Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Первый опыт применения Ранибизумаба у пациентов с патологической миопией осложненной хориоидальной неоваскуляризацией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Миопия – самое распространенное нарушение рефракции у людей трудоспособного возраста во всем мире [18]. В нашей стране количество миопов измеряется десятками миллионов, причем каждый десятый из них имеет высокую степень миопии. В связи с этим возрастает риск развития осложненной миопии с выраженным, необратимым снижением остроты зрения.

    Одним из самых серьезных осложнений патологической миопии является хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), которая во многом обуславливает инвалидизацию. В структуре слепоты и слабовидения инвалидности вследствие офтальмопатологии в России осложненная миопия занимает 2 место и частота инвалидности вследствие близорукости составляет 4,5 случая на 10000 населения, а при миопической макулопатии с развитием ХНВ 36% инвалидов имеют 1 и 2 группу [10]. В Европе частота слепоты при миопии, осложненной ХНВ, достигает 8,8% случаев [17]. В связи с изложенным выше необходимо проведение активных мероприятий по лечению миопии, ассоциированной ХНВ.

    Для подавления роста ХНВ при дегенеративной миопии и перевода экссудативной макулопатии в неэкссудативную применяются различные методы лечения: лазерная коагуляция ХНВ, фототодинамическая терапия (ФДТ), хирургическое удаление субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) или транслокация макулы, радиотерапия ХНВ рентгеновским излучением [8, 9, 11, 12, 14].

    Фармакотерапия ХНВ при дегенеративной миопии базируется на использовании антипролиферативных и противовоспалительных средств: кеналог или триамцинолона ацетонид при его субтеноновом либо интравитреальном введении в виде монотерапии или в сочетании с ФДТ [1, 15]. Однако их применение сопровождается повышением внутриглазного давления, требующим дополнительного назначения гипотензивных средств, а порой и проведения антиглаукоматозных операций [16].

    Таким образом, все известные хирургические, лазерные и фармакотерапевтические методы лечения ХНВ при дегенеративной миопии несовершенны, так как не позволяют добиться стойкого стабильного функционального результата.

    В поисках более эффективных, патогенетически направленных методов лечения ХНВ, особый практический и научный интерес в последнее время вызывают исследования, посвященные действию ингибитора VEGF Ранибизумаба (Луцентиса), позволяющего путем блокирующего действия на эндотелиальный сосудистый фактор, существенно уменьшать проницаемость капилляров и препятствовать накоплению жидкости в слоях сетчатки [7, 13, 19]. Однако такие исследования пока единичны, поэтому любой клинический опыт применения Луцентиса в лечении миопической ХНВ заслуживает рассмотрения [2, 3].

    В Хабаровском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Луцентис в лечении ХНВ при миопии стал применяться с 2014 года [4-6].

    Цель – проанализировать клиническую эффективность применения Ранибизумаба в лечении ХНВ при осложненной миопии.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовали 32 пациента (32 глаза) с ХНВ, развившейся на фоне осложненной миопии. Критериями отбора пациентов для проведения исследования явились: наличие активной ХНВ только на одном глазу, подтвержденной с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и оптической когерентной томографии (ОКТ); отсутствие другой офтальмологической патологии, способной самостоятельно формировать в глазу преморбидный фон для развития ХНВ (неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации, поствоспалительные и посттравматические изменения сетчатки и хориоидеи, диабетическая ретинопатия и другие). Кроме того, пациенты отбирались с учетом того, чтобы срок от начала появлений первых жалоб на нарушение остроты зрения не превышал одного года.

    В группу наблюдения не включались пациенты с патологией внутриглазного давления.

    Возраст всей совокупности обследуемых пациентов варьировал от 25 до 62 лет (в среднем 43,5±5,6 лет). Среди них было 9 мужчин, женщин – 23. Степень близорукости была от -2,7дптр до -15,5 дптр (в среднем 9,1 дптр), длина глаза – от 24,7 до 30,5 мм (в среднем 27,6 мм). На начало наблюдения по данным ФАГ и ОКТ у 30 человек (92,5%) имел место классический тип ХНВ, то есть определялась субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ), у 2 пациентов (7,5%) диагностировался скрытый тип ХНВ.

    По определению диагностической программы Macular Photocoagulation Study, в 71,2% всех случаев СНМ локализовалась субфовеолярно, в 21,3% наблюдалась ее юкстафовеолярная локализация.

    Всем 32 пациентам было проведено интравитреальное введение Луцентиса (ИВВЛ) (ЛСР-004567/08, 2008-06-16 от Novartis Pharma Stein AG, Швейцария). Препарат вводили интраокулярно в условиях операционной под местной анестезией стандартным способом (путем инъекции через область pars plana на расстоянии 4 мм от лимба в удобном квадранте в дозе 0,5 мг – 0,05мл).

    По результатам наблюдения за динамикой неоваскулярного процесса интравитреальные инъекции Ранибизумаба 14 пациентам выполняли однократно, 8 пациентам повторяли 2 раза, 10 пациентам – 3 раза.

    В среднем для достижения стабилизации процесса потребовалось 2,15 инъекций.

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии, офтальмоскопии, ОКТ заднего отрезка глаза («Stratus» фирма «Zeiss-Meditec», США, программа Retinal Map), ФАГ с фоторегистрацией картины глазного дна (цифровая фундус-камера «Visucam Lite», «Zeiss-Meditec», Германия).

    Показанием для повторных интравитреальных инъекций Ранибизумаба являлись признаки экссудативно-геморрагической активности ХНВ: отек и элевация сетчатки вокруг СНМ, увеличение толщины сетчатки в центре по данным ОКТ, накопление и патологическое просачивание красителя в зоне СНМ при проведении ФАГ.

    Диагностическое обследование в первые 3 месяца после операции проводили с интервалом 1 раз в месяц, далее, при отсутствии симптомов активности ХНВ, каждые 2-3 месяца. Общий срок наблюдения составил 12 месяцев.

    Результаты и обсуждение

    Исходная острота зрения в пораженных глазах у всех 32 пациентов была снижена и варьировала от 0,05 до 0,5 (в среднем 0,27±0,09). При офтальмоскопии во всех случаях визуализировались дегенеративные изменения в макуле. Они были представлены в виде фокальной, диффузной или папиллярной атрофии, разрывов мембраны Бруха («лаковые трещины») и имели различную степень выраженности.

    У 30 пациентов была выявлена СНМ в виде четко очерченного серого или серо-зеленого очага округлой или эллипсовидной формы, размер которой не превышал 1,2 диаметра диска зрительного нерва.

    У 15 человек по периметру СНМ визуализировались кровоизлияния различной степени интенсивности, а у 10 пациентов над поверхностью СНМ определялся отек.

    По данным ОКТ зарегистрировано увеличение толщины сетчатки в макуле от 328 до 404 мкм (в среднем, 336,37±15,84 мкм) при толщине сетчатки парного глаза в среднем 225,63±12,29 мкм. Объем макулы в среднем составил 9,7±1,2 мм³. У 30 пациентов с классической СНМ определялась плоская отслойка нейро- или ретинального пигментного эпителия со скоплением субретинальной жидкости и наличием экссудатов.

    При проведении ФАГ на ранней венозной фазе определялся очаг гиперфлюоресценции СНМ с четко прокрашиваемой сосудистой сетью. В позднюю венозную фазу флюоресценция очага увеличивалась за счет выхода красителя из перифовеолярных сосудов за пределы первичного очага.

    Все пациенты хорошо перенесли процедуру интраокулярного введения Ранибизумаба.

    При последующем динамическом наблюдении, через 1 месяц после процедуры, у 86,2% пациентов отмечалось улучшение остроты зрения, в среднем на 0,17±0,04 выше исходной (р<0,05).

    По данным ФАГ у 25 (78,1%) пациентов полностью прекратилось просачивание флюоресцеина из патологически измененных сосудов в позднюю венозную фазу и сопровождалось достоверным уменьшением высоты отека сетчатки в макулярной области (до 267,63±11,5 мкм против 336,37±15,84 мкм в исходном состоянии, p<0,01). Это указывало на уменьшение активности СНМ. Объем макулы во всех случаях также уменьшился до 9,1±0,3 мм³. У оставшихся 7 больных (21,9%) сохранялась экссудативная активность. Об этом свидетельствовало просачивание флюоресцеина из патологических сосудов по данным ФАГ и отсутствие положительной динамики в показателях толщины сетчатки макулярной области по данным ОКТ (385,16±22,5 мкм против 336,37±15,84 в исходном состоянии, р>0,05). Всем этим пациентам была выполнена повторная интравитреальная инъекция Ранибизумаба.

    Через 3 месяца с момента начала лечения рецидив ХНВ с выраженными признаками экссудативно-геморрагической активности имел место у 5 пациентов после однократной инъекции препарата и у 2 человек после двукратного введения Ранибизумаба. Это потребовало повторения интравитреальной инъекции Ранибизумаба: второй инъекции – у 5 человек, третьей инъекции – у 2 человек.

    Через 6 месяцев от начала наблюдения у большинства пациентов (28 чел. – 88,4%) произошла полная облитерация ХНВ с максимальным регрессом отека сетчатки в макулярной области до 241,51±11,05 мкм против 336,37±15,84 мкм в исходном состоянии (p<0,05). Объем макулы также уменьшился до 8,2±0,3 мм³. По данным ФАГ у этих пациентов ни в одном случае не было выявлено просачивания красителя в поздней фазе исследования. При офтальмоскопии отек над СНМ исчез, кровоизлияния рассосались. СНМ значительно уменьшилась в размере, что подтверждалось данными ОКТ.

    Таким образом, в результате лечения активность ХНВ была подавлена. В то же время, к этому периоду наблюдения произошел рецидив экссудативной активности у 3 человек после одной инъекции и у 1 человека после двух инъекций Ранибизумаба. Он проявился в виде формирования точек просачивания флюоресцеина из патологических сосудов и нарастания толщины макулярной сетчатки, до 405,22±20,6 мкм. Все эти 4 пациента имели изначально классический тип ХНВ с большой площадью неоваскулярной мембраны (более 1,2 площади диска зрительного нерва). Им было продолжено лечение Ранибизумабом.

    К окончанию сроков клинического наблюдения (12 месяцев) у всех обследуемых пациентов наступила полная облитерация ХНВ, толщина сетчатки уменьшилась до 278,91±11,15 мкм против 392,54±17,21 мкм исходно (p<0,05). На глазном дне определялась СНМ без признаков активности. У 93,2% больных (30 человек) отмечена стабилизация зрительных функций со средним показателем остроты зрения 0,48±0,05, превышающей исходный уровень на 0,21±0,04 (р<0,05). В остальных 2 случаях (6,8 %), несмотря на полный регресс активности ХНВ, острота зрения оставалась низкой (0,05-0,09) и соответствовала исходному уровню (р>0,05) из-за формирования хориоретинального рубца.

    Заключение

    Применение Ранибизумаба у больных с патологической миопией, ассоциированной ХНВ является эффективным малоинвазивным методом их функциональной реабилитации.

    Среднее количество инъекций на курс лечения ХНВ при патологической миопии составило 2,15 и сопровождалось полным регрессом ее активности в 93,2% случаев с увеличением остроты зрения в 2 раза при сроках наблюдения 12 месяцев.


Страница источника: 129

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru