Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Крылонебно-орбитальная блокада при лечении постконтузионной офтальмогипертензии


1Вологодская областная офтальмологическая больница
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

    Стойкое повышение внутриглазного давления после контузионной травмы глаза от¬носится к наиболее тяжелым последствиям данного вида травмы, поскольку отсутствие медикаментозной компенсации ВГД может привести к необходимости хирургического лечения, которое в посттравматических глазах чревато развитием серьезных послеоперационных осложнений.

    Цель

    Исследование эффективности блокады крылонебного и цилиарного вегетативных ганглиев на течение постконтузионной офтальмогипертензии.

    Материал и методы

    У 65 пациентов с контузией глаза проведено комплексное исследование функций глаза: визометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, компьютерная периметрия, тонометрия. Исследование гидродинамики контуженного и парного интактного глаза проводили с помощью электронной тонографии на аппарате ТНЦ-100.

    Уровень слезообразования определяли по методике Ширмера-Джонса с использованием стандартных полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм. Исследования проводили у пациентов без эрозий роговицы и повреждений слезных канальцев, которые могли бы повлиять на регистрируемые параметры.

    У пациентов с офтальмогипертензией проводили крылонебно-орбитальную вегетативную блокаду фармакологической композиции, состоящей из раствора пентамина 5% и раствора лидокаина 2% (в одном шприце) при положении пациента лежа на спине. Методика проведения блокады: инъекционной иглой проводили вкол в области угла, образованного скуловой костью и венечным отростком нижней челюсти, кпереди от жевательной мышцы. Направление движения иглы к наружному краю орбиты под углом 60-70 градусов к поверхности кожи, при этом медленно начинали введение раствора, состоящего из ганглиоблокатора пентамина 5% 0,5-1,0 мл (в зависимости от массы тела пациента) и раствора лидокаина 2% 4,0 мл. На глубине примерно 4-5 см конец иглы соскальзывает с кости крылонебного отростка и попадает в крылонебную ямку, что ощущается как «провал». Потянув поршень шприца на себя и убедившись в отсутствии крови, вводили 3 мл указанного выше раствора. На этом первом этапе фармакологически «выключается» крылонебный ганглий и вторая ветвь тройничного нерва. Затем уже под углом 30 градусов продвигали иглу вперед и вверх до входа в нижнюю глазничную щель, что также ощущается как «провал» и потеря сопротивления. Углубившись в этом направлении на 0,5-1,0 см, вводили 2,0 мл раствора в орбиту. На втором этапе после введения раствора фармакологически блокируются окончания первой ветви тройничного нерва и цилиарный ганглий.

    После проведения блокады с целью предотвращения ортостатического коллапса пациент находился в течение часа в положении лежа.

    Результаты и обсуждение

    При проведении электронной тонографии выраженная офтальмогипертензия была отмечена у 25 больных (38,46%). У пациентов с высоким ВГД на травмированном глазу отмечалось достоверное (р<0,01), по сравнению с парным глазом, повышение Ро и ухудшение легкости оттока камерной влаги (С). При этом не отмечено достоверной разницы в секреции водянистой влаги в травмированном и парном интактном глазу (р>0,05).

    Наряду с этим проведено исследование слезообразования травмированного и парного глаза путем проведения пробы Ширмера-Джонса. Уровень слезообразования косвенно отражает активность парасимпатической нервной системы (ПНС), при повышении активности которой уровень слезообразования повышается. Полученные данные показали статистически достоверное (р<0,01) в первые 7 дней после травмы повышение слезообразования на травмированном глазу (по сравнению с парным глазом). Анализ показал корреляционную зависимость между увеличением уровня слезообразования и параметрами ВГД : повышением Ро (r = + 0,35, р<0,05) и снижением легкости оттока камерной влаги (С) (r = - 0,29, р<0,05).

    Таким образом, показано участие парасимпатической нервной системы (ПНС) в механизмах развития постконтузионной офтальмогипертензии. В доступной литературе нами найдены немногочисленные работы, указывающие на роль ПНС и его медиатора ацетилхолина в гидродинамике глаза. Так, в эксперименте М.И. Разумовский и М.П. Ломарев (1974) показали, что малые дозы ацетилхолина улучшают отток камерной влаги, в то время как высокие дозы ацетилхолина ухудшают отток внутриглазной жидкости за счет влияния на дренажный аппарат глаза [11]. В экспериментальных исследованиях Д.С. Ковалев (1960) показал, что при травмах глаза в камерной влаге и цилиарном теле значительно повышается активность холинэстеразы (фермента, ингибирующего ацетилхолин) [7].

    В вегетативной иннервации глаза принимают участие цилиарный и крылонебный вегетативные узлы, в которых происходит прерывание парасимпатических волокон (на пре- и постганглионарные). По данным литературы, отмечается заметное влияние крылонебного вегетативного узла на различные функции глаза. Рядом исследователей [14, 16-18, 20, 21] установлены весьма обширные анатомо-функциональные связи крылонебного вегетативного узла, волокна которого иннервируют слезную железу, конъюнктиву глаза, лимб, кровеносные сосуды переднего и заднего отдела глаза, участвуют в иннервации оболочек зрительного нерва и церебральных кровеносных сосудов. Возможно участие крылонебного ганглия в глазных вегетативных функциях, в частности регуляции кровотока.

    Исходя из вышесказанного, целе¬сообразно при постконтузионной офтальмогипертензии (сопровождающейся усилением парасимпати¬ческих реакций), применять вегетативные блокады с использованием вещества ганглиоблокирующего действия, приводя¬щие к временной (обратимой) фармакологической блокаде проведения импульса с преганглионарных на постганглионарные волокна, иннервирующие пораженный орган (в нашем случае - травмированный глаз) и тем самым добиваться умень¬шения парасимпатической активности.

    По данным литературы, С.Ф. Кальфа [6] был, вероятно, первым, кто предложил при контузии глаза вследствие боевой трав¬мы применять ретробульбарную блокаду цилиарного ганглия 1 -2 мл 2% раствора новокаина с адренали¬ном. Автор отмечал в своих наблюдениях при этом методе лечения довольно быстрое исчезновение реактивных явлений. В 1958 году А.И. Ершкович при применении предложенной С.Ф. Кальфа блокады отмечал благоприятное течение контузионной травмы глаза и особенно подчеркивал, что эта блокада способствует исчезновению окуло-окулярной рефлекторной реакции внутриглазного давления парного нетравмированного глаза [5].

    В.К. Байсалбаева [1] при контузии глаза применяла блокады цилиарного ганглия, вводя ретробульбарно раствор ганглиоблокатора пентамина 5% - 0,5 и дексазона- 0,5 мл. Автор отмечала улучше¬ние зрительных функций у 62,3 % больных, пролеченных данным способом, по сравнению с 55 % боль¬ных, пролеченных традиционными методами лечения.

    Как видно из приведенных выше примеров, авторы использовали блокаду лишь одного вегетативного цилиарного узла (ганглия). В то же время ведущие отечественные вегетологи A.M. Гринштейн и Н.А. Попова [4] пишут, что «… ввиду того, что зоны иннервации рядом лежащих узлов друг друга перекрывают, блоки¬руют обычно не один, а два, три, реже четыре рядом лежащих узла».

    Глаз получает вегетативную парасимпатическую иннервацию из двух вегетативных узлов (ганглиев) - цилиарно¬го и крылонебного, поэтому целесообразно воздействовать на эти два вегетативных узла одновременно. Анализ литературы показал разнообразные способы воздействия на крылонебный ганглий: пероральный, интраназальный под эндоскопическим контролем, способ введения электрода в крылонебный ганглий под контролем рентгена с последующим радиочастотным воздействием [13, 15, 19, 22]. Как правило, эти способы весьма специфичны и для офтальмолога трудно применимы. В то же время в отечественной литературе отмечено применение чрескожных методов проведения региональных блокад при проведении офтальмологических операций [2, 3, 8, 9, 12].

    Мы в своей практике применили наиболее оптимальный и простой в исполнении метод подскуловой вегетативной блокады [8] по методике, при которой можно воздействовать одномоментно на цилиарный и крылонеб¬ный вегетативный узлы. Коваленко Ю.Ф. с соавторами использовали крылонебно-орбитальную блокаду (КОБ) с применением ганглиоблокатора пентамина и анестетика лидокаина как метод офтальмоанестезии при экст¬ракции катаракты, антиглаукоматозных операциях, кератопластике, круговом вдавлении склеры, операци¬ях при травмах глаза. При контузиях глаза метод КОБ был применен нами впервые. На данный способ лечения постконтузионной офтальмогипертензии нами получен патент РФ № 2354336 [10].

    Всего проведена КОБ в первые 1-7 дней после контузионной травмы 25 пациентам с контузией глазного яблока средней и тяжелой степени, сопровождающейся выраженной офтальмогипертензией и болевым синдромом. КОБ делалась от 1 до 4 раза в зависимости от клинического состояния глаза и эффективности проводимого лечения. После проведения КОБ отмечено уменьшение реактивной гиперемии сосудов конъюнктивы глаза, хорошее купирование болевого синдрома, снижение слезообразования и нормализация ВГД. У 15 больных исследовано влияние КОБ на уровень слезообразования и ВГД через час и через 24 часа после блокады. Нами отмечено, что через час и через 24 часа после проведения КОБ статистически достоверно снижалось слезопродукция травмированного глаза, регистрируемая по пробе Ширмера-Джонса. Снижение слезообразования отражает уменьшение активности парасимпатической нервной системы в области травмированного глаза. Отмечено, что в исследуемый период наряду со снижением слезообразования статистически достоверно снижалось ВГД до нормальных величин.

    Но данный эффект снижения ВГД был достигнут только у пациентов, у которых отсутствовали органические изменения радужно - роговичного угла и не было грубых постконтузионных изменений иридо - хрусталиковой диафрагмы.

    Выводы

    При стойкой и некупируемой традиционными консервативными средствами постконтузионной оф¬тальмогипертензии рекомендуется применение крылонебно-орбитальной вегетативной блокады с ганглиоблокатором пентамином. Данная блокада эффективна при отсутствии органических изменений радужно-роговичного угла и грубых постконтузионных изменений иридо - хрусталиковой диафрагмы.


Страница источника: 69

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru