Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Изучение эффективности применения неопиоидных компонентов предупреждающей анальгезии при выполнении экзентерации орбиты


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Травматичное и глубокое повреждение тканей во время хирургического вмешательства, особенно в зонах с большим количеством болевых рецепторов, к которым следует отнести и орбиту глаза, может индуцировать патофизиологические процессы передачи боли периферического звена, а затем и центрального – центральной нервной системы (ЦНС), что может привести к формированию хронического болевого синдрома (ХБС), по сути – ятрогенного. Развитие ХБС у ряда пациентов после хирургических вмешательств является серьезной медико-социальной проблемой [1, 2].

    Известно, что первичная гипералгезия быстро развивается в непосредственной близости от операционной раны, в зоне повреждения тканей и связана с выбросом медиаторов тканевого воспалительного ответа и медиаторов боли. В формировании вторичной гипералгезии (центральной), а тем самым и ХБС, тканевое воспаление играет важную роль.

    Препараты для предупреждающей анальгезии вводятся в начале или в процессе оперативного вмешательства на фоне основной анестезии и должны предупреждать (частично или полностью) последующую послеоперационную боль, а так же способны предотвратить гипервозбудимость структур ЦНС от периферической ноцицепции с возможным снижением потребности в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде [2, 3].

    Опиоидные препараты эффективны в раннем послеоперационном периоде, способны частично блокировать развитие ХБС, но не являются «золотым стандартом» лечения острой боли [1], так как они блокируют только ощущение восприятия боли и не действуют на периферическое звено ноцицепции – тканевой воспалительный ответ. При использовании наркотических препаратов существуют проблемы: анальгетическая доза способна вызывать депрессию жизненно-важных функций организма и для работы требуется оформление соответствующей лицензии. В ряде стран Европы до 90-95% пациентов хирургического профиля получают парацетамол, первый прием которого происходит во время операции [1].

    Одной из наиболее травматичных операций в офтальмохирургии является экзентерация орбиты (т.е. удаление не только глазного яблока, но и всего содержимого орбиты). Эта операция выполняется при злокачественных опухолях орбиты (первичных и вторичных, прорастающих в орбиту из придаточного аппарата, глазного яблока). Местная анестезия и регионарные блокады в условиях злокачественного офтальмопроцесса не рекомендованы к применению, поэтому операцию необходимо выполнять под общей анестезией.

    После такой операции имеется повышенный риск развития ХБС, поэтому период лечебно-психологической и социальной реабилитации пациентов значительно удлиняется.

    В нашей клинике имеется определенный опыт по профилактике послеоперационного болевого синдрома после экзентерации орбиты.

    Цель – анализ эффективности предупреждающей анальгезии неопиоидными препаратами у пациентов после выполнения экзентерации орбиты.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 8 пациентов (8 орбит). Всем им были выполнены экзентерации орбиты в нашей клинике с 2009 по 2014 гг. Возраст пациентов составил от 10 до 64 лет, среди них было 6 взрослых и двое детей. Мужчин – 2, женщин – 6.

    Показаниями к этой операции являлось наличие злокачественных опухолей глазного яблока с прорастанием в ткани орбиты: меланома хориоидеи, ангиосаркома, злокачественная медулоэпителиома орбиты. Кроме того, у одной пациентки имел место метастаз железистого рака молочной железы в область орбиты.

    Во всех случаях методом выбора общей анестезии являлся ингаляционный наркоз с использованием ларингеальной маски, севорана и фентанила, который обеспечивал оптимальную глубину анестезии и быстрое пробуждение пациента. Во время операции на фоне основной анестезии и анальгезии выполнялась дополнительная интраоперационная предупреждающая анальгезия неопиоидными препаратами. Из всей совокупности рассматриваемых случаев были сформированы 3 группы пациентов в соответствии с препаратами, которые они получали для предупреждающей анальгезии.

    Первую группу составили 2 ребенка (10 и 17 лет), которым во время операции проводилась инфузия раствора перфалгана (внутривенная форма парацетамола) в дозировке – 15 мг/кг. Это было обусловлено тем, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не рекомендованы к применению у детей. Через 4-6 часов после выполнения операции инфузия повторялась в вечерние часы, а при необходимости и утром следующего дня.

    Во вторую группу были включены 3 взрослых пациента (24-64 лет), которым интраоперационно выполнялось болюсное внутривенное введение кетопрофена (фармацевтическая группа НПВП) в дозировке 100 мг. В раннем послеоперационном периоде инъекция повторялась дважды.

    В третью группу были включены 3 взрослых пациента (40-64 лет), которым в начале операции выполняли болюсное внутривенное введение 100 мг кетопрофена, а интраоперационно – дополнительную инфузию 1000 мг перфалгана. Через 4-6 часов введение данных препаратов повторялось.

    Сравнительный анализ эффективности послеоперационной анальгезии в рассматриваемых группах проводился в соответствии с критериями визуально аналоговой шкалы (ВАШ). Она предназначена для определения субъективного ощущения боли пациентом и представляет собой прямую линию длиной 10 см. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная и конечная – невыносимая боль в точке 10. Оценка уровня ощущения боли выполнялась после операции самими пациентами, а детям помогали родители.

    Результаты и обсуждение

    В 1 группе определялся уровень анальгезии «умеренная боль» в соответствии с 3-5 пунктами ВАШ. Ввиду этого, в этой группе при выполнении перевязок мы применяли дополнительную анальгезию (внутривенные инфузии перфалгана и, дополнительно, метамизола натрия).

    Вторая группа оценивала уровень обезболивания после операции, как «сильная боль», т.е. соответствовало 5-7 пунктам ВАШ. Такой недостаточный анальгезирующий эффект, по нашему мнению, обусловлен тем, что неселективные НПВП (в частности, кетопрофен) действуют только на периферическое звено ноцицепции, блокируя избыточное образование циклооксигензы (ЦОГ) и простагландинов провоспалительной активности, то есть противодействуют формированию лишь периферической гипералгезии непосредственно в зоне травмы тканей.

    Наилучший результат послеоперационного обезболивания наблюдался у пациентов третьей группы. Все они субъективно оценили степень анальгезии, как «слабую боль» соответственно 1-3 пунктам ВАШ. Кроме того, они также отметили более комфортное течение послеоперационного периода. Это связано с воздействием применяемых неопиоидных препаратов как на центральные (перфалган), так и на периферические (кетопрофен) структуры передачи боли.

    НПВП можно рассматривать как патогенетическое средство защиты периферических болевых рецепторов от активности медиаторов тканевого воспалительного ответа и, тем самым, как средство подавления периферической болевой трансмиссии.

    Парацетамол в отличие от НПВП и опиодов не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет ЦОГ на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного действия парацетамола [4]. Он подавляет ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика вторичной гипералгезии), а так же снижает потребность в опиоидах. Перфалган (парацетамол в растворе) не уступает стандартным дозам морфина и сравним с терапевтическими дозами НПВП.

    Заключение

    Для предупреждающей послеоперационной анальгезии после экзентерации орбиты при профилактике ХБС наиболее высокий эффект оказала, по нашим данным, комбинация различных неопиоидных препаратов (кетопрофен и перфалган). Это обусловлено тем, что данные препараты воздействуют на различные участки передачи боли: на периферии в области операционной травмы (кетопрофен) и на уровне спинного и головного мозга (перфалган).

    Данная тактика обезболивания, по нашему опыту, позволяет полностью избежать потребностей в опиоидах в послеоперационном периоде, что облегчает реабилитацию пациентов и обеспечивает большую безопасность анестезии и послеоперационного периода.


Страница источника: 180

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru