Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диагностические критерии ретинальной ангиоматозной пролиферации как особой формы возрастной макулярной дегенерации


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

    Одной из самых частых причин необратимого снижения зрения у лиц старше 50 лет является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). Среди пациентов с этой патологией 10-20% приходится на экссудативную ВМД, в основе которой лежит процесс неоваскуляризации из хориокапилляров, проникающей через дефекты мембраны Бруха. Основываясь на клинической картине и данных современных методов исследования таких, как флюоресциеновая ангиография (ФАГ), индоцианин зеленый ангиография (ИЦЗА) и спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ), выделяют субретинальную неоваскулярную мембрану (СНМ) классической, скрытой и смешанной формы, а также полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ). В последнее время в литературе описывается новый вид ВМД - ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП)[2,11]. Этиология данного заболевания в настоящее время не известна, но среди причин, вызывающих его развитие, выделяют следующие: уменьшение толщины сосудистой оболочки, утолщение мембраны Бруха, выброс факторов ангиогенеза (PEDF, VEGF, VWF) [4,8]. РАП преобладает у европеоидной расы и встречается преимущественно у женщин старшей возрастной группы (75-80 лет) [10,11]. Патологический процесс начинается юкстафовеолярно и, согласно современным представлениям, последовательно проходит следующие стадии: 1- развитие неоваскуляризации из глубокой капиллярной сети в наружном плексиформном слое сетчатки (интраретинальная неоваскуляризация); 2- распространение неоваскуляризации за слой фоторецепторов в субретинальное пространство с локальной нейросенсорной отслойкой и последующей отслойкой пигментного эпителия (ПЭС) (субретинальная неоваскуляризация); 3- вовлечение хориоидеи с образованием ретинально-хориоидального анастамоза (хориоидальная неоваскуляризация) [2,5,11]. РАП сложно отдифференцировать от других форм ВМД. Особые трудности вызывает дифференциальная диагностика со скрытой субретинальной неоваскулярной мембраной (СНМ), методом выбора в лечении которой остается анти- VEGF терапия. При проведении данного лечения в случае РАП отмечается незначительная положительная динамика с непродолжительным эффектом, требующая большего количества инъекций [3,9]. В то же время, именно на ранних стадиях РАП до прорастания новообразованных сосудов под ПЭС возможно фокальное лазерное воздействие (ФЛКС) на интраретинальную неоваскуляризацию [5,1] или использование фотодинамической терапии (ФДТ) в комбинации с инъекциями стероидных препаратов. Как отмечают многие авторы, после такого лечения происходит полная облитерация новообразованных сосудов с уменьшением экссудативных проявлений [3,6,7]. Ввиду разнообразия клинических проявлений ВМД, диагностика РАП может быть затруднительна, а постановка некорректного диагноза приводит к назначению неадекватного лечения, что требует более тщательного обследования пациентов с экссудативной формой ВМД.

    Цель

    Изучить особенности клинической картины и сформулировать отличительные признаки ретинальной ангиоматозной пролиферации.

    Материал и методы

    В исследование включены 34 пациента с диагнозом скрытой или смешанной СНМ, которые были направлены в лазерный центр для уточнения диагноза в 2014 году. Среди них преобладали женщины (70,59%) в возрасте в среднем 73±5,5 года. В исследование не были включены случаи с патологической миопией, инфекционными и воспалительными заболеваниями хориоидеи, опухолями, травмами и другими патологическими процессами, при которых может возникать неоваскуляризация. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, дополненное СОКТ, ФАГ, ИЦЗА (HRAII, Heidelberg, Германия).

    Результаты

    При биомикроскопии у всех пациентов имелись неспецифические признаки экссудативной ВМД: интраретинальный отек, геморрагии, отслойка ПЭС. В 24 случаях локализация была юкстафовеолярной.

    На сканах СОКТ чаще находили следующие признаки: гиперрефлективный очаг под ПЭС, накопление жидкости в слоях сетчатки, в некоторых случаях отслойка нейро- и пигментного эпителия. У 3 из 34 пациентов отслойка ПЭС имела характерный вид правильного купола с пологими склонами,с полной сохранностью пигментного эпителия, в основании которой определялась киста, указывающая на интраретинальную неоваскуляризацию. Только в 1 случае отслойка ПЭС сопровождалась выраженной экссудацией в виде интраретинальных кист, имелся очаг повышенной плотности под ПЭС с его деструкцией. Подобная картина характерна для хориоидальной неоваскуляризации. Основываясь на данных СОКТ, эти 4 пациента были выделены в отдельную группу с подозрением на РАП.

    При проведении ФАГ у большинства отмечалась поздняя гиперфлюоресценция без четких границ, в единичных случаях наблюдалась ранняя множественная мелкоточечная гиперфлюоресценция с её нарастанием в позднюю фазу. В выделенной группе отличительных признаков не наблюдалось. Лишь у одного из 4 пациентов с выраженной деструкцией ПЭС и множественными кистами, гиперфлюоресценция появлялась в раннюю фазу с экстравазальным выходом красителя в позднюю.

    Обследование с ИЦЗА позволило в группе с подозрением на РАП выявить наличие гиперфлюоресцении в виде локальной точки с четкими границами в раннюю фазу - «горячая точка», с нарастанием гиперфлюоресценции в позднюю фазу и некоторой сглаженностью контуров. Из них в 2 случаях определялся расширенный ретинальный сосуд, «ныряющий» в сторону «горячей точки». В остальных 30 случаях наблюдалась ранняя гиперфлюоресценция в виде сосудистой сети с последующим ликеджем.

    Таким образом, диагноз РАП был поставлен 4 пациентам: 3 из которых II стадии и 1 – III стадии.

    Выводы

    При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать, что из всех случаев ВМД около 10% встречается РАП. Характеризуется началом в юкстафовеолярной области и сопровождается массивной экссудацией. По данным СОКТ выявляется отслойка ПЭС, в основании которой находится киста, указывающая на интраретинальную неоваскуляризацию, а также отслойка нейросенсорной части сетчатки. Уточнить диагноз помогает ИЦЗА, при которой отмечается ранняя гиперфлюоресценция в виде «горячей точки» с «ныряющим» сосудом в сторону хориоидеи. На III стадии присоединение хориоидальной неоваскуляризации маскирует отличительные признаки РАП.

    Тщательное и своевременное диагностическое обследование пациентов, c дополнительным проведением ФАГ, ИЦЗА, СОКТ позволяет уточнить диагноз и оптимизировать объем и тактику предполагаемого лечения. Так, 4 пациентам с выявленной РАП в отличие от общепринятого подхода в лечении (интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов) возможно проведение ФЛКС или ФДТ, которые могут локально воздействовать на интраретинальную неоваскуляризацию.


Страница источника: 51

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru