Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты применения кортикостероидной терапии с «адресной» доставкой к заднему полюсу глаза в лечении пациентов с идиопатическим оптическим невритом


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

    В структуре заболеваний зрительного нерва (ЗН) оптический неврит (ОН) составляет 30-40% [8, 13]. В 30-60% случаев при ОН наблюдается двустороннее поражение ЗН. Для ОН характерна особая тяжесть клинического течения, высокий риск потери зрения и наступления инвалидности. Практическая слепота при ОН встречается в 21% случаев, инвалидами по зрению становятся 15% пациентов, что обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость данной проблемы [9].

    Успех реабилитации больных с ОН во многом зависит от своевременного лечебного воздействия на патогенетические механизмы заболевания [1, 7].

    Установлено, что ключевую роль в патогенезе ОН независимо от причины возникновения играют нарушения иммунной регуляции, активация нейроглии с избыточным образованием провоспалительных цитокинов, повышение проницаемости гематоневрального барьера, проникновение в аксоны ЗН гематогенных факторов иммунной системы (Т- и В-лимфоцитов) и их сенсибилизация. В результате срыва толерантности к антигенам миелина происходит запуск механизмов аутоиммунного аксонального поражения и аутолиза миелина, нарушение микроциркуляции и внутрисосудистого гемостаза [6, 12].

    Как правило, триггером вышеописанных изменений являются сопутствующие острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции организма.

    Лечение данной патологии ЗН является одной из сложных задач современной офтальмологии. Стандартная схема патогенетической терапии этого заболевания обязательно включает противовоспалительные, десенсибилизирующие и ноотропные средства [5]. Базовым методом неотложной патогенетической терапии ОН считается системное (внутривенное, пероральное) и местное (ретробульбарное) введение глюкокортикостероидов (ГКС), блокирующих иммунопатологические механизмы развития воспалительного процесса в ЗН [11].

    Однако из-за автономности органа зрения при системном введении ГКС, в ЗН не возникает терапевтической концентрации препарата, достаточной для быстрого и полного купирования воспалительного процесса и восстановления зрения. Кроме того, ежедневные ретробульбарные инъекции ГКС могут привести к образованию внутриорбитальной гематомы, травматическим повреждениям ЗН и перфорации склеры глазного яблока с высоким риском необратимой потери зрения.

    Для достижения оптимального лечебного эффекта у больных с ОН нами применен ирригационно-инфузионный способ местной кортикостероидной терапии (Патент РФ № 2320300 от 27.03.2008), при котором инфузии ГКС в ретробульбарное пространство осуществляются через ирригационную систему. Предложенный способ обеспечивает постоянную терапевтическую концентрацию ГКС, необходимую для быстрого и стойкого купирования воспалительного процесса в ЗН [2-4].

    Цель

    Оценка клинической эффективности ирригационно-инфузионного способа местной кортикостероидной терапии у больных с идиопатическим оптическим невритом.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовало 40 человек (49 глаз) с идиопатическим ОН в возрасте от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 лет). Из исследования были исключены пациенты с ОН при рассеянном склерозе, которые требуют совместного ведения с неврологом.

    При клинико-лабораторном изучении этиологической структуры ОН было установлено, что пусковым фактором заболевания явились ОРВИ, грипп (10 чел. – 25%), обострения очагов хронической инфекции – синуситы, отиты (12 чел. – 30%), хроническое вирусоносительство, преимущественно герпесвирусной природы – Herpes simplex, Zoster, Cytomegalovirus и др. (18 чел. – 45%).

    В зависимости от способа введения глюкокортикостероида – дексаметазона, пациенты были разделены нами на две группы: основная (23 чел. – 28 глаз) и контрольная (17 чел. – 21 глаз). Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН, этиологической структуры и исходным зрительным функциям (р<0,05).

    У пациентов основной группы исследования введение дексаметазона к ЗН осуществляли через имплантированную в ретробульбарное пространство ирригационную систему. С учетом суточного ритма секреции эндогенных ГКС, инфузии дексаметазона осществляли в первую половину дня в разовой дозе 2мг. При этом в первые три дня дексаметазон вводили 5 раз – суточная доза 10мг; четвертый и пятый дни – 4 раза – 8мг; шестой и седьмой дни – 3 раза – суточная доза 6мг; восьмой и девятый дни – 2 раза – 4мг; десятый день – 1 раз – суточная доза 2мг. Общая доза дексаметазона составила 68 мг. Во второй половине дня через инфузионную систему трехкратно (каждый час) последовательно вводили 5мг ретиналамина, 10мг кортексина и 0,5 мл 1% раствора эмоксипина. Данные препараты активируют регенерацию и миелинизацию аксонов ЗН, обладают иммуномодулирующим и антиоксидантным действием и способностью оптимизировать капиллярную перфузию нервной ткани [10, 14]. Курс лечения продолжался 10 дней.

    В контрольной группе пациентов дексаметазон в дозе 10 мг вводили внутривенно в течение первых 3 дней. Затем данный препарат назначали перорально по 2 мг по убывающей схеме, снижая суточную дозу на 0,5 мг через каждые 3 дня. Дополнительно в течение первых 10 дней осуществляли ретробульбарные инъекции дексаметазона в дозе 3 мг. Общая доза дексаметазона на курс лечения, включая ретробульбарные инъекции, составила 114 мг. ГКС терапия у пациентов контрольной группы продолжалась 24 дня. Одновременно на протяжении первых 10 дней пациенты контрольной группы получали ежедневно ретробульбарные инъекции ретиналамина 5мг, 0,5мл 1% раствора эмоксипина и внутримышечные инъекции кортексина 10мг.

    Мониторинг офтальмологических показателей включал: визометрию с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статическую компьютерную периметрию с помощью аппарата «Humprey» (Германия). Кроме того, исследовались показатели электрической чувствительности и лабильности зрительного (ПЭЧ и ЭЛ) нерва на аппарате «Диагност» (Россия). Методом ультразвукового сканирования на многофункциональной ультразвуковой системе УЗД Logiqe (универсальный датчик линейный от 4 до 12 МГц, США) определяли толщину ретробульбарной части ЗН.

    Исследования проводили до лечения, сразу после окончания курса ГКС терапии и затем через 3, 12 месяцев.

    Дополнительно осуществляли МРТ головного мозга, рентгенографию придаточных пазух носа, консультации отоларинголога и стоматолога.

    Статистический анализ проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel. Линейные величины сравнивали по методу Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Результаты офтальмологического обследования в день поступления в ХФ МНТК «МГ» показали, что в большинстве случаев среди пациентов как основной - 16 чел. (69,5±2,3%), так и контрольной группы - 12 чел. (70,6±2,5%), ОН протекал в форме папиллита и сопровождался следующей офтальмоскопической картиной: гиперемией и легкой проминенцией диска ЗН; стушеванностью его контуров; расширением венул; мелкими петехиальными кровоизлияниями в ткань диска и наличием воспалительного экссудата в его сосудистой воронке. У остальных больных основной группы (7 чел. – 30,5±1,9%) и контрольной группы (5 чел. – 29,4±2,5%) соответственно имел место ретробульбарный неврит с отсутствием офтальмоскопических изменений диска ЗН.

    Острота зрения при поступлении в клинику была резко снижена в среднем до 0,14±0,02 у пациентов основной группы и до 0,18±0,03 у пациентов контрольной группы. При статической периметрии у пациентов обеих групп диагностированы абсолютные и относительные скотомы, абсолютное количество которых не имело достоверных межгрупповых различий (р>0,05) и составило у больных основной группы соответственно в среднем 18,6±1,5 и 14,1±0,5, контрольной – 17,4±1,3 и 14,7±0,7.

    Как в основной, так и в контрольной группах исследования регистрировались грубые и равнозначимые нарушения элктрофизиологических показателей: повышение ПЭЧ до 232±3,5 мкА и 230±2,2 мкА соответственно, при среднестатистической норме 35-80 мкА; снижение ЭЛ до 20,4±0,5Гц и 22,3±0,7Гц соответственно, при норме 40-55Гц.

    По результатам ультразвукового В-сканирования выявляли увеличение толщины ретробульбарной части ЗН на 1,5-2,2 мм по сравнению со здоровыми (парными) глазами у пациентов с односторонним ОН.

    Анализ полученного клинического материала показал, что после завершения курса глюкокортикоидной терапии более значимые положительные результаты наблюдались у пациентов основной группы исследования, которые получали ретробульбарную кортикостероидную терапию через ирригационно-инфузионную систему, по сравнению с пациентами контрольной группы.

    Так, острота зрения у пациентов основной группы после окончания курса ГКС терапии возросла в 5 раз против исходной (с 0,14±0,03 до 0,65±0,04), р<0,05. В то же время у пациентов контрольной группы она выросла всего в 3,8 раза (до 0,49±0,02 против 0,13±0,03 исходной), р<0,05.

    При электрофизиологическом исследовании показатель ЭЛ у пациентов основной группы после завершения кортикостероидной терапии увеличился в 1,7 раз по сравнению с исходными значениями (до 34,8±1,1 Гц против 20,4±0,5Гц), ПЭЧ уменьшился в 1,6 раз (до 146±2,1мкА против 232±3,5мка). В контрольной группе показатель ЭЛ после окончания ГКС терапии увеличился в 1,2 раза (до 26,8±0,9 Гц против 22,3±0,7Гц), ПЭЧ снизился в 1,3 раза (до 177±3,0 мкА против 230±2,2мкА).

    По данным компьютерной статической периметрии у всех больных основной группы на этот период наблюдения регистрировали уменьшение в 3,5 раза количества абсолютных скотом (до 5,2±3,4 против 18,6±3,5) и в 1,9 раза относительных скотом (до 7,3±0,5 против 14,1±0,5), которые к 3 месяцу наблюдения полностью исчезали. В контрольной группе после окончания ГКС терапии отмечалось снижение в 1,3 раза количества абсолютных (до 7,2±0,2 против 9,4±0,3 исходных) и относительных скотом (до 11,2±0,2 против 14,7±0,7 исходно). К 3 месяцу наблюдения у пациентов контрольной группы исследования относительные и абсолютные скотомы в поле зрения полностью не исчезали, отмечалось только уменьшение их количества в среднем на 15,9±1,2%.

    У всех пациентов основной группы сразу после окончания ГКС терапии по данным УЗИ отмечено восстановление нормальной толщины ретробульбарной части ЗН (с 4,5-4,9мм до 3,3-3,6мм). В контрольной группе восстановление нормальной толщины зрительного нерва наблюдалось только к концу 2 месяца наблюдения (с 4,6-4,9мм до 3,4-3,5мм).

    Необходимо отметить, что оптимальный лечебный эффект при лечении ОН удалось достигнуть у пациентов основной группы после курса местной кортикостероидной терапии длительностью в среднем 10,0±1,0 против 23,1±2,6 суток у пациентов в контрольной группе.

    Через 12 месяцев после окончания курса лечения ОН у большинства пациентов основной группы (21 чел. – 91,3±3,5%) достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным. И только на 2 глазах у 2 человек (8,7±1,1%) на фоне отсутствия жалоб на снижение остроты зрения была выявлена тенденция к умеренному сужению границ периферического поля зрения, ухудшению электрофизиологических показателей ЗН. Офтальмоскопически это проявлялось деколорацией диска ЗН и расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН.

    У пациентов контрольной группы к этому периоду наблюдения постневритическая частичная атрофия ЗН диагностировалась в 2,7 раза чаще, чем у пациентов основной группы и была отмечена на 4 глазах у 4 человек.

    Выводы

    1. Имплантация ирригационной системы в ретробульбарное пространство для проведения местной кортикостероидной терапии оптимизирует функциональную эффективность медицинской реабилитации и позволяет сократить в среднем в 2 раза длительность и на 22,5% суммарную дозу гормональной терапии у больных с идиопатическим ОН.

    2. Частота развития постневритической атрофии ЗН под влиянием местной кортикостероидной терапии, при сроках наблюдения после лечения 2 месяца, уменьшается в 2,7 раза по сравнению с системным введением глюкокортикоидов.

    3. Предложенный способ «адресной» доставки в ткани ЗН ГКС малотравматичен, прост в использовании, не вызывает побочных реакций и в связи с высокой эффективностью может быть рекомендован в широкую клиническую практику.


Страница источника: 132
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru