Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Удалять или не удалять пули из вершины орбиты (клинические примеры)


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

    Пулевые ранения глаза и орбиты являются тяжёлыми повреждениями, в большинстве случаев приводящими к серьёзным функциональным осложнениям или потере глаза в целом [1, 2].

    Вопрос о целесообразности удаления пули решается индивидуально после установления характера травмы, хода раневого канала и отношения к оболочкам глаза, размеров, свойств и локализации пули [2-4].

    Особенно сложным данный вопрос представляется при расположении пули в вершине орбиты и ее пограничных областях.

    Данное сообщение посвящено выбору хирургической тактики при локализации пули в вершине орбиты. Приводим 2 очень похожих клинических примера, в которых в одном случае мы пошли на удаление пули, и пуля была удалена, а во втором от удаления пули воздержались.

    Клинический пример 1. Больной Ж., 25 лет, поступил с диагнозом: OS – проникающее пулевое ранение орбиты, гематома верхнего века. ОД – здоров.

    Со слов больного, он получил ранение за сутки до обращения в институт; неизвестный выстрелил ему в лицо из пневматического пистолета, предположительно с расстояния 0,8 м. Из больницы по месту жительства направлен в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, куда и был госпитализирован по экстренным показаниям.

    OS – обширная гематома, птоз и отек век, на верхнем веке под орбитальным краем на границе средней и медиальной трети рана, прикрытая кровяной коркой, субконъюнктивальное кровоизлияние, хемоз, движения глаза в полном объеме, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка структурная, зрачок круглый в центре, фотореакция живая, хрусталик прозрачен, стекловидное тело структурное; глазное дно (с узким зрачком) – ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в центральной зоне без патологии. При поступлении острота зрения левого глаза – 0,9-1,0. Поле зрения не изменены, внутриглазное давление нормальное.

    КТ орбит: в вершине левой орбиты определялось инородное тело металлической плотности, круглой формы O=5 мм, визуализировалось между верхней прямой мышцей и зрительным нервом, непосредственно прилегающее к нему, ближе к медиальной стенке орбиты.

    Расположение пули в вершине орбиты предполагает высокую вероятность ятрогенных повреждений глазных мышц, леватора и сосудисто-нервного пучка и, в итоге, ее неудаление, однако было принято коллегиальное решение произвести попытку извлечения пули через раневой канал. Основными аргументами в пользу проведения операции были: наличие свежего раневого канала, выраженные магнитные свойства пули (шаровидная пуля изготавливается из стали и покрыта медно–цинковым сплавом, калибр – 4,5 мм). Кроме того, шаровидная гладкая поверхность и отсутствие фиброзной капсулы могли облегчить процесс магнитной экстракции пули через раневой канал. Дополнительным аргументом в пользу операции было расположение пули непосредственно над зрительным нервом; при такой локализации пуля могла оказывать механическое и токсическое воздействие на сосудисто-нервный пучок.

    Для осуществления магнитной экстракции пули через раневой канал нами был изготовлен специальный наконечник из магнито-мягкого материала (был использован гвоздь 100х5 мм), длиной 50 мм и диаметром 5 мм. Изготовление наконечника заняло не более 10 минут.

    Операция по удалению пули проводилась под местной инфильтрационной анестезией. При этом наконечник магнита осторожно вводился в раневой канал на расчетную глубину, затем его слегка покачивали в разные стороны с целью достижения контакта с пулей и медленно выводили из полости орбиты. Третья попытка увенчалась успехом – пуля была извлечена.

    Через 4 дня больной был выписан из стационара. При этом острота зрения сохранялась высокой (1,0), подвижность глазного яблока – в полном объеме, отек век уменьшился до умеренного, сохранялся небольшой птоз.

    Через 3 месяца вся патологическая симптоматика полностью исчезла.

    Клинический пример 2. Больной С., 18 лет, был проконсультирован в МНИИ ГБ им. Гельмгольца в связи с пулевым ранением левого глаза шестимесячной давности и для решения вопроса о возможности удаления пули.

    Со слов больного, на улице неизвестный выстрелил ему в лицо из пневматического пистолета, предположительно с расстояния двух метров. Осмотрен по месту жительства с диагнозом: OS – пулевое ранение орбиты с внедрением инородного тела. По направлению обратился в МНИИ ГБ им. Гельмгольца для консультации и, при необходимости, хирургического лечения.

    При обращении острота зрения левого глаза – 1, 0.

    OS – нежный рубец кожи на середине нижнего века, глаз спокоен, движения в полном объеме, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка структурная, зрачок круглый в центре, фотореакция живая, хрусталик прозрачен, ст. тело структурное; глазное дно – ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, в MZ и по периферии без патологии. ВГД – 19 мм рт. ст.

    КТ орбиты левого глаза, боковая проекция. В вершине глазницы определяется округлое инородное тело диаметром 5 мм между зрительным нервом и нижней прямой мышцей.

    Учитывая давность травмы (6 месяцев), стабильность офтальмологического статуса, высокое зрение (Vis OS=1,0), локализацию пули под зрительным нервом, рекомендовано воздержаться от удаления пули и обеспечить диспансерное наблюдение у офтальмолога, специалиста–травматолога.

    В пользу такого решения, прежде всего, говорит отсутствие патологической симптоматики на протяжении довольно длительного времени, труднодоступная локализация пули, ее осумкованность и неизбежное повреждение окологлазных структур при хирургическом вмешательстве (высокая вероятность осложнений).

    Выводы.

    1. Точная и своевременная диагностика локализации инородного тела (пульки), оказание высокоспециализированной хирургической помощи позволяют сохранить высокие зрительные функции и глазное яблоко в целом.

    2. Вопрос о целесообразности и показаниях к удалению пули из области орбиты остается открытым и всегда строго индивидуальным после установления характера травмы, хода раневого канала и отношения к оболочкам глаза, размеров, свойств и локализации пули.


Страница источника: 226

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru