Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Отдаленные результаты имплантации клапана Аhmed при рефрактерной глаукоме


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

    Нормализация внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме является обязательным условием успешного лечения заболевания. В последнее десятилетие актуальным является использование дренажей, особенно в хирургии рефрактерной глаукомы [3, 5, 6]. Имеющиеся литературные данные противоречиво отражают осложнения и отдаленные результаты дренажных операций при глаукоме. Дискутабельными являются вопросы техники имплантации дренажей, осложнений и качества фильтрационных подушек на протяжении длительного периода наблюдений [2, 4, 7]. В Уфимском НИИ глазных болезней – одном из первых лечебно-профилактических учреждений России с 2009 г. внедрена клапанная система Ahmed при упорных формах глаукомы [1].

    Цель – проанализировать эффективность имплантации клапана Ahmed при рефрактерной глаукоме различного генеза в течение 5 лет.

    Материал и методы. Под наблюдением находилось 208 пациентов (216 глаз) с рефрактерной некомпенсированной глаукомой. Возраст пациентов – от 22 до 78 лет (в среднем 54 года): мужчин – 109, женщин – 99. Все больные были с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. В 28 глазах операция проводилась на единственно зрячем глазу. В 160 глазах была первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) далекозашедшей стадии с высоким ВГД. В 13 глазах зарегистрирована посттромботическая глаукома с рубеозом радужки и угла передней камеры (УПК), в 11 – вторичная глаукома на фоне хронического иридоциклита, в 16 – после травмы, в 16 – при артифакии. Сопутствующие заболевания (субкомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.) были отмечены у 184 пациентов.

    К моменту операции пациенты находились на постоянном режиме местных инстилляций 1–2 гипотензивных препаратов. Исходное ВГД колебалось от 37 до 60 мм рт.ст. В 24 глазах офтальмотонус из-за высоких цифр определялся пальпаторно и фиксировался на +++. Острота зрения варьировала от 0 до 0,5. В 11 глазах ранее проводилась витрэктомия по поводу гемофтальма и выраженной диабетической пролиферативной ангиоретинопатии.

    У 18 больных (18 глаз) с сахарным диабетом при выраженном рубеозе радужки и угла передней камеры перед имплантацией дренажа в переднюю камеру или интравитреально вводили антиангиогенный препарат – Луцентис (ранимизумаб) в дозе 0,05 мл (1–3 раза с интервалом в 1 месяц). Нередко показанием к применению дренажа Ahmed было отсутствие успеха после антиглаукомных операций (АГО).

    Техника имплантации дренажа была традиционной. На 28 глазах одновременно с имплантацией клапана проводилась факоэмульсификация катаракты (ФЭК). В первые 2 суток после операции пациентам назначали противовоспалительные и стероидные препараты.

    Больных обследовали с помощью общепринятых клинико-офтальмологических методов, у ряда пациентов применяли дополнительные методы исследования – ОСТ (оптическая когерентная томография) и HRT (ретинальная томография) для выбора зоны и оценки расположения дренажа и фильтрационной подушки (ФП), а также состояния диска зрительного нерва до и после операции.

    Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались у всех пациентов в течение первого месяца, в дальнейшем – по обращаемости. В 19,4% случаев (42 глаза) больные были обследованы через 4,5-5 лет после операции.

    Результаты и обсуждение. Имплантация клапана Ahmed занимала в среднем 25-30 минут и прошла во всех случаях без осложнений. Появление гифемы в 28 глазах (12,9 %) было связано с перепадами ВГД при вхождении в переднюю камеру и кровотечением из новообразованных сосудов рубеозно измененной радужки. Гифема рассосалась самостоятельно в течение 3-5 дней. Предварительное интраокулярное введение препарата Луцентис значительно уменьшило число геморрагических осложнений.

    В первые дни после операции в 19 случаях (9%) отмечали гипотонию и избыточную фильтрацию водянистой влаги, что потребовало стягивания просвета дренажной трубки швами. Отслойка сосудистой оболочки была выявлена в 17 глазах (7,8%), причем из них почти в 60% случаев она потребовала оперативного вмешательства.

    В сроки наблюдения до месяца ВГД нормализовалось без медикаментов в 178 глазах (82,4%), в 38 глазах (17,6%) – на фоне местной гипотензивной терапии. Дооперационная острота зрения сохранилась во всех глазах. Границы периферического поля зрения расширились в среднем на 10-15º в 124 случаях (57,4%).

    Через 1–1,5 года было обследовано 95 пациентов (97 глаз). Общий гипотензивный эффект был отмечен в 91 глазу (93,8%), причем в 69 глазах (71,1%) – он оказался стойким, в 22 глазах (22,7%) – ВГД нормализовалось на фоне гипотензивных препаратов. В результате истончения и рубцовых изменений конъюнктивы в одном случае (1,0%) произошло обнажение дренажа, потребовавшее его удаления, в другом (1,0%) проведена его репозиция. Окклюзия просвета силиконовой трубки в 4 глазах (4,1%) устранена промыванием через парацентез, в том числе в 2 (2,1%) – во время выполнения ФЭК, которая проведена через 4-8 месяцев после установки дренажа.

    Результаты операций в отдаленный период до 5 лет изучены у 38 пациентов (42 глаза) с имплантированным ранее клапаном Ahmed. Долговременный стабильный гипотензивный эффект был получен в целом в 76,2% случаев, в т. ч. на 20 глазах (47,6%) без дополнительной гипотензивной нагрузки и в 12 глазах (28,6%) – на фоне применения 1-2 гипотензивных препаратов. В 10 глазах (23,8%) по разным причинам дренаж был удален, повторная его трансплантация в 3 случаях способствовала нормализации ВГД. Больные не предъявляли жалоб на боли и дискомфорт. Ни в одном случае при терминальной глаукоме не было удаления глаза. Острота зрения сохранилась в пределах дооперационной в 31 глазу (74,0%), в остальных глазах было отмечено снижение или отсутствие зрения за счет глаукомной атрофии зрительного нерва или сопутствующей диабетической ретинопатии.

    Фильтрационная подушка в большинстве случаев была разлитой, нередко с кистозными изменениями. Конъюнктива над зоной фильтрации истончена, растянута и чаще выступала в виде купола, что говорило об отсутствии обтурации дренажа. При конфокальной микроскопии ФП просматривались внутриэпителиальные кисты различного размера, рубцовые изменения и соединительнотканные тяжи. В ряде случаев при хорошо выраженной ФП наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности с повышением ВГД. В 3 случаях при плоской подушке была затруднена фильтрация, что также сопровождалось повышением ВГД.

    Рубцеванию ФП способствовали иссечение теноновой капсулы вблизи лимба или плохая герметизация склерального лоскута, что согласуется с данными других исследователей [3]. Из-за закупорки дренажной трубки и ее смещения в 3 глазах возникла гипертензия. В 5 глазах проводилась ревизия ФП с частичным иссечением фиброзных тяжей и элементами пластики свободным лоскутом конъюнктивы, в 2 глазах – с натяжением и ушиванием конъюнктивы. После иссечения кист ФП восстанавливалась, ВГД нормализовалось.

    Методом ОСТ оценивали толщину ФП, состояние которой не всегда соответствовало уровню ВГД. Так, в 8 глазах с «толстой» фиброзной капсулой наблюдалась компенсация ВГД, а в 2 глазах с «тонкой» его декомпенсация. В 10 случаях выявили обтурацию трубочки и ее смещение, изменение расположения и ослабление фиксации дренажа, кроме того наличие подконъюнктивальных кист в области ФП потребовало соответствующей коррекции.

    Таким образом, имплантация дренажной системы Ahmed позволила добиться гипотензивного эффекта у большинства больных с рефрактерной глаукомой и во многих случаях избавить их от постоянных инстилляций гипотензивных препаратов.

    Выводы. Клапанная система Ahmed обеспечивает долговременный стабильный гипотензивный эффект при рефрактерной глаукоме за счет искусственно созданного оттока водянистой влаги из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство. Гипотензивный эффект в сроки наблюдения до 5 лет отмечен в 76,2% случаев (в т.ч. в 28,6% – на фоне дополнительной гипотензивной терапии). Дренажная хирургия глаза в большинстве случаев приостанавливает прогрессирование глаукомного процесса, устраняет дискомфорт и болевые ощущения пациентов, позволяет сберечь зрение, а у больных с терминальной стадией сохранить глаз как орган. Пациентам с имплантированном дренажом требуется регулярное наблюдение у офтальмолога.


Страница источника: 107

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru