Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:616.13

Тактика ведения пациентов с ретинальной артериальной макроаневризмой


1Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ
3Иркутский государственный университет

     Истинная частота ретинальных артериальных макроаневризм неизвестна, так как очень часто они являются случайной находкой при диагностическом обследовании. Многочисленные клинические исследования показали, что ретинальные артериальные макроаневризмы чаще встречаются у пациентов в возрасте 60-80 лет [7]. Распределение больных по гендерному признаку мужчин и женщин составляет, по данным Кацнельсона Л.А., 1:5 с преобладанием женщин; по данным Moosavi R.A., Lavin M.J., около 70% выявленных макроаневризм приходится на женщин, и только около 30% заболевших составляют мужчины [1, 7, 15, 16]. Заболевание в 90% случаев носит односторонний характер, и лишь у 10% заболевших развивается двустороннее поражение [8]. Наиболее характерным является расположение макроаневризм по ходу височных сосудистых аркад: практически в равном соотношении по ходу верхне-височной и нижне-височной ветвей [7]. Как правило, ретинальные артериальные макроаневризмы располагаются в области артериовенозных перекрёстов и бифуркации сосудов [10].

    Несмотря на проводимые исследования, этиология и патогенез ретинальной артериальной макроаневризмы полностью не изучены. Согласно данным исследований Rabb M.F. (1988), Moosavi R.A. (2005), Lewis R.A. (1976), факторами риска развития ретинальной артериальной макроаневризмы у 75% пациентов являются артериальная гипертензия и атеросклероз. Также к факторам риска относятся полиартрит, саркоидоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит [5, 7, 8].

    Проведенные гистопатологические исследования ретинальной артериальной макроаневризмы показали сильное растяжение ретинальных артериол, на которых они расположены. Вокруг макроаневризм выявлены фиброглиальная пролиферация, расширенные капилляры, кровь, липидные экссудаты и отложение гемосидерина [11, 12]. Нередко ретинальные артериальные макроаневризмы сравнивают с аневризмами церебральных сосудов. Аневризмы церебральных сосудов также чаще встречаются у женщин в возрасте старше 50 лет с артериальной гипертензией. Хроническая гипертензия и замещение мышечного слоя сосудистой стенки коллагеном приводят к локальному выпячиванию в месте повреждения эндотелия сосудов головного мозга [9, 14].

    В настоящее время нет единой классификации ретинальных артериальных макроаневризм, которая учитывала бы все объективные признаки этого заболевания. Наиболее часто в клинической работе используют классификацию ретинальных артериальных макроаневризм по форме течения. Lavin M.J. (1987) предложил классифицировать макроаневризмы на бессимптомные, экссудативные и геморрагические. Бессимптомные макроаневризмы характеризуются отложением твердого экссудата площадью меньше одного диаметра ДЗН в пределах макулярной области, клинически протекают без снижения центрального зрения. Экссудативные макроаневризмы сопровождаются массивным отложением твердого экссудата в макулярной области площадью больше одного диаметра ДЗН, что обусловливает снижение остроты зрения. В некоторых случаях они сопровождаются геморрагиями. Геморрагические макроаневризмы протекают с массивными геморрагиями площадью больше одного диаметра ДЗН, всегда сопровождаются снижением зрения [16].

     Основным методом лечения ретинальной артериальной макроаневризмы в настоящее время является лазеркоагуляция, которая была впервые описана Hudomel J., Imre G. в 1973 г. [6]. Однако до сих пор не было проведено ни одного рандомизированного исследования по оценке эффективности лазерной коагуляции в лечении этой сосудистой патологии. Результаты проводимых исследований показали лишь то, что лазеркоагуляция способна вызвать обратное развитие макроаневризмы с резорбцией экссудата и геморрагий [10]. Механизм лазерного воздействия в лечении макроаневризмы также до конца не изучен. Предположительно прямое воздействие лазером приводит к формированию тромбоза макроаневризмы с последующим ее склерозированием [16]. При непрямом воздействии на макроаневризму лазеркоагуляция, скорее всего, оказывает опосредованный эффект. Возможно, повреждение пигментного эпителия сетчатки, вызванное лазеркоагуляцией, является пусковым моментом для усиления пролиферации эндотелиальных клеток сосудов. Все это способствует частичному восстановлению внутреннего гематоретинального барьера и разрешению макроаневризмы [16].

    До настоящего времени необходимость лечения ретинальной артериальной макроаневризмы является предметом споров офтальмологов. Не существует четких рекомендаций, когда и как лечить ретинальную артериальную макроаневризму, решение этого вопроса остается на усмотрение хирурга. Выбор метода лечения артериальных ретинальных макроаневризм (лазерное лечение, субретинальная хирургия) зависит от локализации макроаневризмы, ее осложнений и их длительности [4].

    Цель

    Представить клинические случаи ретинальных артериальных макроаневризм с определением особенностей клинического течения и тактики их ведения.

    Материал и методы

     Были проанализированы истории болезни пациентов, наблюдавшихся и прооперированных по поводу ретинальной артериальной макроаневризмы в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» в 2012-2013 гг. Под наблюдением находились 12 пациентов (12 глаз) с макроаневризмой в возрасте от 52 до 67 лет, 4 мужчин и 8 женщин. Срок наблюдения составил 9 мес. Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, включая оптическую когерентную томографию сетчатки (Optical coherence tomography – OCT, HDOCT Cirrus, «Carl Zeiss») и флуоресцентную ангиографию – ФАГ (Topcon TRC-50DX) [3].

    По клиническому течению пациенты были разделены на четыре группы. В 1 группу вошли 3 пациента с бессимптомной ретинальной артериальной макроаневризмой. У пациентов 2 группы (2 чел.) выявлена геморрагическая форма течения макроаневризмы. В 3 группу вошли 6 пациентов с экссудативной формой макроаневризмы. И в 4 группу – 1 пациент с разорвавшейся макроаневризмой, макулярным отёком. Пациенты 1 группы, находившиеся под динамическим наблюдением, обследовались через 3, 6, 9 мес. Пациенты 2-4 групп обследовались на следующие сутки, через 1, 3, 6 и 9 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    Бессимптомные макроаневризмы были диагностированы при офтальмоскопии глазного дна и флуоресцентной ангиографии, проведенной по поводу другого заболевания. Макроаневризмы имели вид маленькой «манжетки», с геморрагиями и отложением твердого экссудата площадью меньше одного диаметра ДЗН в пределах макулярной области, клинически протекали без снижения центрального зрения (рис. 1).

    Все пациенты c бессимптомной ретинальной артериальной макроаневризмой находились под динамическим наблюдением. За весь период наблюдения у 2-х пациентов отрицательной динамики отмечено не было. У 1 пациентки через 6 мес. динамического наблюдения появились жалобы на метаморфопсии. При офтальмоскопии глазного дна выявлено увеличение площади липидной экссудации в пределах макулярной области, что потребовало проведения комбинированной лазеркоагуляции (прямая и непрямая) (рис. 2а, б).

    Лазеркоагуляцию проводили под местной инстилляционной анестезией 0,4% раствором инокаина (0,5% раствор алкаина) в условиях медикаментозного мидриаза с использованием контактной линзы панфундус или трёхзеркальной линзы Гольдмана [2].

    Первым этапом проводилась лазеркоагуляция сетчатки вокруг макроаневризмы в 2-3 ряда (непрямая лазеркоагуляция). Параметры лазерного воздействия: мощность излучения – 100-150 мВт, экспозиция 0,1-0,15 с, размер пятна – 200-250 мкм (рис. 3).

    Вторым этапом проводилась прямая лазеркоагуляция макроаневризмы. Параметры лазерного воздействия: размер пятна должен перекрывать диаметр макроаневризмы и в среднем составлял 250-350 мкм, низкая мощность излучения – 100-150 мВт, длительная экспозиция – 0,2-0,3 с. (рис. 4).

    В течение всего периода наблюдения (9 мес. после операции) пациентка жалоб не предъявляла. При офтальмоскопии глазного дна отмечались склерозирование макроаневризмы и резорбция твердых экссудатов (рис. 2в).

     Во вторую группу вошли 2 пациента с геморрагической формой макроаневризмы. Геморрагическая форма течения макроаневризмы характеризовалась резким снижением зрения, наличием преретинального кровоизлияния в проекции макулярной области (рис. 5а). В этих случаях комбинированная лазеркоагуляция макроаневризмы по описанной выше методике дополнялась проведением гиалоидопунктуры (вскрытие передней стенки кровоизлияния) (рис. 5б) с целью эвакуации крови в нижние отделы стекловидного тела для предотвращения токсического воздействия крови на слой фоторецепторов сетчатки [16].

    В послеоперационном периоде осложнений выявлено не было, достигнуто повышение остроты зрения с 0,05 в дооперационном периоде до 0,65-0,9 после операции (р<0,05), несмотря на наличие во всех случаях частичного гемофтальма (рис. 5в). Важно также учитывать и тот факт, что при невозможности осмотра центральных отделов сетчатки дренирование крови проводится не только с лечебной, но и с диагностической целью.

    Наиболее часто встречающейся формой макроаневризмы является экссудативная, которая наблюдалась в нашем исследовании у 6 пациентов, т.е. в половине случаев. Данная форма макроаневризмы отличалась медленным, постепенным снижением остроты зрения, наличием метаморфопсий. При офтальмоскопии глазного дна выявлены массивное отложение твердого экссудата и отёк сетчатки в макулярной области (рис. 6а).

    Усиление отека и отложение твердого экссудата при макроаневризме является результатом повышенной проницаемости стенки самой макроаневризмы или окружающих ее сосудистых аномалий. Главным принципом лазерного лечения экссудативной формы макроаневризмы является создание лазериндуцированного тромбоза макроаневризмы с её последующим склерозированием. Локальный тромбоз и склерозирование макроаневризмы, как правило, заканчиваются восстановлением сосудистой стенки и сохранением перфузии [13]. Пациентам с экссудативной формой течения макроаневризмы была проведена комбинированная лазеркоагуляция (прямая и непрямая), которая в 5 случаях сочеталась с барражем макулы, показанием к которому являлся отёк макулярной области (рис. 6б, в). В 5 случаях из 6 наблюдалась положительная динамика. В послеоперационном периоде отмечались снижение толщины сетчатки по данным ОСТ, частичная или полная резорбция твёрдых экссудатов и, как следствие, повышение остроты зрения с 0,1 до операции до 0,7 в послеоперационном периоде (р<0,01) (рис. 7а, б).

    В отдельную группу нами был выделен пациент, у которого по данным ФАГ наблюдался разрыв внутренней стенки макроаневризмы с развитием преретинального кровоизлияния с сохраняющейся при этом транссудацией в слои сетчатки (рис. 8).

    В данном случае зрение было снижено за счёт хронического макулярного отёка (рис. 9а, в).

    С учётом своеобразной клинической картины, в которой макулярный отёк являлся основной причиной снижения зрительных функций, первым этапом было проведено интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, результатом которого было незначительное снижение толщины сетчатки в центре. Недостаточный клинический эффект потребовал проведения лазеркоагуляции – барража макулы. Через 3 мес. после лазеркоагуляции отмечались полная резорбция твёрдых экссудатов, восстановление макулярного интерфейса с повышением остроты зрения с 0,05 до 0,15 (р<0,05) (рис. 9б, г). Низкая острота зрения объяснялась выраженными дегенеративными изменениями пигментного эпителия в результате длительно протекающего макулярного отёка.

     В целом анализ клинических результатов лечения ретинальной артериальной макроаневризмы позволил нам разработать алгоритм ведения пациентов с данной патологией (рис. 10).

    Выводы

    Выбор метода лечения ретинальных артериальных макроаневризм зависит от формы течения, локализации макроаневризм, осложнений и их длительности.

    Пациенты с бессимптомной макроаневризмой требуют динамического наблюдения. Показанием для лазеркоагуляции макроаневризмы является усиление отёка и экссудации с вовлечением макулярной области.

    При геморрагической форме макроаневризмы (преретинальное кровоизлияние в проекции макулярной области со снижением зрения) показана её комбинированная лазеркоагуляция в сочетании с лазерной гиалоидопунктурой.

    При экссудативной форме с захватом макулы показано проведение лазеркоагуляции макроаневризмы (прямое и непрямое воздействие), а также барраж макулы при наличии макулярного отёка.

    Наличие макулярного отёка при разрыве стенки аневризмы является показанием к интравитреальному введению кортикостероидов, ингибиторов ангиогенеза с последующей лазеркоагуляцией сетчатки. Длительность заболевания определяет функциональный прогноз.

    

    Поступила 20.02.2015

    

    Сведения об авторах:

    Щуко Андрей Геннадьевич, докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач России, директор Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России; зав. кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»;

    Акуленко Михаил Владимирович, канд. мед. наук, врач-офтальмолог 3-го хирургического отделения Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Юрьева Татьяна Николаевна, докт. мед. наук, зам. директора по научной работе Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России; профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России;

    Букина Вера Васильевна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, зав. 3-м хирургическим отделением Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Злобина Анна Николаевна, врач-офтальмолог 3-го хирургического отделения Иркутского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; аспирант кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»


Страница источника: 62

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru