Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургия внутренней пограничной мембраны в лечении больших идиопатических макулярных разрывов


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    В последние десятилетия патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, являются сенильные или идиопатические макулярные разрывы (ИМР) [1, 2].

    Продолжающийся поиск оптимальных технологий лечения ИМР говорит об актуальности разработки новых методов хирургии, в том числе приемов закрытия макулярного разрыва [4, 5].

    Цель

    Разработать технологию хирургического лечения больших идиопатических макулярных разрывов с применением новой методики поэтапного формирования фрагмента внутренней пограничной мембраны для закрытия макулярного отверстия.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 19 пациентов (15 женщин, 4 мужчины) в возрасте от 56 лет до 71 года с ИМР III стадии по классификации J. Gass [3]. Длительность существования макулярного разрыва составляла от 5 до 18 месяцев.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) и микропериметрию.

    Максимальная корригированная острота зрения у пациентов по данным предоперационного исследования варьировала от 0,1 до 0,4 (0,21±0,09).

    По данным СОКТ, до операции минимальный диаметр разрыва (в узкой части) составлял от 450 до 736 мкм (в среднем 543±133 мкм), максимальный диаметр разрыва (в области основания на уровне пигментного эпителия) – от 785 до 2207 мкм (в среднем 1220±389 мкм), отек сетчатки по краю разрыва достигал 375-556 мкм (в среднем 442±57 мкм).

    По данным микропериметрии, перед операцией общая светочувствительность (СЧо), включая все 68 точек, составляла 21,22±3,18 дБ (от 16,7 до 25,9 дБ). Центральная светочувствительность (СЧц) сетчатки с наиболее выраженными морфологическими изменениями над зоной отверстия и кистозного отека представляла собой среднее значение светочувствительности во всех 37 точках в пределах 3º от центра паттерна и варьировала в пределах от 10,6 до 18,3 дБ (14,9±2,24 дБ). В центре fovea наблюдалось наиболее выраженное снижение светочувствительности с формированием абсолютной скотомы. У 11-ти пациентов определялась относительно нестабильная фиксация, у 8-ми – фиксация оставалась стабильной. Новая точка фиксации определялась у всех исследуемых пациентов по верхнему краю разрыва.

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР с применением новой методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия. Операции выполнены одним хирургом.

    Сроки наблюдения составили 2 недели, 1 и 3 месяца после операции.

    Техника операции. Выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25g витрэктомию по стандартной методике, частота – от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум – от 5 до 400 мм рт. ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая её к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.

    Следующим этапом вокруг макулярного разрыва формируют фрагмент ВПМ. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от края разрыва. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки. Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделённую по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,1-0,2 мм. После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, подобным действию 2, но в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку.

    Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, при этом вокруг макулярного разрыва формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний лепесток удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва, оставив, таким образом, интактный фрагмент ВПМ в зоне пилинга ВПМ.

    Оставшийся фрагмент ВПМ аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1-0,2 мм от края разрыва. Затем фрагмент ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв, закрывая его таким образом, фрагмент мембраны слегка придавливают сверху пинцетом. Следующим этапом в полость стекловидного тела вводят 2-3 мл перфторорганического соединения (ПФОС).

    На заключительном этапе выполняют замену жидкости и ПФОС на воздух, при этом витреотом находится в положении напротив свободного края фрагмента ВПМ, что позволяет удалить из-под него жидкость. В полость глаза с использованием иглы 30g транссклерально клапанно вводят 1 мм3 20% SF6 газа до достижения лёгкого гипертонуса. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.

    Результаты

    Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях.

    Через 2 недели после оперативного лечения ИМР у всех пациентов отмечалось увеличение остроты зрения: у 9-ти – на 0,2, у 10-ти – на 0,1. Через 1 месяц у 7-ми пациентов также выявлялось увеличение остроты зрения на 0,1, у 4-х – острота зрения составила 0,3 и оставалась стабильной до конца срока наблюдения. К концу срока наблюдения, через 3 месяца, у 4-х пациентов острота зрения повысилась еще на 0,1 и составила 0,4, у 2-х – на 0,2 и составляла 0,7, еще у 2-х пациентов острота зрения не имела существенной динамики и составляла 0,5. В целом за период наблюдения у всех пациентов отмечалось постепенное увеличение остроты зрения до 0,3-0,7 (в среднем 0,39±0,15).

    По данным СОКТ, во всех случаях было достигнуто улучшение анатомического состояния сетчатки в фовеальной области. Закрытие МР начиналось от внутренних слоев сетчатки, о чем свидетельствовало наличие гиперрефлективной мембраны (фрагмента ВПМ) на поверхности сетчатки в пределах fovea. Через 1 месяц после операции фрагмент ВПМ визуализировался только у 5-ти пациентов. Наружная пограничная мембрана чётко определялась на всем протяжении в области fovea и имела линейный профиль во всех случаях, как через 2 недели, так и через 1 и 3 месяца наблюдения. Через 2 недели после операции нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всём протяжении: в fovea в области сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов отмечалось наличие гипорефлективного участка (ретинального дефекта). Ширина дефекта измерялась в зоне, где прерывалась линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, и варьировала от 40 до 262 мкм (в среднем 182±100 мкм), высота дефекта достигала 20-46 мкм (в среднем 35±11 мкм). Через 1 месяц у 8-ми пациентов имело место полное закрытие дефекта, при исследовании через 3 месяца – состояние сетчатки без отрицательной динамики. У 11-ти пациента при повторном исследовании через 1 месяц сохранялся локальный дефект на уровне сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов с уменьшением его размера (ширины – от 118 до 137 мкм, высоты – от 25 до 33 мкм) или полным закрытием к концу срока наблюдения у 5-ти из них, у 6-ти пациентов параметры дефекта оставались прежними.

    Толщина сетчатки через 2 недели у 15-ти пациентов уменьшилась до нормальных показателей уже после операции и существенно не изменялась через 1 и 3 месяца наблюдения, и составляла от 219 до 269 мкм (в среднем 249±21 мкм). У 4-х пациентов при исследовании через 2 недели отмечалось уменьшение отека сетчатки в пределах fovea, однако, толщина сетчатки была увеличена и составляла от 301 до 380 мкм (в среднем 345±33 мкм); к концу первого месяца наблюдения существенной динамики не наблюдалось, через 3 месяца толщина сетчатки достигла нормальных показателей (в среднем 238±13 мкм).

    По данным микропериметрии, за период наблюдения выявлено постепенное повышение уровня общей и центральной светочувствительности у всех исследованных пациентов. К концу 3-го месяца центральная светочувствительность увеличилась до 23,13±2,42 дБ (от 19,38 до 26,2 дБ), общая – до 24,30±2,56 дБ (от 20,10 до 27,8 дБ). Наблюдалось исчезновение абсолютной скотомы в центре fovea с увеличением светочувствительности сетчатки в фовеоле до 15,84±2,92 дБ (от 10,6 до 20,07 дБ). Во всех случаях наблюдалось смещение точки фиксации по направлению к центру fovea на расстояние 208±65 мкм (от 153 до 369 мкм), отмечалась стабилизация фиксации.

    Заключение

    Безусловно, имея небольшой клинический материал, сложно оценить степень улучшения функциональных результатов при использовании данного метода по сравнению с другими. Однако с уверенностью можно говорить, что предлагаемая методика обеспечивает снижение травматичности хирургических манипуляций при закрытии макулярных разрывов любых размеров. Необходимо проведение дальнейших исследований для достоверной оценки эффективности разработанного метода.


Страница источника: 186

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru