Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты применения кортикостероидной терапии с «адресной» доставкой к заднему полюсу глаза в лечении пациентов с идиопатическим оптическим невритом


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

    В структуре заболеваний зрительного нерва (ЗН) оптический неврит (ОН) составляет 30-40% [8, 13]. В 30-60% случаев при ОН наблюдается двустороннее поражение ЗН. Для ОН характерна особая тяжесть клинического течения, высокий риск потери зрения и наступления инвалидности. Практическая слепота при ОН встречается в 21% случаев, инвалидами по зрению становятся 15% пациентов, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость данной проблемы [9].

    Успех реабилитации больных с ОН во многом зависит от своевременного лечебного воздействия на патогенетические механизмы заболевания [1, 7].

    Установлено, что ключевую роль в патогенезе ОН независимо от причины возникновения играют нарушения иммунной регуляции, активация нейроглии с избыточным образованием провоспалительных цитокинов, повышение проницаемости гематоневрального барьера, проникновение в аксоны ЗН гематогенных факторов иммунной системы (Т- и В-лимфоцитов) и их сенсибилизация. В результате срыва толерантности к антигенам миелина происходит запуск механизмов аутоиммунного аксонального поражения и аутолиза миелина, нарушение микроциркуляции и внутрисосудистого гемостаза [6, 12].

    Как правило, триггером вышеописанных изменений являются сопутствующие острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции организма.

    Лечение данной патологии ЗН является одной из сложных задач современной офтальмологии. Стандартная схема патогенетической терапии этого заболевания обязательно включает противовоспалительные, десенсибилизирующие и ноотропные средства [5]. Базовым методом неотложной патогенетической терапии ОН считается системное (внутривенное, пероральное) и местное (ретробульбарное) введение глюкокортикостероидов (ГКС), блокирующих иммунопатологические механизмы развития воспалительного процесса в ЗН [11].

    Однако из-за автономности органа зрения при системном введении ГКС, в ЗН не возникает терапевтической концентрации препарата, достаточной для быстрого и полного купирования воспалительного процесса и восстановления зрения. Кроме того, ежедневные ретробульбарные инъекции ГКС могут привести к образованию внутриорбитальной гематомы, травматическим повреждениям ЗН и перфорации склеры глазного яблока с высоким риском необратимой потери зрения.

    Для достижения оптимального лечебного эффекта у больных с ОН нами применен ирригационно-инфузионный способ местной кортикостероидной терапии (Патент РФ № 2320300 от 27.03.2008), при котором инфузии ГКС в ретробульбарное пространство осуществляются через ирригационную систему. Предложенный способ обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию ГКС, необходимую для быстрого и стойкого купирования воспалительного процесса в ЗН [2-4].

    Цель

    Оценка клинической эффективности ирригационно-инфузионного способа местной кортикостероидной терапии у больных с идиопатическим оптическим невритом.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовало 40 человек (49 глаз) с идиопатическим ОН в возрасте от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 лет). Из исследования были исключены пациенты с ОН при рассеянном склерозе, которые требуют совместного ведения с неврологом.

    При клинико-лабораторном изучении этиологической структуры ОН было установлено, что пусковым фактором заболевания явились ОРВИ, грипп (10 чел. – 25%), обострения очагов хронической инфекции – синуситы, отиты (12 чел. – 30%), хроническое вирусоносительство, преимущественно герпесвирусной природы – Herpes simplex, Zoster, Cytomegalovirus и др. (18 чел. – 45%).

    В зависимости от способа введения глюкокортикостероида – дексаметазона, пациенты были разделены нами на две группы: основная (23 чел. – 28 глаз) и контрольная (17 чел. – 21 глаз). Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН, этиологической структуры и исходным зрительным функциям (р<0,05).

    У пациентов основной группы исследования введение дексаметазона к ЗН осуществляли через имплантированную в ретробульбарное пространство ирригационную систему. С учетом суточного ритма секреции эндогенных ГКС, инфузии дексаметазона осществляли в первую половину дня в разовой дозе 2мг. При этом в первые три дня дексаметазон вводили 5 раз – суточная доза 10мг; четвертый и пятый дни – 4 раза – 8мг; шестой и седьмой дни – 3 раза – суточная доза 6мг; восьмой и девятый дни – 2 раза – 4мг; десятый день – 1 раз – суточная доза 2мг. Общая доза дексаметазона составила 68 мг. Во второй половине дня через инфузионную систему трехкратно (каждый час) последовательно вводили 5мг ретиналамина, 10мг кортексина и 0,5 мл 1% раствора эмоксипина. Данные препараты активируют регенерацию и миелинизацию аксонов ЗН, обладают иммуномодулирующим и антиоксидантным действием и способностью оптимизировать капиллярную перфузию нервной ткани [10, 14]. Курс лечения продолжался 10 дней.

    В контрольной группе пациентов дексаметазон в дозе 10 мг вводили внутривенно в течение первых 3 дней. Затем данный препарат назначали перорально по 2 мг по убывающей схеме, снижая суточную дозу на 0,5 мг через каждые 3 дня. Дополнительно в течение первых 10 дней осуществляли ретробульбарные инъекции дексаметазона в дозе 3 мг. Общая доза дексаметазона на курс лечения, включая ретробульбарные инъекции, составила 114 мг. ГКС терапия у пациентов контрольной группы продолжалась 24 дня. Одновременно на протяжении первых 10 дней пациенты контрольной группы получали ежедневно ретробульбарные инъекции ретиналамина 5мг, 0,5мл 1% раствора эмоксипина и внутримышечные инъекции кортексина 10мг.

    Мониторинг офтальмологических показателей включал: визометрию с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статическую компьютерную периметрию с помощью аппарата «Humprey» (Германия). Кроме того, исследовались показатели электрической чувствительности и лабильности зрительного (ПЭЧ и ЭЛ) нерва на аппарате «Диагност» (Россия). Методом ультразвукового сканирования на многофункциональной ультразвуковой системе УЗД Logiqe (универсальный датчик линейный от 4 до 12 МГц, США) определяли толщину ретробульбарной части ЗН.

    Исследования проводили до лечения, сразу после окончания курса ГКС терапии и затем через 3, 12 месяцев.

    Дополнительно осуществляли МРТ головного мозга, рентгенографию придаточных пазух носа, консультации отоларинголога и стоматолога.

    Статистический анализ проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel. Линейные величины сравнивали по методу Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Результаты офтальмологического обследования в день поступления в ХФ МНТК «МГ» показали, что в большинстве случаев среди пациентов как основной - 16 чел. (69,5±2,3%), так и контрольной группы - 12 чел. (70,6±2,5%), ОН протекал в форме папиллита и сопровождался следующей офтальмоскопической картиной: гиперемией и легкой проминенцией диска ЗН; стушеванностью его контуров; расширением венул; мелкими петехиальными кровоизлияниями в ткань диска и наличием воспалительного экссудата в его сосудистой воронке. У остальных больных основной группы (7 чел. – 30,5±1,9%) и контрольной группы (5 чел. – 29,4±2,5%) соответственно имел место ретробульбарный неврит с отсутствием офтальмоскопических изменений диска ЗН.

    Острота зрения при поступлении в клинику была резко снижена в среднем до 0,14±0,02 у пациентов основной группы и до 0,18±0,03 у пациентов контрольной группы. При статической периметрии у пациентов обеих групп диагностированы абсолютные и относительные скотомы, абсолютное количество которых не имело достоверных межгрупповых различий (р>0,05) и составило у больных основной группы соответственно в среднем 18,6±1,5 и 14,1±0,5, контрольной – 17,4±1,3 и 14,7±0,7.

    Как в основной, так и в контрольной группах исследования регистрировались грубые и равнозначимые нарушения элктрофизиологических показателей: повышение ПЭЧ до 232±3,5 мкА и 230±2,2 мкА соответственно, при среднестатистической норме 35-80 мкА; снижение ЭЛ до 20,4±0,5Гц и 22,3±0,7Гц соответственно, при норме 40-55Гц.

    По результатам ультразвукового В-сканирования выявляли увеличение толщины ретробульбарной части ЗН на 1,5-2,2 мм по сравнению со здоровыми (парными) глазами у пациентов с односторонним ОН.

    Анализ полученного клинического материала показал, что после завершения курса глюкокортикоидной терапии более значимые положительные результаты наблюдались у пациентов основной группы исследования, которые получали ретробульбарную кортикостероидную терапию через ирригационно-инфузионную систему, по сравнению с пациентами контрольной группы.

    Так, острота зрения у пациентов основной группы после окончания курса ГКС терапии возросла в 5 раз против исходной (с 0,14±0,03 до 0,65±0,04), р<0,05. В то же время у пациентов контрольной группы она выросла всего в 3,8 раза (до 0,49±0,02 против 0,13±0,03 исходной), р<0,05.

    При электрофизиологическом исследовании показатель ЭЛ у пациентов основной группы после завершения кортикостероидной терапии увеличился в 1,7 раз по сравнению с исходными значениями (до 34,8±1,1 Гц против 20,4±0,5Гц), ПЭЧ уменьшился в 1,6 раз (до 146±2,1мкА против 232±3,5мка). В контрольной группе показатель ЭЛ после окончания ГКС терапии увеличился в 1,2 раза (до 26,8±0,9 Гц против 22,3±0,7Гц), ПЭЧ снизился в 1,3 раза (до 177±3,0 мкА против 230±2,2мкА).

    По данным компьютерной статической периметрии у всех больных основной группы на этот период наблюдения регистрировали уменьшение в 3,5 раза количества абсолютных скотом (до 5,2±3,4 против 18,6±3,5) и в 1,9 раза относительных скотом (до 7,3±0,5 против 14,1±0,5), которые к 3 месяцу наблюдения полностью исчезали. В контрольной группе после окончания ГКС терапии отмечалось снижение в 1,3 раза количества абсолютных (до 7,2±0,2 против 9,4±0,3 исходных) и относительных скотом (до 11,2±0,2 против 14,7±0,7 исходно). К 3 месяцу наблюдения у пациентов контрольной группы исследования относительные и абсолютные скотомы в поле зрения полностью не исчезали, отмечалось только уменьшение их количества в среднем на 15,9±1,2%.

    У всех пациентов основной группы сразу после окончания ГКС терапии по данным УЗИ отмечено восстановление нормальной толщины ретробульбарной части ЗН (с 4,5-4,9мм до 3,3-3,6мм). В контрольной группе восстановление нормальной толщины зрительного нерва наблюдалось только к концу 2 месяца наблюдения (с 4,6-4,9мм до 3,4-3,5мм).

    Необходимо отметить, что оптимальный лечебный эффект при лечении ОН удалось достигнуть у пациентов основной группы после курса местной кортикостероидной терапии длительностью в среднем 10,0±1,0 против 23,1±2,6 суток у пациентов в контрольной группе.

    Через 12 месяцев после окончания курса лечения ОН у большинства пациентов основной группы (21 чел. – 91,3±3,5%) достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным. И только на 2 глазах у 2 человек (8,7±1,1%) на фоне отсутствия жалоб на снижение остроты зрения была выявлена тенденция к умеренному сужению границ периферического поля зрения, ухудшению электрофизиологических показателей ЗН. Офтальмоскопически это проявлялось деколорацией диска ЗН и расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН.

    У пациентов контрольной группы к этому периоду наблюдения постневритическая частичная атрофия ЗН диагностировалась в 2,7 раза чаще, чем у пациентов основной группы и была отмечена на 4 глазах у 4 человек.

    Выводы

    1. Имплантация ирригационной системы в ретробульбарное пространство для проведения местной кортикостероидной терапии оптимизирует функциональную эффективность медицинской реабилитации и позволяет сократить в среднем в 2 раза длительность и на 22,5% суммарную дозу гормональной терапии у больных с идиопатическим ОН.

    2. Частота развития постневритической атрофии ЗН под влиянием местной кортикостероидной терапии, при сроках наблюдения после лечения 2 месяца, уменьшается в 2,7 раза по сравнению с системным введением глюкокортикоидов.

    3. Предложенный способ «адресной» доставки в ткани ЗН ГКС малотравматичен, прост в использовании, не вызывает побочных реакций и в связи с высокой эффективностью может быть рекомендован в широкую клиническую практику.


Страница источника: 132

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru