Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический случай применения МР-трактографии у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие опухолей хиазмально-селлярной области


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан
2Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова
3Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
4Медицинское научно-производственное предприятие «Нейрон»

     Проблема нейроонкологических заболеваний является актуальной не только для нейрохирургии, но и для офтальмологии. Развитие частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) вследствие новообразований хиазмально-селлярной области (ХСО), тяжесть имеющейся патологии, нередко значительное снижение зрительных функций даже после успешно проведенного нейрохирургического вмешательства, а также прогрессирующее увеличение данной категории больных и высокий процент инвалидизации населения определяет сложность и большую социальную значимость этой патологии [1].

    Достижения нейрохирургии, нейроэндокринологии, нейрорентгенологии, возможности электронной микроскопии и радиологии позволили выявлять пациентов с патологией ХСО на ранней стадии [2, 6, 13, 14, 17]. Особый интерес для офтальмологов вызывает слвременный метод магниторезонансной волоконной трактографии (МР-трактографии), который позволяет неинвазивно визуализировать отдельные проводящие пути белого вещества на всем протяжении в головном мозге, в частности, исследовать состояние зрительного тракта. В основе метода лежит определение по диффузионно-тензорным МРТ изображениям (ДТИ) степени анизотропии и направления диффузии молекул воды, что используют в качестве маркера ориентации проводящих путей белого вещества [5, 15, 18]. Использование метода МР-трактографии при опухолевом поражении головного мозга обеспечивает получение информации о нарушении структуры проводящих волокон белого вещества вблизи границ опухоли, что позволяет определить участки инвазии опухоли, а также степень реорганизации волокон под влиянием лечения [16].

    Были изучены возможности количественной диффузной тензорной магнитно-резонансной трактографии в диагностике неопухолевых заболеваний головного мозга [12], при рассеянном склерозе [8, 9], в неврологии [7], у пациентов с болезнью Паркинсона [3], в нейрохирургической практике [10], при поражении миелинизированных волокон при эпилепсии [4].

    Несмотря на многообразие работ, посвященных диффузионной тензорной МРТ и трактографии, в литературе недостаточно освещены вопросы визуализации зрительных проводящих путей у пациентов с нарушениями зрения вследствие опухолей ХСО и перенесших оперативное вмешательство по поводу новообразований этой области.

    Ниже представлен клинический случай проведения МР-трактографии для зрительной реабилитации пациента после оперативного лечения по поводу новообразования ХСО.

    Больная Н., 62 года, обратилась в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» с жалобами на низкое зрение обоих глаз. Из анамнеза известно, что пациентка наблюдалась по поводу опухоли ХСО с 2007 г. Для оперативного вмешательства больная была госпитализирована в нейрохирургическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова с диагнозом: менингиома бугорка турецкого седла слева.

    До операции острота зрения правого глаза (ОD) – 1,0, левого (OS) – 0,8 (не корригирует). В октябре 2008 г. была проведена трепанация черепа в левой лобно-височной области с удалением опухоли (гистологически диагностирована доброкачественная менинготелиматозная менингиома).

    В течение последующих 4 лет у больной появились головная боль, головокружение, общая слабость. Отмечалось прогрессивное и значительное снижение зрения обоих глаз, особенно левого глаза. По поводу рецидива опухоли в сентябре 2013 г. пациентка была повторно госпитализирована в отделение нейрохирургии. При поступлении острота зрения ОD – 0,09; ОS – 0,01, не корригирует. Выявлена асимметричная битемпоральная гемианопсия. После проведения контрольной МРТ и клинико-диагностического обследования был выставлен диагноз: рецидив опухоли ХСО головного мозга – менингиомы бугорка турецкого седла, супрахиазмальный рост, состояние после частичного удаления опухоли бугорка турецкого седла (в 2008 г.), продолженный рост, хиазмальный синдром, вторичная атрофия зрительных нервов.

    В октябре 2013 г. пациентке повторно была проведена костно-пластическая бифронтальная трепанация черепа с удалением рецидивирующей опухоли бугорка турецкого седла. Гистологическая верификация диагноза от 23.10.2013 г. (№ истории болезни 73303/4) – доброкачественная менинготелиматозная менингиома. После успешно прошедшей повторной нейрохирургической операции произошел регресс неврологической симптоматики, однако острота зрения обоих глаз не восстановилась.

     Через месяц после удаления новообразования ХСО пациентка была осмотрена в ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ». При осмотре выявлено: острота зрения ОD – 0,09, ОS – 0,01, не корригирует. Глазное дно обоих глаз: диск зрительного нерва бледный, границы четкие, артерии сужены и умеренно спазмированы, вены нормального калибра. В остальном сетчатка без видимых изменений, в т.ч. макулярная зона без особенностей. Обнаружено значительное (в ОD – до 40°, в ОS – до 20° от точки фиксации) концентрическое сужение поля зрения.

    При исследовании зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) определялось нарушение функций зрительной системы, более выраженное для центрального поля зрения, а также снижение качества обработки зрительной информации и замедление скорости проведения информации (OD<OS), бинокулярное взаимодействие в форме усиления при доминировании OD.

    В целях визуализации ориентации и целостности проводящих путей пациентке была проведена трактография головного мозга (рис. 1, 2 см. в Приложении с. ХХХ).

    Выявлено, что целостность проводящих зрительных путей была сохранена, однако левый зрительный тракт значительно истончен.

    С учетом данных трактографии, для стабилизации остаточного зрения и возможного повышения зрительных функций пациентке был проведен курс чрескожной импульсной электростимуляции (ЭС) зрительного анализатора с помощью аппаратно-программных комплексов: ЭСОМ-КОМЕТ, ЭСОМ-МАСТЕР (МНПП «НЕЙРОН», Россия) [11]. При этом были использованы усовершенствованные параметры данной методики: количество сеансов увеличено с 10 до 20, использовался индивидуальный микропроцессорный аппарат ЭCOM-Микро с возможностью создания персональной программы лечения для каждого глаза отдельно.

    В ходе лечения ЭС было отмечено улучшение субъективных и объективных показателей. Динамика функциональных и электрофизиологических показателей до и после 10 сеансов ЭС представлена в табл. 1, 2.

    Учитывая хорошую переносимость курса электростимуляции, пациентке было рекомендовано самостоятельно продолжить курс ЭС в домашних условиях, состоящий из дополнительных 10 сеансов.

    После проведенного полного курса лечения (20 сеансов) было проведено контрольное обследование больной в условиях поликлиники института. При обследовании было установлено, что острота зрения правого глаза повысилась до 0,9–1,0 (с коррекцией – 2,0 дптр), левого – до 0,3 (с коррекцией – 1,5 дптр). Расширились границы поля зрения по 8 меридианам: в правом глазу до 230°, в левом – до 110°. Улучшились электрофизиологические показатели: в правом глазу ПЭЧ понизился до 240 мкА, в левом – до 420 мкА. Отмечена стабилизация показателей ЭЛ: справа – 28 Гц; слева – 26 Гц. При исследовании ЗВП (в динамике) латентность обоих глаз уменьшилась с 105 до 100 мсек, амплитуда увеличилась с 9,2 до 11,9 мВ, что свидетельствовало об активации функционально угнетенных нервных элементов.

    Примечательно, что ЭЛ в темпоральных зонах после лечения повысилась до субнормальных значений (20 Гц) и появилась возможность её определения при продолжительности стимула в 10 мсек, тогда как до лечения это было возможно только при 20 мсек (продолжительность импульса определяет время, необходимое для раскрытия натриевых каналов, последующей деполяризации мембраны и возбуждения нейронов). Таким образом, возможность получения фосфена и определения ЭЛ при более короткой длительности импульса – важное свидетельство восстановления возбудимости и проводимости зрительных нервов.

    Контроль в динамике через 3 месяца показал, что показатели остроты и поля зрения обоих глаз оставались практически без изменений, а электрофизиологические данные в целом были стабильными.

    Выводы. Реализованный усовершенствованный подход к проведению электростимуляции зрительных нервов на фоне их частичной атрофии у пациентки вследствие новообразований ХСО и после нейрохирургического оперативного вмешательства с учетом данных МР-трактографии привел к улучшению зрительных функций (остроты и поля зрения) и электрофизиологических показателей.

    Целесообразным и перспективным представляется проведение исследования МР-трактографии для оценки степени поражения зрительного анализатора и динамического наблюдения за пациентами в ходе лечения, что способствует оценке степени прогрессирования текущего процесса и, возможно, разработке прогностических критериев при данном заболевании, планирования исхода лечения, необходимых для зрительной реабилитации пациентов.


Страница источника: 248

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru