Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированные лазерные операции в лечении пациентов с первичной открытоугольной оперированной глаукомой


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

    В настоящее время наиболее эффективными методами лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) считаются хирургические технологии. В последние десятилетия широкое распространение в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова получила микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомя (МНГСЭ) [4, 6], в ходе которой фильтрация внутриглазной жидкости (ВГЖ) осуществляется через сформированную во время операции трабекулодесцеметовую мембрану (ТДМ).

    Результаты последующих исследований свидетельствовали о том, что в различные сроки послеоперационного периода МНГСЭ проникающая способность ТДМ снижается, что приводит к повышению офтальмотонуса. С появлением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) стало возможно с микронной точностью оценить структуры дренажной системы глаза, сформированные в ходе операции, выявить причины ретенции ВГЖ и наметить пути ее устранения. По данным УБМ отсутствие компенсации офтальмотонуса в послеоперационном периоде, как правило, обусловлено функциональной несостоятельностью ТДМ, проявляющейся в увеличении ее толщины и акустической плотности, а также сокращении ширины. В этих случаях для усиления фильтрации ВГЖ рекомендуется проводить лазерную десцеметогониопунктуру (ДГП), повышающую эффективность такого сочетанного лечения до 88,6–97% [5, 7, 8].

    Следует уточнить, что в глазах с оперированной ПОУГ за счет ТДМ осуществляется лишь 34% фильтрации ВГЖ, а 66% — за счет трабекулярной сети (ТС) угла передней камеры (УПК) глаза [11]. Поэтому, нередко рецидив повышения офтальмотонуса после непроникающей хирургии ПОУГ может быть обусловлен, по данным литературы, не только послеоперационным снижением фильтрующей активности ТДМ, но и существующей ретенцией оттоку ВГЖ на уровне ТС УПК в результате отложения пигмента и псевдоэксфолиаций в межтрабекулярных щелях и в хирургически сформированной интрасклеральной полости [1].

    Для эвакуации пигментированных клеток из ТС УПК в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» разработана методика селективной лазерной активации трабекулы – СЛАТ [9]. В ходе ее проведения на наиболее пигментированный участок ТС УПК в нижнем/верхнем сегментах в проекции шлеммова канала (ШК) наносят перекрывающие друг друга лазерные аппликаты по дуге окружности 80-100° сначала в одну, а затем в обратную сторону с возвратом к исходной точке. Такое плотное нанесение перекрывающих друг друга лазерных аппликатов на небольшой площади ТС УПК способствует выраженному очищению межтрабекулярных щелей от пигментных включений и позволяет снижать офтальмотонус на 4-8 мм рт. ст. [3].

    Известно, что псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) часто сопровождает ПОУГ, осложняя течение заболевания за счет накопления псевдоэксфолиативного материала в ТС УПК и хирургически сформированных путях оттока ВГЖ. ПОУГ в сочетание с ПЭС отличается быстрым прогрессированием, более высокими цифрами офтальмотонуса, резистентностью к медикаментозной терапии и высоким риском рецидива после проведенного хирургического вмешательства.

    Что касается данных литературы, посвященных изучению зависимости уровня снижения повышенного офтальмотонуса после СЛАТ на глазах с оперированной ПОУГ при наличии ПЭС, а также эффективности одномоментного применения ДГП в комбинации со СЛАТ, то на сегодняшний день по решению этих вопросов имеется незначительное количество публикаций [2,10], что и определило цель настоящего исследования.

    Цель

    Оценить эффективность одномоментного проведения лазерной десцеметогониопунктуры и селективной лазерной активации трабекулы в комбинированном лазерном лечении пациентов с оперированной ПОУГ при наличии псевдоэксфолиативного синдрома по данным гонископии и ультразвуковой биомикроскопии.

    Материал и методы

    Обследовано 68 пациентов (68 глаз) с оперированной ПОУГ (после МНГСЭ), из них 42 пациента (42 глаза) - в развитой и 26 пациентов (26 глаз) в далекозашедшей стадиях заболевания. Средний возраст составил 72,3±4,3 года.

    Обследованные глаза были разделены на 2 группы.

    Основную группу составили 38 пациентов (38 глаз) с развитой (24 глаза) и далекозашедшей (14 глаз) стадиями ПОУГ, которым вследствие повышения офтальмотонуса до 28±0,21 мм рт. ст. через 8±2,3 месяца после МНГСЭ было выполнено комбинированное лазерное лечение, включавшее одномоментное проведение ДГП по методике, принятой в МНТК, и СЛАТ с зоной лазерного воздействия в верхнем сегменте ТС УПК.

    Контрольную группу составили 30 пациентов (30 глаз), идентичных по возрасту и стадии ПОУГ (развитая стадия - 18 глаз, далекозашедшая стадия - 12 глаз) с пациентами основной группы, которым в те же сроки после МНГСЭ в связи с повышением офтальмотонуса, была выполнена ДГП.

    Помимо общепринятых методов офтальмологического обследования (визометрия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия) для оценки степени пигментации структур УПК проводили гониоскопию, а для определения стадии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), наличия и выраженности включений в хирургически сформированных путях оттока (ХСПО), высоты фильтрационной подушки (ФП) и интрасклеральной полости (ИСП) проводили УБМ на приборе Eye Cubed (Ellex, Австралия). Обследование выполняли до лазерных вмешательств и в сроки 3-ое суток, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативных вмешательств. Срок наблюдения составил до 1-го года.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях до лазерных вмешательств и на протяжении всего срока наблюдения острота зрения оставалась стабильной, данные периметрии соответствовали стадии ПОУГ.

    В ходе проведения гониоскопии во всех глазах просматривалась зона МНГСЭ в виде полупрозрачного прямоугольника, практически лишенного пигментации. Пигментация ТС УПК была различной степени выраженности: в 12 глазах (17,6 %) – умеренная, в 29 (42,6 %) - выраженная, в 27 глазах (39,7%) – резко выраженная. Во всех случаях определяли ПЭС 2 и 3 степени [5].

    По данным УБМ диагностировали уплотнение и снижение высоты ФП и ИСП. Обращало на себя внимание наличие включений гетерогенной акустической плотности (АП) в ИСП, причем в 60% случаев они занимали практически весь просвет ИСП. Кроме того, на ТДМ отмечали наложения в виде гранул пигмента и псевдоэксфолиативного материала.

    Все лазерные операции в основной группе (ДГП+СЛАТ) и в контроле (ДГП) были выполнены без осложнений. Необходимо уточнить, что на глазах пациентов основной группы СЛАТ проводили в верхнем сегменте, при этом лазерные аппликаты наносились не только в проекции зоны МНГСЭ, но и на 30º в стороны от нее (заявка на патент 2014152566 от 25.12.2014).

    В течение первой недели послеоперационного периода всем пациентам назначали нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир, дикло-Ф).

    На первые сутки во всех случаях отмечали снижение офтальмотонуса до нормы (Ро в основной группе - 11,2±0,9 мм рт. ст., в контроле - 15,4±0,7 мм рт. ст.).

    В раннем послеоперационном периоде в глазах обеих групп гониоскопически четко визуализировали перфорационное отверстие на ТДМ.

    Согласно данным УБМ в обеих группах отмечали увеличение ФП: в основной группе до 0,49±0,03 мм, в контроле - до 0,42±0,02 мм. При этом в глазах основной группы в структуре ФП в 20% случаев выявляли микрополости, содержащие ВГЖ. В глазах обеих групп определяли снижение АП ФП до 50-60%.

    В глазах пациентов основной группы регистрировали увеличение высоты и объема ИСП до 0,45±0,02 мм, расширение гипоэхогенных тоннелей, уменьшение в их просвете количества включений, остававшихся в 70% случаев пристеночными. В то же время в контроле в 46,7% случаев включения по- прежнему заполняли весь просвет ИСП при ее средней высоте 0,39±0,03 мм.

    Через 3 месяца после лазерного вмешательства Ро в основной группе составило 12,1±0,7 мм рт. ст., высота ФП - 0,43±0,02 мм, параметры АП и ИСП оставались прежними. В контроле те же показатели были соответственно, 17,1±0,4 мм рт. ст., 0,38±0,07 мм и 0,35±0,05 мм.

    Согласно данным гониоскопии во всех глазах основной группы определяли побледнение верхнего сегмента ТС УПК, т.е. зоны проведения СЛАТ.

    В сроки 6-9 месяцев после лазерных вмешательств Ро в основной группе составило 16,3±0,3 мм рт. ст., в контроле - 19,7±0,4 мм рт. ст. На сканограммах УБМ отмечали сохранность параметров ФП и ИСП. Лишь в 14% случаев визуализировали только пристеночные включения низкой АП. В те же сроки наблюдения в контроле выявляли уменьшение высоты ФП до 0,33±0,03 мм и ИСП до 0,32±0,02 мм. В 62% случаев отмечали заполнение ИСП гетерогенными включениями. В 2-х глазах диагностировали повышение офтальмотонуса до 26 мм рт. ст. При этом на УБМ визуализировали признаки прогрессирования пролиферативного процесса, проявлявшегося в уменьшении высоты ФП до 0,25 мм и ИСП до 1,7 мм, заполнении ее включениями, исчезновении тоннелей, отводящих ВГЖ, что потребовало назначения дополнительных гипотензивных средств.

    К 12 месяцам наблюдения Ро в основной группе составило 19,7±0,5 мм рт. ст., в контроле – 23,3±0,9 мм рт. ст. По данным УБМ ФП в глазах основной группы незначительно уменьшилась до 0,40±0,07 мм, но ее АП была в пределах 50-60% с сохраненной ячеистой структурой. Высота ИСП не изменилась, но в 23% случаев появилось незначительное количество пристеночных включений. В 78% глаз контрольной группы наблюдали полное заполнение включениями ИСП и тоннелей оттока ВГЖ, снижение высоты ФП до 0,30±0,03 мм и ее уплотнение (АП составила 70-80 %).

    Выводы

    1. По данным гонископии одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК позволяет обеспечить максимальную депигментацию ТС УПК в зоне лазерного воздействия, в сравнении с ДГП.

    2. По данным УБМ одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК приводит к большему увеличению высоты и объема ИСП, расширению гипоэхогенных тоннелей и уменьшению количества включений в их просвете.

    3. Комбинированное лазерное лечение, включающее одномоментное проведение лазерной ДГП и СЛАТ на глазах пациентов с ПОУГ после МНГСЭ при наличии различной степени выраженности ПЭС и пигментации ТС УПК является более эффективным в сравнении с монолечением с помощью лазерной ДГП по возможности продления срока гипотензивного эффекта МНГСЭ.


Страница источника: 72
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru