Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Терапия скрытой неоваскулярной мембраны при «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Ведущей причиной снижения остроты зрения у лиц старше 60 лет является возрастная макулярная дегенерация [8]. Эффективность проводимой терапии зависит не только от давности процесса, но и от расположения новообразованных сосудов [1]. В настоящее время широкое распространение получила терапия ингибиторами ангиогенеза [4, 6]. Терапевтический эффект выявлен при воздействии на классические, смешанные неоваскулярные мембраны, а также на активные фибровазопролиферативные [2]. Однако установлено, что при скрытых неоваскулярных мембранах, сопровождающихся высокой отслойкой пигментного эпителия сетчатки, данная терапия обладает низкой эффективностью [5, 7]. В настоящее время проводятся несколько многоцентровых рандоминизированных исследований, изучающих дозировку и кратность интравитреальных инъекций препаратов антивазопролиферативной терапии при высоких отслойках пигментного эпителия, осуществляется разработка новых способов интравитреального доступа [3].

    Учитывая отсутствие эффективности проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с формированием скрытой неоваскулярной мембраны, целесообразным является разработка нового подхода к лечению. Основной целью терапии является депрессия активности неоваскуляризации за счет снижения индукции фактора роста эндотелия сосудов (Vascular endothelial growth factor – VEGF). Ранибизумаб при стандартном интравитреальном введении не проявляет свою эффективность в полном объеме. Это связано с его низкой концентрацией в точке – мишени, роль которой выполняет хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ). Снижению эффективности терапии благоприятствует сама отслойка пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), при которой проникновение препарата в зону неоваскуляризации затрудняется. Для обеспечения положительного эффекта проводимой терапии требуется определенная последовательность хирургического подхода:

    снижение объема участка свободного ликеджа;

    фармакологическая редукция неоваскуляризации.

    С этой целью нами предложен новый способ лечения пациентов со скрытой ХНВ, направленный на снижение ликеджа в макулярную зону с депрессией активности неоваскуляризации.

    Цель – оценить эффективность комбинированного способа лечения скрытой неоваскулярной мембраны и высокой отслойки пигментного эпителия сетчатки при «влажной» форме возрастной макулярной дегенерации.

    Материал и методы. С целью анализа результатов комбинированного способа лечения скрытой ХНВ и высокой отслойки слоя ПЭС сформированы следующие группы:

    1-я группа (опытная) – 12 человек (12 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭС и скрытой ХНВ, которым оперативное лечение проводилось по предложенной методике;

    2-я группа (контрольная) – 10 человек (10 глаз) – пациенты с высокой отслойкой ПЭС и скрытой ХНВ, которым проводилась антивазопролиферативная терапия.

    Пациентам контрольной группы (2-я) проводилось интравитреальное введение ранибизумаба в дозе 0,05 мл в количестве 3 интравитреальных инъекций с интервалом в 1 месяц. Оценку результатов проводили через 3 месяца после оперативного лечения.

    Пациентам 1-й группы проводили хирургическое лечение с использованием дренажа высокой отслойки ПЭС и введением интраоперационно блокаторов VEGF. Суть оперативного лечения заключалась в проведении субтотальной витрэктомии 25g. В максимально дистальной части формирования пузыря ПЭС проводили дренирование отслойки ретинальным шпателем до полного опорожнения. Выбор точки ретинопункции осуществлялся с учетом данных микропериметрии. Основными критериями выбора были следующие параметры:

    • максимально удаленная точка от физиологической фовеолярной части;

    • отсутствие проекции на область воздействия хирургического инструментария точки фиксации.

    Ретинотомию закрывали лазерными коагулятами парацентрально. Витреальную полость тампонировали воздухом. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавляли 2 мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. После проведения оперативного лечения в витреальную полость вводили антивазопролиферативный препарат – ранибизумаб в дозе 0,05 мл. Учитывая, что в витреальной полости воздух, препарат, как любая жидкость после инъекции, скапливался на дне витреальной полости – макулярной зоне, что обеспечивало высокую его концентрацию длительное время.

    Важным моментом при данном способе является правильное послеоперационное ведение пациента. С одной стороны, необходима достаточная макулопексия, а также дегидратация точки ретинопунктуры, с другой – присутствие препарата в зоне проекции неоваскулярной мембраны. Для этого первые сутки пациенты принимали вынужденное положение «на спине» для достижения максимальной концентрации антивазопролиферативного препарата в проекции ХНВ. Последующие три дня пациенты занимали вынужденное положение «вниз лицом», что обеспечивало достаточную терапевтическую ретинопексию центрального отдела сетчатки.

    Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения с коррекцией по таблице Головина–Сивцева, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с использованием асферической линзы 78 D, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) с использованием фундус камеры (FF 450 plus, Carl Zeiss; SLO HRA II, Heidelberg Engineering), оптическую когерентную томографию (RetinaScan–3000, Nidek Technologies) (ОКТ) и микропериметрию (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies). Локализация точки фиксации определялась с помощью фиксационного теста. Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 месяца.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовались критерий Вилкоксона, критерий Фридмана для связанных совокупностей, критерий Манна–Уитни для независимых выборок. Критический уровень значимости при проверке гипотез p<0,05.

    Результаты и обсуждение. До проведения терапии морфофункциональные параметры макулярной зоны были идентичными. Острота зрения была умеренно снижена и в среднем составляла 0,2 ± 0,06 с коррекцией. Офтальмоскопически определялся проминирующий в сторону стекловидного тела очаг с четкими контурами, вокруг очага в некоторых случаях визуализировались друзы. Локализация отслойки была неоднородной: в 87% купол пузыря совпадал с фовеолой, в 13% – фовеолярная часть проецировалась на боковом скате. Тем не менее, у всех пациентов офтальмоскопически зона отслойки перекрывала фовеолярую область. В 53% случаев в области перехода патологического участка в зону физиологического интерфейса визуализировался участок повышенной эхогенности – ХНВ. При ФАГ определялось накопление красителя в зоне отслойки в позднюю фазу исследования, что экранировало возможное наличие ХНВ.

    По данным микропериметрии суммарная световая чувствительность по всем секторам составила 11,83±3,73 дБ. Наибольшие изменения выявлены в I–III секторах, которые являются наиболее периферическими. Так, в I секторе световая чувствительность составила 11,31±2,34 дБ (максимальное значение – 16,86±3,21 дБ, минимальное – 8,86±2,19 дБ). Во II секторе световая чувствительность составила 10,46±3,74 дБ (максимальное значение – 15,13±2,42 дБ, минимальное – 6,86±1,89 дБ). В III секторе световая чувствительность составила 9,42±2,79 дБ (максимальное значение – 11,57±2,71 дБ, минимальное – 6,46±1,94 дБ). В IV секторе световая чувствительность составила 14,79±2,11 дБ (максимальное значение – 16,01 ± 1,03 дБ, минимальное – 12,57±2,04 дБ).

    По данным ОКТ, во всех случаях определялась высока отслойка ПЭС, связанная с процессами экссудации, направленными под интерфейс пигментного слоя. Высота отслойки ПЭС соответствовала 347,18±103,45 мкм (максимальная высота – 1248 мкм, минимальная – 236 мкм). Картирование поверхности центральной зоны сетчатки визуализировало ровный профиль отслойки пигментного листка. Зона пониженной эхогенности однородна. В 53% случаев в области перехода патологического участка в зону физиологического интерфейса визуализировался участок повышенной эхогенности – ХНВ. Профиль участка неровный, контуры размыты.

    При проведении дифференциального анализа клеточного слоя над поверхностью ПЭС выявлено отсутствие деструктуризации, отека. Суммарный клеточный слой соответствовал 228,78±54,17 мкм, на всем протяжении патологического очага фоторецепторный компонент соответствовал 63,26±25,91мкм. Во всех случаях при субпигментарном расположении мембраны определялась сглаженность фовеолярного углубления.

    У пациентов контрольной группы (2-я) на фоне трехкратного интравитреального введения ранибизумаба статистически значимых изменений анатомических и функциональных данных не выявлено.

    У пациентов опытной группы (1-я) в ходе оперативного вмешательства после дренирования субретинальной жидкости поверхность сетчатки оставалась неровной, что свидетельствовало о наличии неоваскулярной мембраны под ней.

    К концу 1 месяца наблюдения острота зрения пациентов улучшилась и в среднем составила 0,52±0,08 с коррекцией (p>0,05). Острота зрения оставалась стабильной на всем протяжении периода наблюдения.

    По данным микропериметрии в нижнем сегменте периферического сектора (I сектор) выявлено снижение световой чувствительности до нулевой отметки, что обусловлено проекцией зоны ретинотомии, суммарная световая чувствительность по всем секторам составила 14,86±3,73 дБ. Так, в I секторе световая чувствительность составила 12,27±3,15 дБ (максимальное значение – 18,01±2,83 дБ). Во II секторе световая чувствительность составила 11,93±2,18 дБ (максимальное значение – 16,29±2,16 дБ, минимальное – 3,97±1,32 дБ). В III секторе световая чувствительность составила 15,21±1,96 дБ (p<0,05 в сравнении с данными до операции) (максимальное значение – 18,09±2,18 дБ, минимальное – 12,94 ± 2,52 дБ). В IV секторе световая чувствительность составила 18,14±1,51 дБ (p<0,05 в сравнении с данными до операции) (максимальное значение – 19,12±2,13 дБ, минимальное – 16,24±2,61 дБ).

    По данным ОКТ высота отслойки ПЭС снижена до 11,29±4,66 мкм (p<0,05 в сравнении с данными до операции). Толщина сетчатки в фовеа составила 165 мкм±10 мкм. Парафовеально отмечался участок отсутствия нейроэпителия и атрофии ПЭС, что соответствовало зоне ретинотомии. Данные OCT оставались стабильными на всем протяжении периода наблюдения в 80% случаев. В 20% случаев (у 2 пациентов) к концу 3 месяца наблюдения выявлен рецидив отслойки слоя ПЭС высотой до 140 мкм.

    Выводы. При формировании скрытой неоваскулярной мембраны патологические изменения характеризуются морфологической особенностью – отслойкой ПЭС, которая представляет собой скопление патологического экссудата под интерфейсом ПЭС. Субпигментное расположение неоваскулярной мембраны приводит к тому, что препараты, проникающие со стороны витреомакулярного интерфейса, экранируются слоем ПЭС, что затрудняет их проникновение в зону поражения. При дренировании высокой отслойки пигментного эпителия сетчатки складываются более благоприятные условия для проникновения антивазопролиферативного препарата и редукции новообразованных сосудов. Предложенный способ позволяет улучшить остроту зрения и достигнуть анатомического прилегания слоев сетчатки в макуле. Комплексный хирургический подход стабилизирует процесс в более отдаленные послеоперационные сроки.


Страница источника: 159

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru