Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическое лечение патологии витреомакулярного интерфейса. Обзор литературы в вопросах и ответах


1Санкт-Петербургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Данная публикация является продолжением напечатанного в журнале «Офтальмохирургия» (№ 4, 2014) обзора зарубежной литературы последних лет, посвященного патологии витреомакулярного интерфейса и содержит ответы на конкретные вопросы, касающиеся истории, показаний, техники хирургических вмешательств и возможных осложнений, выбора витальных красителей, целесообразности проведения пилинга внутренней пограничной мембраны при макулярных тракциях, макулярных разрывах и макулярных отеках.

    1. Когда и кем были выполнены первые оперативные вмешательства в зоне витреомакулярного интерфейса?

    Первые оперативные вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны при целлофановой макулопатии (macular pucker) выполнил Machemer R. еще в середине 70-х гг. вскоре после изобретения им витреотома [26].

    Считается, что первые попытки закрытия макулярных разрывов хирургическим путем с использованием закрытой витрэктомии с последующей газовой тампонадой полости стекловидного тела были осуществлены Kelly N.E. и Wendel R.T. в самом начале 90-х гг. еще до внедрения ОКТ в клиническую практику [21].

    Удаление (пилинг) внутренней пограничной мембраны (ILM) с целью повышения эффективности закрытия макулярных отверстий было впервые выполнено Nester V. и Kuhn F. в 2000 г. [28], а затем его целесообразность была доказана большим мультицентровым исследованием, результаты которого опубликованы Toquetto D. et al. в 2006 г. [42].

    2. Какова наиболее общепринятая техника операций в зоне витреомакулярного интерфейса?

    Со времен Machemer R., т.е. с 70-х гг., принципиально техника оперативного вмешательства при преретинальном фиброзе не изменилась. Она включает трехпортовую витрэктомию и пилинг мембраны, включая ILM, в пределах сосудистых аркад. В последние годы операция, как правило, выполняется более тонким и нежным инструментарием калибра 25G и даже 27G, а для лучшей идентификации мембран используют витальные красители. Мембрана удаляется не изогнутой иглой, как делал Мачемер Р., а тонким интраокулярным пинцетом соответствующего калибра.

    Стандартная операция по поводу макулярного разрыва – это трехпортовая витрэктомия, удаление кортикального витреума, удаление эпиретинальной мембраны или внутренней пограничной мембраны, газовая тампонада полости глаза и положение пациента лицом вниз разной длительности после операции (Gupta D., 2009) [16].

    Однако не всегда данная техника достаточна, в тех или иных случаях требуется выполнение дополнительных манипуляций. Например, Kapil G. et al. получили 100% закрытие сквозных макулярных разрывов у 13 пациентов, используя помимо трехпортовой витрэктомии с пилингом ВПМ и тампонадой С3F8 собственные тромбоциты пациентов. Авторы выделяли тромбоциты из крови пациентов накануне операции, после концентрат вводили интравитреально, «заклеивая» им макулярный разрыв. Метод позволяет не держать пациентов лицом вниз после операции [20].

    Alejandro Oliver et al. использовали особую технику для закрытия персистирующего макулярного разрыва с плоскими краями: хирург выполнил 4 ретинотомических отверстия (по 1 в каждом квадранте макулы), через которые с помощью канюли вводил BSS под сетчатку. Таким образом, отслаивая макулу, он добился сближения краев макулярного разрыва до полного закрытия, после чего была произведена тампонада C3F8 [30].

    3. Какие детали хирургической техники при операциях на витреомакулярном интерфейсе являются предметом наиболее оживленных дискуссий в последние годы?

    С момента начала выполнения витрэктомии с целью лечения макулярных разрывов до первого применения пилинга ILM прошло почти 10 лет, но концепция пилинга была принята не сразу, и до настоящего времени его целесообразность, и особенно безопасность, являются предметом дискуссии.

    Один из ранних сторонников пилинга ILM Brooks H.L. (2000) приводит следующие обоснования целесообразности его применения:

    - пилинг устраняет основание, по которому образуется пролиферация, увеличивающая диаметр разрыва за счет тангенциальных тракций;

    - пилинг стимулирует репаративный глиоз за счет удаления основания Мюллеровских клеток;

    - в ходе пилинга удаляются невидимые элементы эпиретинальной мембраны как источника тангенциальных тракций;

    - пилинг сокращает срок пребывания пациента в положении лицом вниз после операции;

    - пилинг делает края разрыва более мобильными, что позволяет сблизить их и закрыть разрыв [3].

    В 2006 г. были опубликованы результаты первого европейского многоцентрового исследования, которое однозначно подтвердило, что пилинг увеличивает вероятность закрытия разрывов (Toquetto D. et al., 2006) [42].

    Kwok A.K. et al. (2005) провели рандомизированное исследование, в которое были включены 26 пациентов с макулярными разрывами, которым производился пилинг ILM, и 25 были прооперированы без пилинга. В первой группе закрылось 92,3% отверстий, во второй – только 32% [23]. Приблизительно такой же результат получили Christensen U.K. et al. (2010). В группе из 35 пациентов, прооперированных с применением пилинга и окраской ILM индоцианином зеленым, макулярные разрывы закрылись в 94% случаев, при окраске трипановым голубым в группе из 18 чел. – в 89%, и без применения пилинга в группе из 25 чел. – только у 44% [8]. В недавно опубликованной работе Lois N. et al. (2011) сравнивалась частота закрытия разрывов в двух примерно равных группах (67 и 64 пациента). При применении пилинга закрылось 84% разрывов, а без него – 48%. При этом интересно отметить, что острота зрения у пациентов, которым удалось закрыть разрывы, не отличалась независимо от того, удалялась или не удалялась ILM [25].

    Yoshida M. и Kishi (2007) выполнили 161 операцию по поводу макулярных разрывов, ограничившись витрэктомией и газовой тампонадой, и 150 операций, при которых был применен пилинг ILM. В первой группе удалось добиться закрытия макулярных отверстий в 85% случаев, а при использовании пилинга – в 94%. Из этих данных авторы делают вывод о том, что пилинг ILM несколько увеличивает частоту закрытия отверстий, возможно, за счет предотвращения тангенциальных тракций в послеоперационном периоде [50].

    Однако не всеми хирургами признается польза пилинга. Так, Schaal S. и Barr C.C. (2009) на опыте лечения 264 пациентов показали, что после витрэктомии без пилинга ILM (84 пациента) удалось добиться закрытия разрывов в 87% случаев, а при использовании пилинга с окраской мембраны 0,5% индоцианином зеленым (90 пациентов) – в 90% случаев, т.е. разницы практически не было выявлено. В случае же, когда окраска ILM не применялась, частота закрытия разрывов (66 пациентов) снижалась до 75%. Во всех трех группах не было выявлено дефектов парацентрального поля зрения [33].

    В то же время Tadayoni R. et al. (2012) у пяти из 8 пациентов, которым был выполнен пилинг ILM, выявили при проведении лазерной сканирующей периметрии (SLO) абсолютные парацентральные микроскотомы, в то время как после закрытой витрэктомии без пилинга, выполненной также 8 пациентам, такие скотомы не были обнаружены [36].

    В целом можно констатировать, что в настоящее время пилинг ILM при макулярных разрывах стал общепринятым элементом их хирургического закрытия, но его выполнение требует филигранной мануальной техники, его диаметр не должен быть избыточным, а показания и контроль за функциональными результатами – очень строгими. Вероятно, последнее слово в этом вопросе все же еще не сказано.

    Как удаление эпимакулярных мембран, так и пилинг относительно неизмененной ILM является весьма деликатной процедурой, напоминающей непрерывный дуговой капсулорексис при экстракции катаракты. Для того чтобы облегчить визуализацию ILM во время её удаления, Kadonosono K. et al. (2000) ввели в хирургическую практику её окрашивание витальным красителем индоцианином зеленым (indocyanine green – ICG) по аналогии с контрастированием капсулы хрусталика. С тех пор, как отметили в своей редакционной статье к одному из номеров журнала «Retina» Veckeneer M. и Stalmans P. (2013), острие дискуссии сместилось с вопроса о том, делать или не делать пилинг, к вопросу о выборе наиболее эффективного и безопасного красителя [45].

    Индоцианин зеленый оказался весьма эффективным красителем, который обеспечивал более полное и менее травматичное удаление трудно визуализируемой без окрашивания ультратонкой полупрозрачной мембраны, и получил широкое распространение в хирургии. Однако уже через два года появилось первое сообщение о том, что индоцианин зеленый проникает через разрыв в глубжележащие слои сетчатки и вызывает повреждение пигментного эпителия, приводящее к ухудшению функции (Engelbrecht N.E. et al., 2002) [12].

    Yamashita T. et al. (2008) в течение 4,5 лет наблюдали 11 пациентов, которым были выполнены операции по поводу макулярных разрывов с применением окраски ILM 0,5% раствором индоцианина зеленого с экспозицией от 1 до 3 минут, и выявили, что на протяжении 3 лет у них с помощью периметра Humphrey с тестом 30-2 SITA выявлялось постепенное ухудшение парацентрального поля зрения, а также некоторое ухудшение центрального зрения по сравнению с ранним послеоперационным периодом (с 0,21 до 0,24 log MAR). Авторы сочли эти данные за доказательство токсичности ICG [48].

    Их результаты получили подтверждение в публикации Jagov B. von et al. (2009). Авторы этой работы наблюдали 16 пациентов после пилинга ILM после окрашивания 0,05% раствором ICG в течение 1 минуты в течение 7 лет, и у 10 из этих пациентов выявили через 3-6 мес. после операции обширные дефекты парацентрального поля зрения, а также частичную атрофию зрительного нерва с заметной его деколорацией [46]. Дефекты в поле зрения и ухудшение визуального результата после окрашивания индоцианином зеленым ILM выявили также другие авторы (Haritoglou C. et al., 2002; Tsuiki E. et al., 2007) и др. [17, 43]. Таких публикаций в последние годы было достаточно много, в том числе экспериментальных. Например, Ueno A. et al. (2007) вводили раствор ICG в концентрации 0,25 мг/мл под сетчатку глаз крыс, и через 2 недели обнаружили полную атрофию пигментного эпителия. В то же время такие красители, как бриллиантовый голубой (BBG) и трипановый голубой (TB) в сходной концентрации вызывали изменения пигментного эпителия только в зоне инъекции [44].

    В экспериментах на крысах Tokuda K. et al. (2009) попытались выяснить механизм повреждающего действия ICG. Они обнаружили, что если сетчатку фиксировать сразу после окрашивания, то в ней выявляются лишь минимальные морфологические изменения. Но если выдержать её до фиксации в течение 3 часов на свету при температуре 34° С, то выявляются заметные повреждения наружного ядерного слоя. Таких повреждений не находили при выдерживании сетчатки в течение того же времени в темноте. Отсюда авторы делают вывод о том, что в результате разложения красителя на свету выделятся синглентный кислород, который и повреждает ретину [40].

    Отдельные голоса в пользу безопасности ICG в принятой концентрации, например, высказанные в уже цитированной работе Schaal S. et al. (2009), не изменили мнение большинства, и в течение последнего пятилетия появилось много публикаций по вопросу о путях обеспечения безопасного контрастирования ILM [33].

    Самый простой путь – уменьшить концентрацию ICG с 0,5% до 0,125% при минимально возможной экспозиции, предложили Lai M.M. и Williams G. (2007). Авторы прооперировали таким образом 58 пациентов и получили прекрасные результаты – 98% закрытия разрывов и остроту зрения 0,5 и выше – в 49% случаев. Правда, у авторов не было группы сравнения, и полученный результат сравнивался с данными литературы [24]. Второй путь снижения токсичности ICG и улучшения эффективности окраски мембраны заключается, по данным Konstantinidis L. et al. (2009), в использовании для растворения красителя 0,5% раствора глюкозы. Электронно-микроскопическое исследование удаленных мембран после такой окраски показало, что на них остается очень мало фрагментов сетчатки, что свидетельствует о малой травматичности методики [22].

    Nomoto H. et al. (2008), а также Tevari A. et al. (2008) на основании сравнительных клинических данных пришли к выводу, что для контрастирования ILM достаточно использовать триамцинолон ацетонид, который обычно применяется для контрастирования витреальных мембран и задней гиалоидной мембраны в ходе макулярной хирургии. Авторы первой из упомянутых публикаций прооперировали с применением только триамцинолона 40 глаз с макулярными разрывами и добились закрытия разрывов в 98% случаев и повышения остроты зрения до 0,5 и выше в 83% случаев. Такой остроты зрения при окраске ICG (27 глаз) удалось добиться только в 59% случаев [29, 38].

    Chi-Chun Lai et al. (2011) предложили вообще отказаться от витальных красителей и триамцинолона и использовать для контрастирования задней гиалоидной мембраны и ILM кровь пациента, растворенную в 5% растворе глюкозы. Кровь хорошо удерживается на мембранах и контрастирует их, позволяя контролировать полноту их удаления. Авторы успешно проверили свой метод в ходе 26 операций. Метод может быть использован у пациентов, не являющихся носителями какой-либо общей инфекции [7].

    Второй способ избежать применения витальных красителей заключается в применении принципа офтальмохромоскопии. Известно из классических руководств, что в бескрасном свете хорошо визуализируется слой нервных волокон и вся структура внутренней поверхности сетчатки. Используя эту закономерность, Gomes A.M.V. et al. (2013) изготовили специальный бескрасный светофильтр, пропускающий только свет с длиной волны в зеленой области (λ=534,9 нм), через который освещалось операционное поле. По данным авторов, такое освещение позволяло выполнять пилинг, не прибегая к красителям [15]. Компания «Hans Geuder» (Гейдельберг, Германия) создала новый осветитель для витреоретинальной хирургии, в котором светодиодный источник света объединен со световолокном, т.е. внешний источник света отсутствует. Спектральный состав LED-осветителя подобран таким образом, что в нем отсутствует фототоксичный ультрафиолет, но есть пик в области короткого синего, а основной спектр сдвинут в сторону зеленого, что позволяет рассматривать это устройство как перспективное в витреомакулярной хирургии (Dittmar S. et al., 2011) [10].

    После того, как появились сообщения о токсичности ICG, активизировалась также работа по поиску сравнимых с ним по эффективности, но безопасных красителей. Thaler S. et al. (2009) в опытах на крысах исследовали два красителя: метиленовый голубой (methyl blue) и анилиновый голубой (aniline blue) в концентрации 0,1; 0,2 и 2,0%. Оценивалась гистологическая картина, ЭРГ и производился подсчет ганглиозных клеток. Оба красителя в концентрации 0,1 и 0,2% не вызывали морфологических и функциональных изменений в глазах животных [39]. В том же году Haritoglou C. et al. показали безопасность этих красителей на изолированной культуре клеток пигментного эпителия [19].

    Rodrigues E.B. et al. (2009) исследовали в экспериментах на глазах кроликов шесть красителей: light green (LG), fast green (FG), Evans blue (EB), brilliant blue (BriB), bromphenol blue (BroB) и indigo carmine (IC). После введения в полость стекловидного тела 0,05 мл препаратов в концентрации 0,5 и 0,05% оценивались ЭРГ, ФАГ, морфология тканей и другие параметры. Самым нетоксичным красителем оказался индиго кармин (IC), а самым токсичным – Evance blue (EB). По степени возрастания токсичности выстроился следующий ряд: FG, BriB, BroB, LG, EB [32].

    В клиническом исследовании Shukla D. et al. (2011) сравнивали индоцианин зеленый (ICG), бриллиантовый голубой (brilliant blue – BBG) и трипан голубой (trypan blue – TB). Наилучшие функциональные и анатомические результаты были получены при применении BBG в 0,05% концентрации. Кроме того, этот краситель по удобству работы и эффективности не уступал ICG [34]. Исследование Baba Takayuki (2012), в ходе которого сравнивались ICG и BBG, также показало, что после окраски ВПМ бриллиантовым голубым постоперационная острота зрения выше, также как и скорость восстановления линии IS/OS.

    Как оказалось, токсичность красителя может зависеть не только от свойств основного ингредиента, но и от осмотических свойств сольвента и сопутствующих компонентов. Так, Stalmans P. et al. (2002) нашли, что инфрацианин зеленый (infracyanine green), в котором используется тот же хроматофор, что и в ICG, но растворенный в глюкозе и с другими добавками, не оказывал токсического эффекта на культуру клеток пигментного эпителия [35]. Позже Balaiya S. et al. (2011) было подтверждено в эксперименте на культуре ганглиозных клеток и клеток пигментного эпителия, что инфрацианин зеленый был даже менее токсичен для клеток, чем оказавшийся самым безопасным по клиническому эффекту бриллиантовый голубой (brilliant blue G – BBG) (см.: Shukla D. et al., 2011) [2, 34].

    Работа последних лет по поиску безопасных и эффективных красителей привела к тому, что сегодня в Европе и США разрешены к применению такие новые красители, как трипан голубой (торговое название Membrane blue) и BBG – бриллиантовый голубой (торговое название Brilliant peel) в шприцах в готовом для использования виде. Чтобы избежать необходимости замены жидкости на воздух для более эффективного окрашивания ILM и связанных с этим рисков, красители рекомендуется растворять в жидкостях с увеличенной плотностью, например, глюкозе или дейтерии (Gerding H. et al., 2011). Такие красители, растворенные в полиэтиленгликоле, уже есть на рынке под торговыми названиями Membrane Blue Dual и ILM-Blue [14].

    4. Нужна ли газовая тампонада полости стекловидного тела и на какой срок?

    Введение газов (С3F8 или CF6) на заключительном этапе операции является элементом стандартной ее версии. Оно преследует цель изолировать поверхность центральной сетчатки от жидкости с тем, чтобы она оставалась сухой. Пузырь газа осуществляет механическое давление на макулу и прижимает края разрыва к пигментному эпителию. Сила давления тем больше, чем больше пузырь газа (Tompson J.T. et al., 1996) [41].

    Однако Eckardt K. et al. (2008) подвергли сомнению целесообразность использования длительно не рассасывающихся газов, создающих на долгое время неестественную для внутренней поверхности глаза сухую среду. Они прооперировали 33 пациентов по стандартной методике с применением инструментов калибра 23G, но вместо газа вводили воздух, который, как известно, рассасывается достаточно быстро. В течение 3 дней во время нахождения пациента в положении лицом вниз с помощью специально приспособленной ОКТ через воздушный пузырь контролировалась степень закрытия разрыва. Оказалось, что у 30 пациентов в течение этого срока разрывы полностью закрывались [11].

    5. Сколько времени держать пациента лицом вниз после газовой тампонады?

    Стандартная техника закрытия макулярного разрыва предусматривает нахождение пациента в положении лицом вниз для эффективного давления на сетчатку в течение примерно одной недели. Однако единого мнения по этому вопросу нет. Например, Mekkur A. и Tuli R. (2007) прооперировали 72 пациента с макулярными разрывами, выполнив витрэктомию с широким, от аркад до аркад, пилингом ILM и тампонадой газом C3F8, но в положении лицом вниз пациентов держали только одни сутки. Несмотря на такой короткий срок, 92% разрывов закрылось с первой попытки. Авторы делают однозначный вывод о том, что держать пациента в мучительной для него позиции лицом вниз так долго нет необходимости. Из этой работы также ясно, что и в газовой тампонаде в таком случае нет нужды, хотя авторы и не озвучили это в своих выводах [27]. К аналогичному выводу пришли также Wu D. et al. (2011) [1, 47].

    Dhawahir-Scala F.E. et al. (2008) пришли к выводу, что при условии использования тампонады газом SF6 , пузырь которого заполняет не менее 2/3 полости глаза (уровень выше верхних аркад), вообще нет нужды в применении позиции вниз лицом [9]. Carvounis P.E. et al. (2008) у 44 пациентов применили 25G-витрэктомию, пилинг ILM диаметром примерно 7 мм и тампонаду 20% газом SF6, но вообще не заставляли пациентов сохранять позицию лицом вниз, не рекомендуя им только лежать вниз лицом, а сохранять «non-supine position». В итоге 90% разрывов закрылись [4].

    По мнению Gupta D. (2009), которое он высказал в обзоре по этой проблеме, нет никакой необходимости держать пациента в положении вниз лицом, если выполнен пилинг ILM, поскольку это устраняет тракционные силы, тем более что приведенные выше публикации это в общем-то доказывают. Он справедливо считает, что целесообразность длительного применения «face-down position» остается вопросом дискуссионным, поэтому для окончательного ответа на этот вопрос нужно серьезное рандомизированное исследование [16].

    6. От чего зависит функциональный результат операций на витреомакулярном интерфейсе?

    Результаты операций на витреомакулярном интерфейсе оцениваются в основном по степени восстановления главной его функции – остроты зрения. Понятно, что высокую остроту зрения можно получить только в том случае, если удается восстановить нормальную анатомическую структуру макулы. Оптическая когерентная томография является уникальным методом оценки анатомического состояния макулы. Как показали Inoue M. et al. (2011), остроту зрения после удаления эпиретинальных мембран можно прогнозировать на основании того, насколько на ОКТ-изображении макулярной зоны сохранена тонкая светлая полоска линии соединения наружных и внутренних частей фоторецепторов (Outer segment – Inner segment junction – OS/IS junction), которая проходит на изображении кнутри от слоя пигментного эпителия и отделена от него только серой полоской наружной части рецепторов. На основании опыта лечения 45 больных с применением 25G-витрэктомии, окраски ЭРМ 0,06% раствором ICG и пилинга мембраны диаметром в 2-3 диаметра диска зрительного нерва авторы выявили, что если до операции эта линия выявляется на ОКТ, то после операции всегда обеспечивается высокая острота зрения [19].

    В то же время Oster S.F. et al. (2010) показали на опыте удаления эпиретинальных мембран на 54 глазах, что острота зрения после операции напрямую зависит от степени сохранности этой линии. Чем более выражены разрывы линии, тем хуже острота зрения после операции [31].

    Если в случае хирургии эпимакулярных мембран острота зрения зависит от того, насколько сохранной была линия IS/OS junction или насколько удалось избежать ее повреждения в ходе удаления мембраны, то в случае вмешательств по поводу макулярных разрывов острота зрения зависит от того, насколько удается восстановить эту линию, поскольку при сквозных разрывах она всегда повреждена. Takayuki B. et al. (2013) показали, что даже при сквозных разрывах эта линия может восстанавливаться, и у таких пациентов острота зрения была всегда выше, чем у тех, у которых эту линию полностью восстановить не удалось [37]. В значительной мере вероятность восстановления соединения OS/IS зависит, разумеется, от диаметра разрыва и состояния его краев, поскольку было показано, что на некотором расстоянии от края разрыва линия OS/IS также может быть повреждена (Chang L.K. et al., 2008) [6].

    7. С какими осложнениями связана хирургия витреомакулярного интерфейса?

    Наиболее частым осложнением таких вмешательств является помутнение хрусталика в послеоперационном периоде, как после витрэктомии, так и по другим поводам. В сообщении Casparis H. и Borey E.H. (2011) указано, что катаракта развилась у 17 из 32 оперированных пациентов, которым была выполнена витрэктомия, пилинг ILM и газовая тампонада 20% SF6 [5]. По данным уже цитированных выше Yanuali A. et al. (2011), после витрэктомии и пилинга эпиретинальной мембраны по поводу ДМО в 100% случаев имело место прогрессирование факосклероза, а катаракту потребовалось удалить после витрэктомии у 87,5% пациентов [49]. Описан также один случай эндофтальмита на 38 операций по поводу ДМО (Figueroa A. et al., 2008) [13].

    

    Поступила 15.10.2014

    

    Сведения об авторах:

    Балашевич Леонид Иосифович, докт. мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, главный консультант;

    Байбородов Ярослав Владимирович, канд. мед. наук, врач-офтальмохирург;

    Жоголев Константин Сергеевич, врач-офтальмохирург

    Санкт-Петербургский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России


Страница источника: 80

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru