Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диффузный диабетический макулярный отек при сахарном диабете 2 типа, морфометрические градации, закономерности прогрессирования


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Дальневосточный государственный медицинский университет

    Основной причиной развития слабовидения при СД 2 типа является формирование диабетического макулярного отека (ДМО). Его наиболее тяжелый вариант – диффузная форма ДМО. Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при данной форме составляет менее 10% случаев [1, 2, 5, 6 ,8, 9, 14, 15].

    Первичная своевременная выявляемость диффузного ДМО крайне низка. В нашей клинике придается большое значение проблеме раннего выявления и эффективного лечения диффузного ДМО [3, 4, 7, 10-13]. Несмотря на углубленное внимание к данной проблеме, остается слабо изученными морфометрические закономерности его формирования и прогрессирования.

    К настоящему времени оптическая когерентная томография макулярной зоны стала неотъемлемой методикой углубленного осмотра всех пациентов с поражением сетчатки. Эти данные необходимы для выбора наиболее оптимального метода лечения диффузной формы ДМО (лазеркоагуляция, интраокулярное введение кортикостероидов, ингибиторов VEGF, их различные сочетания).

    Цель – изучить варианты морфометрических закономерностей прогрессирования диффузной формы ДМО у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, необходимые для формирования критериев объективного выбора оптимального метода лечения.

    Материал и методы

    Было отобрано 398 глаз с диабетическим макулярным отеком при СД 2 типа (253 пациента). Из их числа были выделены все случаи диффузной формы макулярного отека (метод сплошной выборки).

    Критерии: толщина сетчатки в фовеа более 300 мкм; объем области макулярной сетчатки – от 12 мм³ и свыше; отсутствие витрео-макулярных тракций по данным ОКТ.

    Данным критериям соответствовали 152 глаза 82 пациентов, которые и явились объектом нашего углубленного исследования. Их доля составила 38,2% от общей совокупности ДМО. Возраст пациентов варьировал от 52 до 66 лет. Среди них было 22 мужчины, 60 женщин.

    Длительность СД у них колебалась от 7 до 16 лет. У 72 пациентов (28,46%) имело место среднетяжелое течение СД. Тяжелое течение отмечалось у 7 пациентов (4,6%). У всех пациентов выявлена сопутствующая артериальная гипертензия, 40 чел. получали инсулинотерапию.

    Всем пациентам выполнялось углубленное исследование макулярной зоны. Оно включало, наряду с осмотром с бесконтактными линзами 60 и 90 дптр, выполнение ОКТ макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Использовался протокол сканирования «Macular Cube 512*128» со стандартной макулярной картой ETDRS.

    По данным ОКТ изучались показатели толщины сетчатки в фовеа (ТСФ) и объема макулярной сетчатки (ОМС). Была проведена систематизация полученных данных с созданием условной морфометрической классификации степеней тяжести диффузного ДМО, выяснялась динамика прогрессирования морфометрических параметров сетчатки при прогрессировании отека. Качественные признаки сравнивались с использованием точного теста Фишера.

    Проведена попытка выяснения основного критерия усугубления степени тяжести диффузного ДМО во взаимосвязи с толщиной сетчатки в макуле.

    Результаты и обсуждение

    Диапазон крайних градаций исследуемых показателей в общей совокупности глаз составил: ТСФ – от 302 до 804 мкм; ОМС – от 12,1 до 17,6 мм³. Лишь в 9 глазах ТСФ превышала 600 мкм. При этом, в этих глазах и ОМС оказался максимальным – от 15,2 до 17,6 мм³.

    Одним из тяжелых осложнений формирования макулярного отека является отслойка нейроэпителия. Во всей совокупности исследуемых глаз (152 глаза) ее частота составила 55 глаз (36,1%). Градации ее протяженности в макулярной области варьировали от 56 до 3438 мкм, высота – от 24 до 365 мкм.

    В связи с этим мы решили глубже исследовать закономерности формирования отслойки нейроэпителия и ее прогрессирования в исследуемой совокупности глаз во взаимосвязи с динамикой показателя ТСФ.

    Оказалось, что при градациях показателя ТСФ от 304 до 400 мкм (55 глаз) частота отслойки нейроэпителия составила 23,6% (13 глаз). При градациях ТСФ от 401 до 547 мкм (57 глаз) ее частота статистически значимо повысилась до 47,3% (27 глаз, p=0,01). При дальнейшем увеличении ТСФ (от 551 мкм и свыше, 40 глаз) частота отслойки нейроэпителия, напротив, снизилась до 37,5% (15 глаз). При этом не было обнаружено достоверно значимых отличий между второй и третьей группами.

    Выявлена прямая сильная корреляционная связь между нарастанием показателя ТСФ и показателем толщины отслоенного нейроэпителия, (коэффициент корреляции Пирсона 0,77); между протяженностью и максимальной высотой отслойки нейроэпителия (коэффициент корреляции Пирсона 0,79).

    При этом выявлена слабая степень корреляционной взаимосвязи между протяженностью и толщиной отслоенного нейроэпителия, а также, между толщиной сетчатки в фовеа и высотой отслойки нейроэпителия (коэффициент корреляции Пирсона 0,22 и 0,25 соответственно).

    На основании вышеизложенного, по выявленным закономерностям, нами условно выделены три степени выраженности диффузного ДМО. За критерий мы взяли показатель частоты отслойки нейроэпителия при различных значениях ТСФ. В каждой из групп выяснялись частота и морфометрические характеристики отслойки нейроэпителия, оценивался объем макулы.

    Показатель ТСФ в пределах от 300 до 400 мкм имел место в 55 глазах (36,1% – 1 группа). Средний показатель ТСФ составил 385,74±52,72 мкм. Частота отслойки нейроэпителия составила 23,6% (13 глаз). Ее высота была сравнительно небольшой и варьировала от 69 до 256 мкм; протяженность – от 56 до 2581 мкм. Картина ОКТ макулярной зоны в 51 глазах (92,7%) была представлена диффузным утолщением сетчатки, с формированием кистозных полостей. В макулярной зоне 53 глаз 1 группы выявлялись отложения твердых экссудатов. Характерно, что их локализация чаще имела место вне топографической зоны фовеа. Объем сетчатки варьировал от 12,1 до 16,6 мм³, составив в среднем 13,82±0,71 мм³. Острота зрения в 1 группе широко варьировала: от 0,05 до 0,6. На глазном дне во всех глазах определялось наличие множественных микроаневризм, интраретинальных геморрагий, зон ИРМА, отложений твердых экссудатов.

    В 57 глазах показатель ТСФ варьировал в пределах от 401 до 547 мкм (37,5% – 2 группа). Частота отслойки нейроэпителия составила 47,3% (27 глаз). Средний показатель ТСФ составил 466,2±51,42 мкм. Высота отслойки нейроэпителия была сравнительно небольшой и варьировала от 24 до 365 мкм; протяженность – от 125 до 3438 мкм. Во всех 27 глазах имело место наличие кистозных интраретинальных полостей, но их размеры оказались выше, чем в 1 группе. Отслойка нейроэпителия выражалась большей протяженностью от 125 до 3438 мкм и высотой от 24 до 365 мкм. В 52 глазах отмечались отложения твердых экссудатов в макулярной зоне. Они характеризовались тенденцией к локализации в зоне фовеа, а также увеличением в размерах. Объем макулярной сетчатки варьировал от 12,1 до 17,7 мм³, в среднем – 14,35±0,71 мм³. Острота зрения оказалась значительно снижена от 0,05 до 0,1, в среднем 0,07±0,02.

    В 40 глазах показатель ТСФ был от 551 мкм и выше (3 группа). Частота отслойки нейроэпителия составила 37,5% (15 глаз). Отслойка нейроэпителия характеризовалась значительной протяженностью и высотой (от 638 до 2861 мкм и от 43 до 303 мкм соответственно). Во всех глазах 3 группы, наряду с клинической картиной, характерной для 1 и 2 групп, в фовеа выявлялись участки сливных твердых экссудатов. В подавляющем большинстве (39 глаз) имелись отложения твердых экссудатов, которые локализовались в фовеа; в 40 глазах определялись крупные сливные кистозные полости (до 597 мкм) Объем сетчатки в данной группе варьировал от 12,1 до 21,8 мм³, в среднем 16,42±0,71 мм³. Зрительные функции здесь оказались наиболее низкими – 0,005-0,04.

    Нами выявлена общая закономерность для всех трех групп, заключающаяся во взаимосвязи между толщиной сетчатки в фовеа и толщиной отслоенного нейроэпителия. Так, для 1 группы коэффициент корреляции Пирсона составил 0,19, для 2 группы – 0,56 , для 3 группы – 0,73.

    Кроме того, выявлена также прямая сильная взаимосвязь между протяженностью и высотой отслойки нейроэпителия для всех трех групп (коэффициент корреляции Пирсона: 0,81; 0,76; 0,91 соответственно).

    Выявлена сильная обратная корреляционная взаимосвязь между высотой отслоенного нейроэпителия и его толщиной, которая, однако, была характерной только для 1 группы, коэффициент корреляции Пирсона 0,57.

    Выводы

    1. Среди пациентов с диабетическим макулярным отеком при 2 типе СД, взятых методом сплошной выборки, частота диффузной стадии ДМО оказалась высокой – более трети, 38,2%.

    2. Морфометрические характеристики макулярной сетчатки при диффузной стадии ДМО представлены широким диапазоном показателей толщины и объема макулярной сетчатки (от 302 до 804 мкм и от 12,1 до 17,6 мм³ соответственно).

    3. Условное подразделение диффузной стадии ДМО на 3 последовательные степени тяжести (по толщине макулярной сетчатки – частоте отслойки нейроэпителия) выявило, что в его структуре частота толщина сетчатки от 300 до 450 мкм составила 59,8% глаз, от 451 до 600 мкм – 34,2% глаз, свыше 600 мкм – 5,9% глаз.

    4. Выделенные степени тяжести диффузного ДМО отличаются частотой отслойки нейроэпителия, ее прогрессирующим нарастанием по площади и высоте, интенсивностью отложений твердых экссудатов в макуле, нарастанием числа и размеров интраретинальных кист, объемом макулярной сетчатки, прогрессирующим снижением остроты зрения.

    5. Разделение диффузной формы ДМО на условные степени тяжести имеет реальное практическое значение для более объективной предоперационной оценки тяжести каждого конкретного случая при выборе наиболее оптимального метода лечения.


Страница источника: 97

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru