Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Синдром капсульного блока в позднем послеоперационном периоде, значение внутрикапсульного кольца на парном глазу (клинический случай)


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Актуальность

     Синдром капсульного блока (СКБ)- редкое осложнение катарактальной хирургии, при развитии которого отверстие капсулорексиса закрывается оптической частью интраокулярной линзы (в послеоперационном периоде) либо ядром хрусталика (интраоперационно), в связи с чем капсульный мешок растягивается, в нём скапливается разного рода жидкое содержимое.

     Впервые клинический случай растяжение задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок опубликовал Davison в 1990 году. Он описал накопление в капсульном мешке прозрачного содержимого, что сопровождалось смещением ИОЛ кпереди, уменьшением глубины передней камеры, гипертензией, сдвигом рефракции в сторону миопии [3]. Это состояние наблюдалось в ранние сроки после операции и было названо Masket синдромом капсульного блока [11] .

     Скопление за линзой «молокообразного» содержимого c включениями в позднем послеоперационном периоде впервые описал Eifrig (1997 г.) и дал этому феномену своё название lacteocrumenasia (лат. lacteo- "содержать в себе молоко", crumena-"денежный мешочек, кошелёк") [4]. Miyake (1998 г.) расценил данное явление как особый вид вторичной катаракты - liquified aftercataract ("разжиженная вторичная катаракта"). Он также предложил классифицировать СКБ по времени возникновения: интраоперационный (во время гидродисекции), ранний послеоперационный (1 день-2 недели после операции) и поздний (месяцы-годы после операции). Для СКБ в позднем послеоперационном периоде не характерны описанные для раннего послеоперационного блока смещение ИОЛ кпереди, изменение рефракции, повышение внутриглазного давления, значимое изменение глубины передней камеры [14, 15].

     Разработанные для нивелирования дефекта волокон цинновой связки внутрикапсульные устройства (экваториальные кольца, внутрикапсульные кольца (ВКК)-capsular tension ring) проявили себя как факторы, сдерживающие развитие вторичной катаракты за счёт контактного ингибирования пролиферации и миграции эпителиальных клеток экваториальной зоны. Для профилактики вторичной катаракты стали разрабатываться специальные модели внутрикапсульных колец (capsule bending ring, capsular adhesion-preventing ring) [7-9, 13, 16, 17],а также особые модели ИОЛ, обеспечивающие равномерное растяжение капсульного мешка и препятствующие соприкосновению края капсулорексиса с ИОЛ, переднего и заднего листков капсульного мешка между собой. Поддержание капсульного мешка "открытым" способствует свободной циркуляции водянистой влаги в капсульном мешке, которая содержит факторы, ингибирующие трансформацию и последующую пролиферацию эпителиальных клеток хрусталика [1, 5, 6, 10].

     Цель

     Представить описание клинического случая развития СКБ в позднем послеоперационном периоде, предположить его причины, оценить значение ВКК в профилактике СКБ и других видов вторичных катаракт.

     Материал и методы

     Проведено обследование пациента У., 60 лет, который обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза.

     Визометрия: OD с коррекцией 0,95, OS 0,5 не корригирует.

     ВГД: в пределах нормы (капает в OU тимолол 0,5% 2 р.д.)

     Из анамнеза: 7 лет назад на оба глаза с интервалом 2 месяца одним и тем же хирургом произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ SN60WF (Alcon Laboratories, Inc). Во время операции выявлена слабость волокон цинновой связки, в OD имплантировано ВКК. Острота зрения корригировалась до 1,0 на оба глаза. Зрительные функции были стабильны в течение 2 лет, далее пациент не наблюдался. Сопутствующая патология: OU Первичная открытоугольная глаукома IIa, оперированная. Миопия высокой степени.

     Данные биомикроскопии: OD –глаз спокоен, ИОЛ в капсульном мешке, оптические среды прозрачны. OS (рис. 1а)- глаз спокоен, ИОЛ в капсульном мешке, помутнение ЗК хрусталика, белесоватая неоднородная жидкость за линзой в капсульном мешке. При биомикроскопии OS на фоне розового рефлекса (рис. 1б) при медикаментозном мидриазе выявлена адгезия участка пигментного листка радужки к передней капсуле хрусталика, трансиллюминационные дефекты радужки.

     Дополнительные методы обследования (оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента, Pentacam, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) (рис.2) подтвердили наличие полости позади линзы с неоднородным содержимым, похожие на шары Эльшнига (Elschnig) конгломераты. Расстояние между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой составило, по данным УБМ, 0,58 мм. УБМ также позволила определить адгезию краёв капсулорексиса к оптической части ИОЛ слева и отсутствие плотного прилегания справа, сравнить кольцо Земмеринга (Soemmering) на OD и OS, оценить контакт капсульного мешка с радужкой. ОКТ макулярной зоны- без особенностей.

     Таким образом, у пациента выявлен СКБ в позднем послеоперационном периоде слева, проведена YAG- лазерная дисцизия задней капсулы. При выполнении пункции задней капсулы хрусталика наблюдалось истечение жидкого содержимого в стекловидное тело и опорожнение полости позади линзы, далее капсулотомия продолжалась как обычно.

     Результаты

     Сразу после операции пациент отметил улучшение зрения. Через неделю острота зрения OS с коррекцией 0,9-1,0. Оптическая прозрачность сред восстановлена. По данным дополнительного исследования (ОКТ переднего отрезка, УБМ) подтверждено разрешение СКБ, передняя камера незначительно углубилась. Несмотря на попадание содержимого капсульного мешка в витреальную полость реактивных изменений со стороны сетчатки не выявлено.

     Обсуждение

     Сочетание СКБ в позднем послеоперационном периоде с другими видами вторичных катаракт (фиброзной, "жемчужинами" Elschnig, кольцом Soemmering) было описано в литературе [14]. В нашем случае все виды вторичной катаракты, в том числе СКБ, сочетались в одном глазу.

     Ряд авторов предполагают,что СКБ в позднем послеоперационном периоде может протекать субклинически на ранних стадиях и оставаться недиагностированным до развития помутнения задней капсулы [18], поэтому факт обращения пациента через 7 лет после операции может быть как связан с развитием СКБ так и фиброзом задней капсулы.

     Происхождение накопленной субстанции вероятно связано с метаплазией и пролиферацией резидуальных эпителиальных клеток хрусталика, продуцирующих различные типы коллагена и экстрацеллюлярный матрикс, которые в конечном счёте накапливаются в капсульном мешке. Eifrig провёл электрофорез молочно-белой сжиженной субстанции и подтвердил наличие альфа-кристаллина в большом количестве и альбумина в небольшом количестве, но не было гамма-глобулинов, что поддерживает происхождение этой субстанции из самих хрусталиковых масс или эпителиальных клеток хрусталика и отвергает связь с реакцией антиген-антитело внутри капсулы хрусталика [4].

     При биохимическом исследовании было обнаружено, что концентрация кристаллина и Ca++ было выше, чем в водянистой влаге, что может свидетельствовать о разности осмотического давления по обе стороны капсульного мешка, что приводит к постепенному накоплению жидкого содержимого[2].

     В трёх случаях, описанных Miyake, из 41 СКБ разрешился спонтанно, что, вероятно, связано с прогрессированием фиброзный изменений передней капсулы и формированием маленького туннеля, через который субстанция вышла из капсульного мешка в водянистую влагу. Это наблюдение может говорить о том, что недопущение адгезии края капсулорексиса с ИОЛ предупреждает накопление этой субстанции [14].

     Описано, что имплантация внутрикапсульного кольца не только уменьшает нагрузку на волокна цинновой связки, но и является профилактикой вторичной катаракты, предупреждая образование складок задней капсулы, ингибируя миграцию и пролиферацию эпителиальных клеток экваториальной зоны[12], что мы наблюдали на OD (не было помутнения задней капсулы, значительно меньше кольцо Земмеринга).

     Выводы. У описаного пациента выявлен СКБ слева через 7 лет после ФЭК с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок, сопровождавшийся фиброзом задней капсулы, выраженным кольцом Земмеринга, шарами Эльшнига. YAG-лазерная капсулотомия показала эффективость и безопасность в лечении данной патологии.

     В основе развития данного осложнения лежит пролиферация остаточных эпителиальных клеток хрусталика в "запечатанном" оптической частью ИОЛ капсульном мешке.

     Мы предполагаем, что имплантация ВКК на парном глазу могла послужить профилактикой СКБ и других видов вторичной катаракты. ВКК не только препятствует миграции и пролиферации экваториальных эпителиальных клеток, натягивает заднюю капсулу, но и , по нашему предположению, изменяет биомеханические свойства и конфигурацию капсульного мешка. В результате, при наличии ВКК либо не происходит полной или прочной адгезии края капсулорексиса к ИОЛ, либо в позднем послеоперационном периоде, когда повышается внутрикапсульное давление в связи с накоплением клеточного материала и жидкости, край капсулорексиса легко смещается вперёд. В обоих случаях обеспечивается сообщение его содержимого с камерной влагой, которая способствует рассасыванию резидуальных и регенераторных элементов хрусталика.


Страница источника: 39

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru