Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) чревата внезапным развитием острого приступа вплоть до полной слепоты. Актуальность ее изучения обусловлена также тем, что ее доля в структуре первичных глауком составляет до 30%.

    В последнее десятилетие в развитых странах патогенетически обоснованной операцией выбора при ПЗУГ становится факоэмульсификация (ФЭ) хрусталика. Она направлена на устранение основного фактора расстройств гидродинамики – блокады угла передней камеры (УПК) увеличенным с возрастом объемом хрусталика [6, 7].

    При этом антиглаукомные фильтрующие операции проникающего типа, широко распространенные при лечении ПЗУГ еще 5-10 лет назад, сейчас утрачивают свое значение.

    Однако на глазах с короткой передне-задней осью выполнение ФЭ сопряжено с риском интра- и постоперационных осложнений (мелкая передняя камера, крупный хрусталик). Поэтому хирурги не преисполнены энтузиазма выполнять подобные вмешательства, предпочитая выжидательную тактику, особенно если хрусталик еще относительно прозрачен и зрительные функции достаточно высоки. А это, в конце концов, приводит к тяжелым последствиям – к внезапному острому приступу ПЗУГ.

    Отсутствие четких количественных критериев высокого риска развития острого приступа ПЗУГ побудило нас провести углубленные исследования в данном направлении. Их основной целью явилась разработка алгоритма выявления высокого риска развития острого приступа ПЗУГ на коротких глазах. Это и явилось обоснованием необходимости безотлагательного выполнения ФЭ с целью профилактики острого приступа ПЗУГ. В подавляющем большинстве случаев на коротких глазах имеет место утолщенная форма хрусталика (83,7%) [1-5].

    Цель – оценить собственные результаты метода ФЭ в глазах с короткой передне-задней осью с высоким риском развития острого приступа глаукомы.

    Материал и методы

    Обследовано 69 пациентов (98 глаз) в возрасте от 46 до 80 лет с короткой ПЗО глаза. Она варьировала от 20,9 до 22,1 мм (в среднем 21,6±0,5 мм). Во всех случаях критерием отбора было отсутствие глазной патологии, наличие утолщенной формы хрусталика.

    Площадь поперечного сечения хрусталика (ППСХ) рассчитывалась нами с помощью В-сканирования переднего отрезка глаза на ультразвуковом (УЗ) приборе UD-6000 (Tomey, Япония) с частотой 20,0 мГц. После появления на экране монитора УЗ среза хрусталика, его границы отмечались с помощью электронных меток. Обозначенная метками площадь УЗ среза хрусталика рассчитывалась прибором автоматически согласно специальной компьютерной программы.

    При расчете риска развития острого приступа ПЗУГ мы применили собственную разработанную формулу для коротких глаз с утолщенной формой хрусталика [1]:

    К = 35 : ППСХ, либо К = 30 : ППСХ,

    где К – коэффициент риска развития острого приступа ПЗУГ;

    ППСХ – площадь поперечного сечения хрусталика конкретного глаза с короткой ПЗО;

    значение 35 (критическая площадь поперечного сечения хрусталика) – для расчета при заднем положении цилиарного тела;

    значение 30 – при его среднем положении.

    При значениях коэффициента К = 1,0-1,1 определяется наличие высокого риска острого приступа ПЗУГ.

    Согласно нашим расчетам, высокий риск развития ПЗУГ имел место в 38 глазах 38 пациентов (38,7%). Их возраст составил 65-79 лет, мужчин было 16, женщин – 22.

    Средняя ПЗО составила 21,1±0,5 мм. Острота зрения варьировала от 0,05 до 0,8, уровень ВГД – 23-26 мм рт.ст., коэффициент С от 0,03 до 0,07 мм³/мин. Центральное поле зрения соответствовало норме у всех пациентов.

    Всем им было разъяснено наличие высокого риска развития острого приступа ПЗУГ, предложено выполнение ФЭ с профилактической целью.

    Согласились на выполнение данной операции 18 чел (1 группа). Категорически отказались 20 пациентов ввиду наличия высоких зрительных функций и непонимания цели предложенного лечения (2 группа).

    Обе группы были примерно сопоставимыми по полу, возрасту, значению К, ПЗО и ППСХ.

    Глубина передней камеры в 1 и 2 группах составила 2,75±0,1 и 2,7±0,05 мм соответственно, уровень ВГД – 21,0±1,0 и 22,0±2,0 мм рт.ст. соответственно.

    Всем пациентам 1 группы была выполнена ФЭ через малый роговичный разрез 2,0 мм. Эластичные модели ИОЛ имплантировались внутрикапсульно. Особенностями выполнения ФЭ на коротких глазах явились: необходимость углубления передней камеры на этапе переднего капсулорексиса с помощью тяжелых вискоэластиков (предпочтительно использовать Дисковиск); ввиду ограниченной возможности длительного использования УЗ дробления приходилось эвакуировать более крупные остатки кортикальных масс, что требовало особой осторожности и тщательности.

    Все операции прошли без осложнений. Лечение в постоперационном периоде было стандартным. Степень постоперационной реакции глаз соответствовала 0-1 по С.Н. Федорову и Э.В. Егоровой.

    Результаты и обсуждение

    На 3-5 сутки после ФЭ острота зрения без коррекции в 1 группе повысилась и без дополнительной оптической коррекции составила 0,5-0,9. Следует особо отметить, что уровень ВГД снизился на всех оперируемых глазах. Он составил, в среднем 19,0±1,0 мм рт.ст., что было меньше по сравнению с исходным уровнем на 2,0 мм рт.ст. Глубина передней камеры увеличилась, в среднем с 2,8 до 3,45 мм. УПК открылся, его профиль стал во всех 18 глазах широким.

    Последующее динамическое наблюдение при сроках до 36 мес. показало, что уровень ВГД во всех глазах оставался стабильным и соответствовал значениям 17,0-21,0 мм рт.ст. (в среднем 19,0±2,0 мм рт.ст.). Острота зрения без дополнительной оптической коррекции была высокой и составила 0,75-1,0. Глубина передней камеры оставалась на достигнутых после операции значениях (в среднем 3,5±0,15 мм). По данным компьютерной периметрии (Humphrey Field Analyzer II, модель 750i, программа Central 30\2, (Carl Zeiss, (Германия)) светочувствительность сетчатки не имела отклонений во всех данных глазах. Состояние диска зрительного нерва (ДЗН) также ни в одном глазу было в пределах возрастной нормы.

    Во 2 группе у 14 пациентов в течение 18-24 месяцев сформировалась закрытоугольная глаукома. Была выявлена стойкая субкомпенсация ВГД до 27-31 мм рт.ст., снижение коэффициента С до 0,01-0,04 (в среднем 0,02±0,01 мм³/мин). Глубина передней камеры уменьшилась до 2,6-2,7 мм (2,65±0,05 мм). Гониоскопически имела место 0-1 степень открытия УПК. Начальная стадия ПЗУГ отмечена на 5 глазах, развитая – в 9 глазах. На всех 14 глазах с развившейся ПЗУГ произошло значительное снижение остроты зрения – до 0,05-0,3 (в среднем 0,15±0,05); произошло истончение нейроретинального пояска с развитием глаукоматозной экскавации ДЗН. Причем в 6 из 14 глаз за этот период имели место подострые приступы ПЗУГ (затуманивание, радужные круги), что свидетельствовало о декомпенсации ВГД. Уровень ВГД в эти периоды у них достигал 32-36 мм рт.ст.

    Всем этим пациентам было предложено срочное проведение ФЭ с гипотензивной целью, хотя его прогноз при данном состоянии глаз был уже не таким оптимистичным, как 2 года тому назад.

    На остальных 6 глазах 2 группы нами не было выявлено признаков ПЗУГ, однако, произведенные нами повторно расчеты риска развития острого приступа ПЗУГ показали, что он возрос (коэффициент К снизился с 1,05 до 1,0 – высокий риск острого приступа ПЗУГ).

    Заключение

    Таким образом, проведенное исследование доказало высокую эффективность разработанной скрининговой модели расчета риска развития острого приступа ПЗУГ на глазах с короткой ПЗО. Выполнение с профилактической целью ФЭ в глазах с высоким риском развития ПЗУГ во всех случаях помогло избежать ее развития, сохранив и даже повысив зрительные функции данным пациентам.