Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Опыт применения субретинального введения раствора «Гемазы» в лечении массивной субретинальной макулярной геморрагии при влажной форме возрастной макулодистрофии


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы. Терминальная стадия ВМД (слепота) встречается у 1,7% всего населения старше 50 лет и около 18% населения старше 85 лет. Влажная форма ВМД, встречающаяся примерно в 10% случаев, приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации и потере зрения. ВМД характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки и является одной из нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира [2]. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения [3]. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном возрасте – 32% [4]. Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных. Так, в возрастной группе от 52 до 64 лет она составляет 1,6%, от 65 до 74 лет – 15%, от 75 до 84 лет – 25%, а среди лиц старше 85 лет – 30%. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33% [3].

    Соответственно, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной. К тому же в последние годы наметилась отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания [5]. Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее, чем через 5 лет после заболевания первого [6].

    Долгие годы влажная форма ВМД являлась одним из наиболее сложных для лечения глазных заболеваний. Для ее лечения применялись самые различные терапевтические, лазерные и хирургические методики: консервативное медикаментозное лечение, лазеркоагуляция, фотодинамическая терапия (ФДТ), субмакулярная хирургия. Новые возможности лечения появились с внедрением в клиническую практику ингибиторов ангиогенеза. Они подавляют пролиферацию эндотелиальных клеток, останавливают неоваскуляризацию сетчатки, а также уменьшают опосредованную VEGF патологическую проницаемость сосудов Современное лечение анти-VEGF препаратами достаточно эффективно. Вместе с тем наблюдается прогрессирование процесса со снижением остроты зрения (ОЗ) в 15% случаев [1].

    Причиной снижения ОЗ может быть и субмакулярное кровоизлияние. Визуальный прогноз субретинальных кровоизлияний при консервативном лечении негативный. Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что результатом длительного естественного хода резорбции крупных субмакулярных кровоизлияний различной этиологии, затрагивающих центральную зону сетчатки (зону фовеа), являются грубые дегенеративные изменения сетчатки макулярной области. После рассасывания подобных кровоизлияний, как правило, пациенты сохраняют лишь остаточные зрительные функции [8]. Кроме того, появление «барьера» в виде сгустка крови между пигментным эпителием и слоем фоторецепторов ведет к нарушению метаболизма последних, а продукты распада эритроцитов оказывают прямое токсическое воздействие на нейроэпителий [9].

    Для хирургического лечения субмакулярных кровоизлияний проводится пневмодислокация сгустка крови с использованием фибринолитического препарата. Также применяется трансцилиарная витрэктомия и различные методики эндодренирования в сочетании с введением фибринолитика в витреальную полость или субретинальное пространство. В качестве фибринолитика применяют t-PA – тканевой активатор плазминогена [10]. Может также применяться рекомбинантная проурокиназа – «Гемаза», с введением ее эпиретинально при заполнении витреальной полости воздухом, проведении ретинотомии и соблюдении определенного режима положения больного [7].

    Цель – анализ собственных результатов хирургического лечения массивных субмакулярных геморрагий на фоне влажной формы ВМД путем субретинального введения гемазы и пневмодислокации сгустка крови.

    Материал и методы

    Всего мы наблюдали 9 больных (9 глаз) с субмакулярными геморрагиями различной степени выраженности. Все пациенты – женщины в возрасте от 63 до 85 лет. Пациенты предъявляли жалобы на внезапную потерю центрального зрения и появление темного пятна в центральном поле зрения. ОЗ на момент поступления варьировала от 0,03 до 0,1. Все ранее наблюдались по поводу влажной формы ВМД.

    Время возникновения субретинальной геморрагии к моменту поступления составляло от 5 дней до 2 недель. В 5 случаях сопутствующим диагнозом была начальная форма возрастной катаракты, 4 глаза были артифакичными. Следует отметить, что ранее 4 пациентам применялось интравитреальное введение Луцентиса в количестве от 1 до 4 раз.

    В одном случае субретинальный сгусток не превышал зону фовеа, в 5 глазах занимал всю зону макулы, у 3 пациентов распространялся за зону сосудистых аркад. Толщина макулярной сетчатки была от 800 до 2050 мкр. На парных глазах имелись различные стадии влажной ВМД.

    Методика хирургического лечения. У пяти пациентов с катарактой на первом этапе вмешательства осуществлялась ее факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Затем проводилась стандартная трехпортовая витрэктомия 25 G. В пределах сосудистых аркад, в верхне-височной области над сгустком крови сетчатка прокалывалась иглой 37-41 G и субретинально вводился раствор «Гемазы» в количестве от 1000 до 3000 МЕ (0,1-0,5 мл).

    Объем введенного препарата варьировал в зависимости от размеров геморрагии с таким расчетом, чтобы величина индуцированной отслойки сетчатки позволила в дальнейшем сместиться кровяному сгустку из макулярной зоны. Операция завершалась пневморетинопексией.

    Пациенту непосредственно после операции назначалось вынужденное положение головы, по возможности, более вертикальное.

    Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 1 года.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях операции прошли запланировано. В 4 глазах произошло незначительное истечение субретинальной крови из зоны перфорации сетчатки в витреальную полость, которое сразу купировалось путем искусственного создания офтальмогипертензии.

    Уже на следующий день во всех глазах отмечалась дислокация почти всего объема субретинальной геморрагии из макулярной области за пределы нижней сосудистой аркады. Сетчатка в макулярной области во всех случаях прилежала. При больших объёмах введенного субретинально препарата (3 глаза) в течение 2-3 дней наблюдалась локальная отслойка сетчатки в нижних квадрантах.

    На 5-7 сутки после операции во всех глазах ОЗ повысилась и составила от 0,05 до 0,3. Все пациенты отметили исчезновение темного пятна из центрального поля зрения. Толщина макулярной сетчатки уменьшилась до 400-1000 мкм.

    При дальнейшем наблюдении в срок от 3 мес. до 1 года субретинальная геморрагия постепенно рассасывалась. ОЗ продолжала незначительно повышаться, варьируя от 0,05 до 0,4.

    Все пациенты субъективно отмечали значительную положительную динамику зрительных функций. Следует отметить, что ни в одном случае мы не наблюдали рецидивов субретинальных геморрагий.

    Заключение

    Использование метода хирургического лечения массивных субмакулярных геморрагий на фоне влажной формы ВМД, путем выполнения субтотальной 25G витрэктомии, субретинального введения гемазы и пневмодислокации сгустка крови позволило во всех глазах повысить и сохранить центральную ОЗ, существенно уменьшить размеры абсолютной центральной скотомы. Отдаленная эффективность метода может быть оценена при увеличении срока наблюдения и количества вмешательств. Мы считаем, что в таких случаях целесообразно проведение сочетанной операции при наличии даже начальной стадии катаракты.


Страница источника: 89

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru