему и получившийся в итоге препарат получил название НВФ-NaГУ (невоспалительная фракция гиалуроната натрия) [17]. В 1970 г. гиалуронат был впервые введен в суставы беговым лошадям, страдавшим от артритов, причем был получен клинический выраженный ответ на лечение с уменьшением симптомов заболевания. Двумя годами позже I. Balazs смог убедить руководство компании Pharmacia начать производство гиалуроната для использования в клинической практике.

    Как показали исследования, проведенные абдоминальными хирургами, использование плёнок с гиалуроновой кислотой при операциях на органах брюшной полости и малого таза предотвращали развитие спаечного (рубцового) процесса [8, 14, 15].

    Внутрисуставная инъекционная терапия препаратами гиалуроновой кислоты входит в список мероприятий, рекомендуемых при лечении остеоартроза. Под воздействием гиалуроновой кислоты, введенной внутрь сустава, происходит восстановление вязкоэластичного окружения клеточных структур синовиальной оболочки, угнетение миграции, фагоцитоза, высвобождения простагландинов и стимуляция выработки собственной гиалуроновой кислоты синовиоцитами [8, 24, 25].

    В настоящее время установлено, что в присутствии гиалуроновой кислоты каскад воспалительной реакции блокируется, миграция лейкоцитов резко замедляется, количество воспалительных медиаторов в очаге повреждения уменьшается, а воспаление, как известно, является одним из ведущих факторов, способствующих развитию процессов рубцевания [6, 13, 16, 22, 23].

    Выбор нами вискоэластика Viscoat для применения в фильтрационной хирургии врождённой глаукомы определялся как его свойствами дисперсионного препарата (возможность образовывать плотное и длительное соединение с повреждёнными тканями), так и высоким процентным содержанием в нём гиалуроната (3%), определяющего его физико-химические свойства.

     Свойства вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты позволили нам предположить и доказать, что объём вискоэластика, заполняющего пространство между склеральными лоскутами и конъюнктивой, позволяет создавать эффект временного «жидкого» импланта, который механически предотвращает адгезию склеральных лоскутов и конъюнктивы между собой, а также, вследствие физико-химических свойств гиалуроновой кислоты, снижает интенсивность асептического воспаления вследствие заместительной регенерации в области произведенного хирургического вмешательства.

    Заключение

    Разработанный способ козырьковой вискосинусотрабекулотомии с использованием дисперсионного вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты является высокоэффективным методом фильтрационной хирургии врождённой глаукомы у детей, позволяющим добиться стойкой компенсации ВГД в раннем послеоперационном периоде в 98,7% и сохранить гипотензивный эффект в отдалённые сроки наблюдения: через 12 мес. – в 94,4%, через 24 мес. – в 91,2% и спустя 36 мес. – в 88,9% случаев.

    

    Сведения об авторах:

    Боброва Надежда Федоровна– д.м.н., профессор, зав. отделом офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»

    Трофимова Наталья Борисовна– младший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»

    Дембовецкая Анна Николаевна– к.м.н., старший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»

    Сорочинская Татьяна Анатольевна– к.м.н., научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»


Страница источника: 5

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru