Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Раннее хирургическое лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    В последние годы отмечается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств в качестве второго этапа лечения в случаях прогрессирования задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН) после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) [1, 3]. При этом ключевыми моментами являются проведение оперативного лечения до развития тяжелых форм отслойки сетчатки (ОС) с вовлечением макулярной зоны и массивного разрастания фиброваскулярной ткани (ФВТ), а также переход на малый калибр инструментов (25-27 G), позволяющий осуществлять более щадящее вмешательство [4, 5].

    Однако, несмотря на это, практика показывает, что проведение витреоретинальной хирургии после лазерного воздействия на сетчатку сопряжено с целым рядом трудностей [3, 5, 6], что увеличивает продолжительность операции и наркозного пособия, а также повышает риск хирургической травмы.

    Цель

    Определить объективные показания и разработать методику проведения ранней микроинвазивной витрэктомии как монометода в хирургическом лечении детей с задней агрессивной РН.

    Материал и методы

    В результате продолжительного мониторинга недоношенных младенцев с задней агрессивной РН в Калужском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» были выявлены последовательно сменяющие друг друга стадии развития данной формы РН: субклиническая, стадия ранних клинических проявлений, стадия манифестации, развитая, далекозашедшая и терминальная стадии [2].

    Клинический материал настоящего исследования составили 15 преждевременно рожденных младенцев (26 глаз) в возрасте 7-11 недель жизни (постконцептуальный возраст – 34-40 недель) с задней агрессивной РН на стадии манифестации, которые были разделены на две группы.

    Основную группу составили 7 детей (14 глаз) в возрасте 7-9 недель (постконцептуальный возраст 34-38 недель), которые поступили в Калужский филиал с задней агрессивной РН на стадии манифестации.

    Контрольная группа включала 8 младенцев (12 глаз) в возрасте 9-11 недель (постконцептуальный возраст 37-40 недель), которым была выполнена паттерновая транспупиллярная лазерная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки по поводу задней агрессивной РН в стадии манифестации и у которых через 8-12 дней после лазерного лечения после временной стабилизации отмечалось дальнейшее прогрессирование заболевания.

    Всем младенцам проведено комплексное офтальмологическое обследование.

    По данным непрямой офтальмоскопии и ретиноскопии, в основной группе васкуляризация сетчатки соответствовала 1-й зоне глазного дна; на фоне резко расширенных, извитых, полнокровных сосудов в заднем полюсе глаза наблюдалась выраженная ишемия; обширная аваскулярная зона сетчатки была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого кольца или «подковы» протяженностью 7-10 часовых меридианов; в области вала, при этом разрастание ФВТ не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела. В контрольной группе, несмотря на проведенную ЛКС, на 8-12 сутки было зафиксировано дальнейшее прогрессирование заболевания с активным ростом ФВТ вдоль демаркационного вала; в васкуляризированной части сетчатки на концах сосудистых аркад наблюдались серповидные полосы экстраретинальной пролиферации серо-розового цвета; в аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с признаками начальной пигментации. Во всех случаях офтальмоскопировалась приподнятость сетчатки в проекции вала с субретинальным скоплением экссудативной жидкости.

    По данным цифровой морфометрии, в обеих группах выявлены выраженные изменения состояния сетчатки и ее сосудов: васкуляризация сетчатки прослеживалась внутри 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна (коэффициент васкуляризации сетчатки (КВ) – 0,26-0,32, т.е. площадь васкуляризированной сетчатки составляла от 26% до 32% от ее общей площади); наблюдалось резкое расширение и повышение извитости магистральных артерий и вен.

    По данным флюоресцентно-ангиографического исследования, в основной группе отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке. Васкуляризация прослеживалась лишь в 1-й или задней части 2-й зоны глазного дна. Определялись множественные очажки плоской неоваскуляризации, невидимые на цифровых фотографиях и при непрямой офтальмоскопии. Размер зон ишемии в васкуляризированной сетчатке варьировал от 1-го до 5-ти диаметров ДЗН. Визуализировалась ампулообразная дилятация сосудов, формировались обширные зоны «щёткообразной» неоваскуляризации в разных плоскостях с экстравазальным выходом флюоресцеина и образованием обширных полей гиперфлюоресценциии. Выявлялось множество неполноценных коллатералей и шунтов.

    В контрольной группе ФАГ демонстрировала нарастание ишемии в заднем полюсе глаза с распространением на макулярную зону сетчатки. Неоваскулярные комплексы в васкуляризированной части сетчатки увеличивались по площади и приводили к эктравазальному выходу флюоресцеина. В проекции вала пролиферации наблюдалась массивная ретиновитреальная неоваскуляризация с массивным выходом флюоресцеина в витреальную полость. За валом пролиферации множественные участки гиперфлюоресценции чередовались с гипофлюоресцирующими зонами (лазерные коагуляты), признаков роста сосудов не выявлено.

    Всем пациентам проведено хирургическое лечение задней агрессивной РН на стадии манифестации – микроинвазивная витрэктомия в основной группе – без предварительного проведения транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки, в контрольной – по поводу дальнейшего прогрессирования заболевания через 8-12 дней после паттерновой транспупиллярной лазерной коагуляции аваскулярной зоны сетчатки.

    Витрэктомия выполнялась на оба глаза с интервалом в 3-5 дней.

    Техника операции. Выполняли 3-портовую витрэктомию по стандартной методике (вакуум – 30-60 мм рт. ст., частота – 2500 резов в минуту). После отсепаровывания конъюнктивы в нижне-височном квадранте выполняли склеротомии с помощью пики, установленной в канюле 25g в 1 мм от лимба через pars plicata. Затем пику удаляли из центрального канала канюли и в него вводили инфузионную систему. Таким же образом формировали проколы склеры в верхне-височном и верхне-носовом квадрантах для эндоосветителя и витреотома 25g.

    Витрэктомию начинали с удаления витреоретинальных тракций, идущих к цилиарному телу и периферии сетчатки, постепенно переходя к экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в первой зоне, стараясь исключить усиление тракционного момента, и заканчивали удалением тракций в макулярной области.

    Далее в основной группе аспирировали заднюю гиалоидную мембрану в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации. Затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая вал от тракций. Удаляя основную массу СТ в центральной области и области вала, старались максимально дифференцировать и удалить незрелую ФВТ. На следующем этапе в витреальную полость вводили ПФОС до уровня приподнятости сетчатки у вала пролиферации. Используя бимануальную технику, подхватывали пинцетом фиброваскулярную ткань за валом пролиферации и перемещали ПФОС к зоне удаления. На следующем этапе, придерживая ФВТ пинцетом, выполняли тупое расслаивание раскрытыми браншами витреальных ножниц. Затем отделяли ФВТ от поверхности сетчатки и удаляли её. ФВТ удалялась в виде единого конгломерата наподобие снятия «чулка» с поверхности сетчатки.

    После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферации и выполняли эндолазерную коагуляцию сетчатки. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежит, проводили плотную коагуляцию умеренной интенсивности (до появления коагулятов 2-3 степени по классификации L’Esperance) в 2-3 ряда с тенденцией к слиянию. В оставшихся участках аваскулярной сетчатки выполняли рассеянную коагуляцию, площадь проведения которой зависела от возможности выдвижения лазерных эндозондов. При наличии плотных участков адгезии задней гиалоидной мембраны в пределах васкуляризированной сетчатки выполняли локальную отграничительную эндолазерную коагуляцию сетчатки.

    Операцию заканчивали ушиванием склеротомических отверстий и субъконюктивальным введением гормональных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия.

    В контрольной группе основные этапы были идентичны, однако, после предварительно проведенной коагуляции сетчатки более зрелую ФВТ удаляли небольшими фрагментами с сохранением участков, где ее полное удаление было невозможно. В случаях возникновения разрывов сетчатки выполняли кратковременную тампонаду витреальной полости ПФОС.

    Сроки послеоперационного наблюдения в обеих группах составили до 4-х месяцев.

    Результаты

    Время проведения витрэктомии в основной группе составило 35-45 минут. Интраоперационных ятрогенных разрывов не наблюдали. Небольшие интраоперационные кровоизлияния и увеличение экссудативной отслойки сетчатки в проекции ранее существовавшего вала пролиферации отмечены во всех случаях, они самостоятельно резорбировались на фоне проводимого лечения через 2-4 недели после операции.

    Время проведения витрэктомии в контрольной группе составило от 40 до 60 минут. Интраоперационные разрывы сетчатки получены на 3-х глазах, что потребовало проведения дополнительной эндолазерной коагуляции сетчатки и кратковременной тампонады ПФОС на 4-7 дней с последующим его удалением и заменой на раствор BSS. Интра-, преретинальные геморрагии и локальная экссудативная отслойка сетчатки в проекции ранее существовавшего вала пролиферации резорбировались самостоятельно на фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде.

    В результате проведения витрэктомии в основной группе (14 глаз) полное прилегание сетчатки было достигнуто в 12-ти глазах, частичное – в 2-х. В контрольной группе в 6-ти случаях сетчатка прилегла полностью, частично – в 4-х, в 2-х случаях прилегания сетчатки достичь не удалось.

    Через 1 месяц после хирургического лечения клиническая картина регресса в основной и контрольной группах характеризовалась нормализацией морфометрических показателей сосудов сетчатки, исчезновением макулярного отёка. Появлялись первые признаки роста ретинальных сосудов в зону лазерной коагуляции сетчатки, что подтверждалось данными ФАГ.

    Через 4 месяца в основной группе и контрольной группах морфометрические показатели соответствовали норме, определялся активный рост сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки. В макуле формировался правильный профиль, на 2-х глазах в основной группе и на 4-х в контрольной визуализировались участки локального эпиретинального фиброза сетчатки.

    Заключение

    Проведение ранней микроинвазивной ленссберегающей витрэктомии у пациентов с задней агрессивной РН на стадии манифестации позволяет за одно вмешательство удалить патологически измененное стекловидное тело и выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки с меньшей вероятностью развития интраоперационных осложнений. Это снижает кратность анестезиологического пособия недоношенным детям, приводит к быстрому переходу заболевания в рубцовую стадию, позволяет сформировать правильный витреоретинальный интерфейс, что будет способствовать формированию высоких зрительных функций.


Страница источника: 153

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru