Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современные возможности комплексного лечения пациентов с острой ишемической нейрооптикопатией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозам [5, 7, 8].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита.

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и эндотелиально-сосудистой дисфункции, устранение кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [1-4].

    Не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [5, 9].

    Однако из-за недостаточно накопленного клинического опыта, этот метод не получил пока широкого применения в офтальмологической практике для лечения пациентов с острой фазой ПИН.

    Цель – изучить эффективность комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции в сочетании с кранио-орбитальной магнитостимуляцией.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 43 пациента с острой фазой ПИН в возрасте от 38 до 66 (в среднем 52,3±4,5) лет. Женщин – 16 человек, мужчин – 27. Исходная острота зрения (ОЗ) у них варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15±0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    Большая часть больных 33 чел. (76,7%) поступили на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 10 чел. (23,3%) – через 4-7 дней.

    Основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекции – церепро, мексидол и кортексин. Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободнорадикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН.

    Для того чтобы обеспечить стабильную терапевтическую дозу ЛС в зоне ишемии одновременно проводили краниорбитальную магнитостимуляцию, используя форетические свойства переменного магнитного поля (ПеМП) и его известные противоотечные, противовоспалительные эффекты и способность улучшать микроциркуляцию, реологию крови, капиллярную перфузию и, прежде всего, транспорт кислорода и его утилизацию ишемизированными тканями [2, 3, 7].

    Метод лечения включал в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля. Введение ЛС начинали с раствора церепро в дозе 0,5 мл, затем с интервалом в 1 час 0,5 мл 5% раствора мексидола и затем 5 мг кортексина.

    В дальнейшем после двухчасового перерыва ретробульбарные инфузии ЛС повторяли в той же кратности и последовательности. Общий курс лечения продолжался 10 дней.

    По данной схеме было пролечено 23 пациента с ПИН, которые составили основную группу наблюдения.

    У остальных 20 больных (контрольная группа наблюдения) в период стационарного лечения был применен традиционный метод введения указанных ЛС (церепро 5,0 мл в/венно, мексидол 5% 0,5 мл ретробульбарно и кортексин 10 мг в/мышечно).

    Параллельно с этим пациенты обеих групп исследования в течение 10 дней получали ежедневно курс магнитостимуляции с воздействием на все нейроны зрительного анализатора. Магнитотерапию проводили аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ».

    Дополнительно через день все пациенты получали внутривенно инфузии рефортана ГЭК 6% 250 мл через день №3, обладающего способностью улучшать микроциркуляцию, препятствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшать вязкость крови, удерживать и связывать воду.

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами церепро (400 мг 2 р/день) и мексидол (0,125 3 р/день) в течение 1 месяца, которую повторяли трижды с перерывом 2 месяца.

    Группы обследуемых были равноценны по возрастному и половому составу, тяжести соматической сосудистой патологии, ишемического повреждения ЗН и нарушений зрительных функций, срокам поступления в стационар от начала заболевания (р>0,05).

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии; статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и периферического поля зрения (ППЗ); определяли суммарную границу поля зрения (СГП) по 8 меридианам; определяли амплитуду в МкВ и латентность в Мс зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку; исследовали местный кровоток в ЗКЦА.

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения. На завершающем этапе обследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификаций Л.Ф. Линника [6].

    Результаты и обсуждение

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось расширение границ поля зрения и повышение ОЗ с 0,14±0,05 до 0,69±0,07 против 0,15±0,03 до 0,45±0,05 в группе контроля. Электрофизиологические показатели достоверно превысили аналогичные данные и составили 24,5±1,5 МкВ против 18,1±0,9 МкВ, полученные у пациентов группы контроля (р>0,05).

    При наблюдении за пациентами обеих групп исследования (в период до 6 месяцев) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (15 чел. – 65%) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (14 чел. – 70%) изучаемые функциональные и электрофизиологические параметры с 6 месяцев наблюдения стали ухудшаться, и к 12 месяцу от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р>0,05).

    Установлена линейная зависимость полученных функциональных показателей от динамики изменений параметров кровотока в ЗКЦА.

    Полученные данные свидетельствуют о более выраженных благоприятных сдвигах в параметрах кровотока в ЗКЦА после окончания стационарного лечения у больных с ПИН основной группы по сравнению с контрольной (р>0,05). Кроме того, на фоне поддерживающей терапии достигнутая положительная динамика в скоростных показателях кровотока в ЗКЦА сохранялась стабильной у значительного числа пациентов основной группы (19 чел. – 82,6%) в течение года, у остальных (4 чел. – 17,4%) имело место их снижение, но до уровня превышающего исходные значения.

    Напротив, в контрольной группе у большей части больных (13 чел. – 65%) в этот период наблюдения изучаемые показатели кровотока практически сравнялась с исходными данными.

    Улучшение кровоснабжения ЗН сопровождалось позитивными изменениями толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и офтальмоскопической картины диска ЗН, которые у пациентов основной группы протекали значительно активнее и быстрее по срокам, чем в контрольной группе (р>0,05). Так, к 3 месяцу наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров диска ЗН, а средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне варьировала от 68,7 до 107 (в среднем 91,2±7,7) мкм при 135,6+-7,0 мкм в исходном состоянии. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов (25%) контрольной группы сохранялась еще нечеткость контуров ДЗН и увеличение толщины слоя нервных волокон в среднем до 114,5±7,8 при 90,5±7,7 мкм среднестатистической возрастной нормы.

    К завершающему этапу исследований (12 месяцев от начала лечения) морфометрические признаки АЗН, характеризующиеся истончением слоя нервных волокон на 20-33%, по сравнению со среднестатистической нормой, имели место у всех пациентов с ПИН. При этом в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств преобладали больные с АЗН I степени (14 чел. – 60%), реже II степени (9 чел. – 40%) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН. Среди пациентов контрольной группы чаще встречалась АЗН II-III степени (12 чел. – 60%) и реже I степени (8 чел. – 40%).

    Выводы

    1. Терапевтический эффект комплексной терапии, включающий субтеноновую инфузию ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство у больных ПИН, по сравнению с традиционными методами их введения, выразился: повышением в 1,5 раза ОЗ, расширением СГП в среднем на 69,5±4,9 градусов, уменьшением в 1,6 раз числа абсолютных и относительных скотом, возрастанием в 1,35 раза амплитуды и уменьшением в 1,2 раза латентности ЗВП.

    2. Комплексная терапия, состоящая из инфузии в ретробульбарное пространство ЛС нейропротекции в комбинации с магнитостимуляцией, в сравнении с традиционными методами их введения, является более перспективным подходом к оказанию неотложной помощи больным с острой фазой ПИН, позволяющим пролонгировать достигнутые функциональные улучшения, а также в 1,5 раза сократить в исходе ПИН удельный вес пациентов с тяжелыми (II-III) степенями АЗН.


Страница источника: 158

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru